Ateroskleróza - léčba

Léčba aterosklerózy zahrnuje aktivní eliminaci rizikových faktorů, aby se zabránilo tvorbě nových plaků a snížila se hladina stávajících plaků. Nedávné studie naznačují, že hladiny LDL cholesterolu by měly být u pacientů s existujícím onemocněním nebo vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Strava

Doporučuje se výrazné snížení příjmu nasycených tuků a jednoduchých sacharidů a zároveň zvýšení podílu ovoce, zeleniny a rostlinné vlákniny. Takové změny ve stravování pomáhají normalizovat hladinu lipidů a jsou nezbytné pro všechny pacienty. Příjem kalorií by měl být omezen, aby se udržela normální tělesná hmotnost.

Malé snížení příjmu tuku ve stravě pravděpodobně nezpomalí ani nestabilizuje progresi aterosklerózy. Účinné změny zahrnují omezení příjmu tuků na 20 g/den, včetně 6–10 g polynenasycených tuků obsahujících ≥6 (kyselina linolová) a ≥3 (kyselina eikosapentaenová, kyselina dokosahexaenová) mastných kyselin ve stejném poměru,

Zvýšení příjmu sacharidů za účelem kompenzace snížení nasycených tuků ve stravě zvyšuje hladinu triglyceridů a snižuje HDL v plazmě. Proto by měl být jakýkoli kalorický deficit doplněn bílkovinami a nenasycenými tuky, nikoli sacharidy. Je třeba se vyvarovat nadměrného příjmu cukru, i když nemá přímou souvislost s kardiovaskulárním rizikem. Místo cukru se doporučují komplexní sacharidy (např. zelenina, celozrnné výrobky).

Ovoce a zelenina pravděpodobně snižují riziko koronární aterosklerózy, ale není jasné, zda je tento účinek způsoben příjmem flavonoidů, nebo snížením nasycených tuků a zvýšením příjmu vlákniny a vitamínů. Flavonoidy (nacházející se v červených a fialových hroznech, červeném víně, černém čaji a tmavém pivu) mají ochranný účinek; vysoké hladiny v červeném víně mohou vysvětlovat relativně nízký výskyt koronární aterosklerózy u Francouzů, kteří více kouří a konzumují více tuku než Američané. Žádné klinické studie však nenaznačují, že konzumace potravin bohatých na flavonoidy nebo užívání doplňků stravy místo potravin zabraňuje ateroskleróze.

Zvýšení podílu rostlinné vlákniny snižuje celkový cholesterol a může mít příznivý vliv na hladinu inzulínu a glukózy. Doporučuje se denní příjem alespoň 5-10 g stravitelné vlákniny (např. ovesné otruby, fazole, sójové výrobky); toto množství snižuje LDL asi o 5 %. Nestravitelná vláknina (např. celulóza, lignin) pravděpodobně neovlivňuje hladinu cholesterolu, ale může mít další zdravotní přínosy (např. snižuje riziko rakoviny střev, pravděpodobně stimulací střevní motility nebo zkrácením doby kontaktu s karcinogeny v potravě). Nadměrný příjem vlákniny však vede ke zhoršenému vstřebávání některých minerálů a vitamínů. Obecně platí, že potraviny bohaté na flavonoidy a vitamíny jsou také bohaté na vlákninu.

Alkohol zvyšuje HDL cholesterol a má slabé antitrombotické, antioxidační a protizánětlivé vlastnosti. Tyto účinky se zdají být podobné u vína, piva a tvrdého alkoholu a vyskytují se při mírné konzumaci: 30 ml 5–6krát týdně má ochranný účinek proti koronární ateroskleróze. Ve vyšších dávkách však může alkohol způsobit významné zdravotní problémy. Vztah mezi konzumací alkoholu a úmrtností ze všech příčin má tvar písmene J, přičemž úmrtnost je nejnižší u mužů, kteří pijí

Existuje jen málo důkazů o tom, že přítomnost vitamínů, flavonoidů a stopových prvků v potravinách snižuje riziko aterosklerózy. Jedinou výjimkou jsou doplňky stravy s rybím olejem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fyzická aktivita

Pravidelná fyzická aktivita (např. 30–45 minut chůze, běhu, plavání nebo jízdy na kole 3–5krát týdně) je spojena s nižší mírou rizikových faktorů (hypertenze, dyslipidémie, diabetes mellitus), nižší mírou ischemické choroby srdeční (včetně infarktu myokardu) a nižší mírou úmrtí v důsledku aterosklerotického onemocnění (s předchozí ischemií nebo bez ní). Není jasné, zda existuje jasná kauzální souvislost mezi fyzickou aktivitou a aterosklerózou, nebo zda se zdravější jedinci s větší pravděpodobností věnují pravidelnému cvičení. Optimální intenzita, trvání, frekvence a typ cvičení nebyly stanoveny, ale většina studií ukazuje inverzní lineární vztah mezi venkovní fyzickou aktivitou a rizikem. Pravidelná chůze prodlužuje vzdálenost, kterou pacienti s onemocněním periferních tepen ujdou bez bolesti.

