Aneurysma břišní aorty: příčiny, příznaky, diagnostika, stentování

Mezi závažnými patologií, které za určitých podmínek mohou vést k úmrtí, je na jednom z prvních míst aneurysma břišní aorty. Termín „aneurysma“ znamená patologické rozšíření úseku cévy: cévní stěna se natahuje a oslabuje, což může vést k stratifikaci a prasknutí cévy. Kromě toho zůstává vysoké riziko vzniku trombu v postižené největší tepně.

Vzhledem k tomu, že aorta je jednou z hlavních životně důležitých cév, mohou takové změny v ní stát pacienta nejen zdraví, ale i život.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Aneuryzma aorty je jednou z nejnebezpečnějších patologií. V důsledku prasknutí aneuryzmatu zemřeli takoví slavní lidé jako Albert Einstein, Charles de Gaulle, herec Andrej Mironov a zpěvák Jevgenij Bělousov. Navíc nikdo z těchto lidí netušil, že má tak vážné onemocnění.

Při pohledu na statistiky vidíme, že aneuryzma břišní aorty je u mužské populace po 60. roce věku diagnostikováno ve 3–5 % případů. V dětství je toto onemocnění velmi vzácné a je spojeno s genetikou.

Obecně je toto onemocnění považováno za poměrně běžné. Například při pitvě je aneurysma zjištěno u 7 % lidí. Ne všechny případy však byly způsobeny touto příčinou. Přesto je aneurysma břišní aorty na desátém místě v seznamu nejčastějších příčin úmrtí.

Ze všech lokalizací aneuryzmat je nejčastější dilatace břišní aorty – u 37 % pacientů. Aneuryzma vzestupné aorty je diagnostikováno u 23 % pacientů, aneuryzma aortálního oblouku – u 19 % pacientů a aneuryzma sestupné hrudní aorty – u 19,5 % pacientů.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Příčiny aneuryzma břišní aorty

Ve velké většině situací je rozvoj aneuryzmatu břišní aorty spojen s aterosklerotickými změnami v cévách. Mechanismus je jednoduchý: proces tvorby aterosklerotického plátu vede k poškození vnitřní cévní vrstvy, což vede ke ztenčení stěny a vzniku vyboulení.

Existuje však řada dalších možných příčin onemocnění:

• zánětlivé reakce v aortě, například u pacientů s tuberkulózou, syfilisem, revmatismem, mikrobiální endokarditidou, mykoplazmózou, aortoarteritidou nespecifické etiologie;
• vrozené anomálie ve vývoji cév, mezi které patří Marfanova choroba a dysplazie pojivové tkáně;
• poškození břišní aorty v důsledku traumatu břišní dutiny, hrudníku nebo páteře;
• pooperační komplikace po intervencích na tepnách;
• sepse a plísňové infekce postihující aortu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory jsou všechny faktory, které predisponují k rozvoji onemocnění. Lze je rozdělit na ty, které lze eliminovat, a ty, které eliminovat nelze.

• Neodstranitelné faktory:

1. stáří;
2. mužské pohlaví (aneuryzma se vyvíjí častěji u mužů);
3. nepříznivá dědičnost (pokud se u příbuzných již vyskytly případy aneuryzmatu břišní aorty).

• Faktory, které lze eliminovat:

1. špatné návyky (zejména kouření);
2. vysoký krevní tlak;
3. vysoká hladina cholesterolu v krvi;
4. vysoká hladina cukru v krvi;
5. významné nutriční chyby;
6. významná nadváha;
7. hypodynamie.

Abyste řádně zabránili vzniku aneuryzmatu břišní aorty, je nutné zcela eliminovat nebo minimalizovat vliv odstranitelných rizikových faktorů. K tomu je třeba v první řadě upravit svůj životní styl a stravu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Patogeneze

Kromě vady ve vývoji aortální stěny se na vzniku aneurysmatu podílejí i další fyzikální a fyziologické faktory. K rozšíření cévy dochází nejčastěji v oblastech nadměrného funkčního stresu, v zóně zvýšeného průtoku krve, nestandardní amplitudy pulzů atd. Neustálé poškození tepny na pozadí zvýšené enzymatické aktivity vede k destrukci elastické struktury a rozvoji nespecifických známek degenerace cévní stěny.

Již vytvořené aneuryzma postupně progreduje, protože napětí ve stěně se zvyšuje s diametrálním rozpínáním cévy. Uvnitř aneuryzma se krevní oběh zpomaluje a pozoruje se jakási turbulence. Do distální části se dostává méně než polovina objemu krve uvnitř aneuryzma. To se vysvětluje tím, že při vstupu do poškozené oblasti aorty se krev rozbíhá podél stěn, zatímco centrální tok je omezen turbulentním procesem a krevními sraženinami, které se nacházejí v dutině. Sraženiny uvnitř aneuryzma slouží jako faktor dalšího rozvoje tromboembolie distálních větví aorty.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Symptomy aneuryzma břišní aorty

Ve velké většině případů se aneuryzma břišní aorty neprojevuje žádnými příznaky. Pacient si na nic nestěžuje a lékař při běžném vyšetření nebude moci nic podezřívat. To je hlavní nebezpečí onemocnění.

Bohužel je prvním příznakem aneurysmatu jeho ruptura, která v téměř 90 % případů vede k úmrtí pacienta. Ruptura je doprovázena náhlou bledostí kůže a ztrátou vědomí. Pokud není proveden okamžitý chirurgický zákrok, pacient zemře.

Vzhledem k tomu, že většina pacientů nemá žádné příznaky, lze aneuryzma detekovat pouze během diagnostických vyšetření, jako je ultrazvuk, rentgen atd. Méně často jsou aneuryzmata zaznamenána během operace břicha.

Ve vzácných případech, kdy aneurysma dosáhne významné velikosti, mohou být pozorovány první příznaky:

1. bolest v horní části břišní stěny - intenzivní, paroxysmální, vyzařující do bederní nebo sakrální oblasti;
2. pocit pulzace v břiše - zejména při cvičení, se zvýšeným nitrobřišním tlakem.

Pokud je aneurysma velké, může být narušena funkce blízkých orgánů.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Formuláře

Existuje několik různých klasifikací této nemoci.

• Podle lokality:

1. infrarenální aneurysma, u kterého se dilatace nachází pod místem odbočení renálních tepen;
2. suprarenální aneurysma, u kterého se dilatace nachází nad místem rozchodu ledvinových tepen.

• Podle etiologie:

1. dědičné aneurysma;
2. získané aneurysma.

• Podle postavy:

1. pravé aneurysma s vrstvením expanze celé části tepny a tvorbou „vaku“;
2. falešné aneurysma, které je doprovázeno hromaděním krve mezi vrstvami.

• Podle formuláře:

1. fusiformní aneurysma s expanzí po celém obvodu;
2. sakulární aneurysma s lokálním výčnělkem nepřesahujícím ½ průměru cévy.

• Podle velikosti:

1. malé aneurysma – od tří do pěti centimetrů;
2. průměrné aneurysma – od pěti do sedmi centimetrů;
3. velké aneurysma – velikost přesahuje sedm centimetrů.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Komplikace a důsledky

Aneuryzma břišní aorty je velmi nebezpečné – a to především proto, že se dlouho neprojevuje žádnými příznaky. Na rozdíl od názoru mnohých však absence příznaků neznamená, že neexistuje žádné nebezpečí. Nejnebezpečnější komplikace – ruptura cévy, se může objevit i bez předběžných příznaků onemocnění.

Aneurysma může prasknout z následujících důvodů:

• při absenci adekvátní léčby (pokud lékař trvá na operaci, musí být provedena, jinak bude ohrožen život pacienta);
• během fyzické aktivity, která je přísně kontraindikována u všech pacientů s aneurysmatem;
• s vysokým krevním tlakem;
• při konzumaci potravin, které zvyšují tvorbu plynu ve střevech;
• v případě zhoršujících se aterosklerotických změn v cévách, v případě progresivní tuberkulózy nebo syfilisu.

Kromě ruptury se mohou vyskytnout i další komplikace, které jsou mnohem méně nebezpečné:

• časté dyspeptické poruchy;
• poruchy močení, bolest v oblasti projekce ledvin;
• poruchy smyslového vnímání, paréza;
• zvýšený stupeň tvorby trombů, ischemie.

Ruptura aneurysmatu břišní aorty

Aneurysma může být komplikováno rupturou, která je doprovázena silným krvácením, kolapsem a šokem a akutním srdečním selháním.

Poškozená cévní stěna – aneurysma – může prorazit do perikardiální nebo pleurální dutiny, do jícnové dutiny, do systému horní duté žíly, do břišní dutiny. Stav pacienta je ve všech případech ruptury extrémně kritický: může být kombinována se syndromem horní duté žíly, hemoperikardiem a hemotoraxem, srdeční tamponádou, ale i s jakýmkoli vnitřním krvácením.