Cvičební program zahrnující cvičení venku se ukázal jako prospěšný v prevenci aterosklerózy a snižování tělesné hmotnosti. Před zahájením nového cvičebního programu by starší dospělí a pacienti s rizikovými faktory nebo nedávnou anamnézou ischemie měli podstoupit lékařské vyšetření (anamnéza, fyzikální vyšetření a posouzení kontroly rizikových faktorů).

Protidestičkové léky

Perorální užívání antiagregačních léků je důležité, protože většina komplikací vzniká v důsledku narušení integrity plaku nebo jeho ruptury s aktivací krevních destiček a trombózou.

Aspirin je nejrozšířenějším lékem. Předepisuje se k sekundární prevenci a doporučuje se k primární prevenci koronární aterosklerózy u pacientů s vysokým rizikem (např. pacienti s diabetes mellitus s aterosklerózou nebo bez ní, pacienti s 10letým rizikem srdečního onemocnění vyšším než 20 %). Optimální dávka a délka užívání nejsou známy, ale obvykle se k primární prevenci předepisuje 70–160 mg jednou denně, protože tato dávka je účinná a riziko krvácení je minimální. Pro sekundární prevenci a u pacientů se špatně kontrolovanými rizikovými faktory je účinná dávka 325 mg. Přibližně 10–20 % pacientů užívajících aspirin k sekundární prevenci má opakované ischemické ataky. To může být způsobeno rezistencí na aspirin; Účinnost suprese tromboxanu (stanovená močovým 11-dihydrotromboxanem B2) je studována z hlediska možnosti širokého praktického použití. Některé studie naznačují, že ibuprofen může působit proti antitrombotickým účinkům kyseliny acetylsalicylové, proto se pacientům užívajícím kyselinu acetylsalicylovou profylakticky doporučují jiné NSAID.

Klopidogrel (obvykle 75 mg/den) nahrazuje aspirin, pokud se u pacientů, kteří jej užívají, znovu objeví ischemické příhody. Klopidogrel se používá s aspirinem k léčbě akutního NSTEMI; tato kombinace se také podává 9–12 měsíců po perkutánní perkutánní intervenci (PCI) ke snížení rizika ischemie.

Tiklopidin se již široce nepoužívá, protože u 1 % pacientů užívajících lék způsobuje těžkou neutropenii a má nežádoucí gastrointestinální účinky.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Jiné léky

Inhibitory ACE, blokátory receptorů pro angiotenzin II, statiny a thiazolidindiony (např. rosiglitazon, pioglitazon) mají protizánětlivé vlastnosti, které snižují riziko aterosklerózy nezávisle na jejich vlivu na krevní tlak, lipidy a glukózu. Inhibitory ACE zabraňují účinkům angiotenzinu na endoteliální dysfunkci a zánět. Statiny zvyšují uvolňování oxidu dusnatého endoteliálním tělem, stabilizují aterosklerotické plaky, snižují akumulaci lipidů v arteriální stěně a indukují zmenšování plaků. Thiazolidindiony mohou kontrolovat expresi prozánětlivých genů. Rutinní užívání statinů k primární prevenci ischemie je kontroverzní. Několik kontrolovaných studií však podporuje jejich použití u vysoce rizikových pacientů (např. normotenzních diabetiků a pacientů s více rizikovými faktory, včetně hyperlipidemie a/nebo hypertenze). Statiny se někdy doporučují pacientům s normálním LDL a vysokým CRP; existuje jen málo výzkumů, které by tuto praxi podporovaly, a studie stále probíhají.

Kyselina listová v dávce 0,8 mg dvakrát denně se používá k léčbě a prevenci hyperhomocysteinémie, ale nebylo stanoveno, zda to snižuje riziko koronární aterosklerózy. Pyridoxin a kyanokobalamin také snižují hladiny homocysteinu, ale existuje jen málo důkazů, které by podporovaly jejich použití; výzkum stále probíhá. Doplňky vápníku v dávce 500 mg dvakrát denně mohou u některých jedinců pomoci normalizovat krevní tlak. Makrolidy a další antibiotika jsou také studovány, aby se zjistilo, zda léčba chronického nosičství C. pneumoniae může pomoci potlačit zánět a zpomalit rozvoj a projevy aterosklerózy.