Pokud se uvnitř aneuryzmatu nacházely tromby, jejich odloučení vede ke klinickému obrazu akutní cévní trombózy. Objevuje se cyanóza a bolest v prstech končetin, krvácení typu livedo a neschopnost chůze. Pokud trombus přechází do renálních tepen, dochází ke zvýšení krevního tlaku typu rinovaskulární a také k selhání ledvin.

Když krevní sraženina vstoupí do mozkových tepen, vyvine se akutní mrtvice.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Diagnostika aneuryzma břišní aorty

U mnoha pacientů je aneurysma břišní aorty diagnostikováno náhodně, například při ultrazvukovém vyšetření onemocnění trávicího systému nebo ledvin.

Pokud má pacient již nějaké specifické stížnosti, lékař po podezření na přítomnost aneuryzmatu doporučuje provedení další diagnostiky.

Nejprve lékař provede vyšetření, v horizontální poloze pacienta určí pulzaci v břišní stěně. Při poslechu břišní oblasti je v oblasti anomálie detekován systolický šelest. Při palpaci lze detekovat vyčnívající pulzující novotvar, připomínající nádor – jedná se o aneurysma.

Testy jsou zahrnuty v seznamu povinných studií a zahrnují:

• obecný krevní test;
• biochemie krve;
• stanovení hladiny cholesterolu v krvi;
• stanovení hladiny glukózy v krvi;
• revmatické testy.

Testy jsou považovány za pomocné typy diagnostiky: není možné diagnostikovat aneurysma pouze na základě výsledků testů.

Instrumentální diagnostika zahrnuje následující výzkumné metody:

• Ultrazvukové vyšetření v kombinaci s duplexním skenováním pomáhá vyšetřit cévní anomálii, objasnit její lokalizaci a velikost, určit rychlost a kvalitu krevního oběhu v postižené oblasti a odhalit známky aterosklerózy a trombózy.
• Pro jasnější a detailnější vizualizaci aneuryzmatu se používá počítačová tomografie a magnetická rezonance.
• Kontrastní angiografie se používá pouze k objasnění určitých nejasných bodů.
• Rentgenové záření se používá u aneurysmatu pouze tehdy, když jsou na stěnách postižené cévy usazeniny vápníku.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika aneurysmatu je často nutná, protože mnoho onemocnění se vyznačuje společným klinickým obrazem. Například pulzace může doprovázet nádorové procesy v žaludku a slinivce břišní a zvětšené lymfatické uzliny.

Nádor má hustou strukturu a nerovný povrch. Je obtížné se s ním pohybovat a není slyšet systolický šum (pouze když nádor stlačuje celiakii a horní mezenterickou tepnu). K objasnění diagnózy se používá fibrogastroskopie, laparoskopie, aortografie a ultrazvuk.

Za aneuryzma lze zaměnit i nádorový proces v ledvině nebo takovou anomálii, jako je podkovovitá ledvina. Často se s aneuryzmatem zaměňuje i pokleslá bludná ledvina blízko aorty. Taková ledvina se při palpaci snadno posune, nemá systolický šelest a použití izotopové scintigrafie umožňuje správnou diagnózu.

Aortografie pomáhá definitivně potvrdit aneuryzma: tato metoda nám umožňuje odlišit onemocnění od mezenterického lymfosarkomu, od zakřivení aorty na pozadí vysokého krevního tlaku.

Léčba aneuryzma břišní aorty

Aneuryzma lze léčit pouze chirurgicky, bez ohledu na jeho velikost a přítomnost či nepřítomnost symptomů. Léčbu léky lze předepsat pouze tehdy, pokud není možné provést plnohodnotný zákrok.

Žádný lék nedokáže snížit riziko prasklé cévy, natož eliminovat anomálii, jako je aneuryzma aorty. Chirurgický zákrok však problém eliminuje: chirurg odstraní oslabenou část cévy a obnoví její kontury a pevnost.

Léky na aneurysma se používají především k co největší prevenci komplikací. Lékař může předepsat následující léky:

• Kardiotropní látky:

1. Prestarium se užívá jednou denně ráno před snídaní. Dávkování určuje lékař. Lék může způsobovat časté bolesti hlavy a zhoršení zraku.
2. Verapamil se užívá v dávce 80-120 mg třikrát denně. Během užívání se mohou objevit dyspeptické příznaky, zvýšené močení a záchvaty anginy pectoris.
3. Recardium se předepisuje v dávce 12,5 mg denně po dobu dvou týdnů. Delší užívání může být doprovázeno suchem v ústech, ucpaným nosem a zvýšeným krvácením.
4. Noliprel se užívá ráno, jedna tableta denně. Léčba může být doprovázena výskytem parestézie, bolestí hlavy a poruch spánku.

• Antitrombotika:

1. Cardiomagnyl se užívá v dávce 75-150 mg denně. Lék může způsobit alergickou reakci, pálení žáhy a zhoršení zánětlivých procesů v trávicím traktu.
2. Thrombo ASS se užívá před jídlem, 50-100 mg jednou denně, za pravidelného sledování parametrů srážlivosti krve.
3. Klopidogrel se užívá v dávce 75 mg jednou denně. Délka léčby je nejméně jeden měsíc.

• Prostředky pro normalizaci hladiny cholesterolu v krvi:

1. Atorvastatin se předepisuje v dávce 10 mg denně s možnou další úpravou dávkování. Během léčby se občas vyskytují žloutenka, bolesti svalů a nespavost.
2. Rosuvastatin se předepisuje v dávce 5–10 mg denně, ale dávka se následně upravuje individuálně. Mezi nežádoucí účinky léku patří polyneuropatie, bolesti kloubů, žloutenka a průjem.

• Léky, které normalizují hladinu glukózy v krvi u pacientů s diabetem.

Vitamíny

Pro další posílení cévní stěny u aneuryzmatu aorty by měly být do léčebného režimu zahrnuty vitamínové přípravky. Které z nich jsou nejúčinnější a nejoblíbenější?

• Askorutin je kombinací rutinu a kyseliny askorbové. Léčivo snižuje křehkost cév, urychluje regeneraci tkání a normalizuje metabolismus sacharidů.
• Asparkam je přípravek draslíku a hořčíku. Asparkam zlepšuje srdeční činnost, normalizuje elektrolytovou rovnováhu a má antiarytmické vlastnosti.
• Vitrum Cardio je multivitaminový a minerální komplexní přípravek, který se doporučuje jako profylaktické činidlo k prevenci rozvoje ischemie myokardu, aterosklerózy a komplikací po mrtvici.
• Doppelherz Cardiovital je lék, jehož účinek je založen na kardiotonických a sedativních vlastnostech hlohu.

Existuje poměrně dost multivitaminů, které posilují cévy. Lékař vám však pomůže vybrat nejlepší lék s přihlédnutím ke všem indikacím a kontraindikacím pro užívání konkrétního léku.

Fyzioterapeutická léčba

Fyzioterapie je ve většině případů kontraindikována u aneuryzmatu břišní aorty, protože může vyvolat zvýšený krevní oběh v postižené oblasti tepny a zhoršit stav pacienta.

Lidové prostředky

Lidové recepty mohou být vynikajícím doplňkem tradiční terapie aneuryzmatu aorty. Použití takových receptů však neznamená, že se lze vyhnout operaci, protože je to jediný způsob, jak problém zcela odstranit.

• Pro zlepšení prognózy aneurysmatu užívejte lék na bázi sušeného bezu černého. Jedna polévková lžíce bezu černého se louhuje ve sklenici vroucí vody po dobu půl hodiny. Nálev se užívá 1 polévková lžíce třikrát denně.
• Zalijte 2–3 lžíce vlaštovičníku 200 ml vroucí vody. Užívejte 1 lžíci nálevu 4krát denně s medem.
• Nálev z kopru obecného dobře posiluje cévy. Pro přípravu léku se 1 polévková lžíce kopru zalije jedním litrem vroucí vody a pije se po celý den.
• Sušené plody hlohu rozemlejte v mlýnku na kávu. 2 lžíce prášku zalijte 0,5 l vroucí vody, nechte vychladnout a užívejte třikrát denně mezi jídly.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Bylinná léčba

Rostlina jmelí bílé snižuje krevní tlak, zlepšuje stav cév při ateroskleróze. Nálev z rostliny v množství 200 ml se pije po malých doušcích po celý den. Doba trvání takové léčby je jeden měsíc.

Nálev z květů hlohu se pije 100 ml ráno a večer. Tinkturu z hlohu lze užívat 30 kapek 3krát denně před jídlem.

Přípravky z mateří dřeně vykazují preventivní hypotenzní účinek při aneuryzmatu aorty. Nálev z mateří dřeně se doporučuje užívat jednu polévkovou lžíci až 4krát denně. Tinktura se užívá 40 kapek s vodou až 4krát denně.

Počáteční doba léčby těmito léky je jeden měsíc. Později, pokud je to nutné, můžete léky užívat 10 dní v každém měsíci.

Kromě toho se doporučuje pít čaje s přídavkem plodů arónie, bylin přesličky a řebříčku, podbělu a březových listů.

Homeopatie

Homeopatičtí lékaři nejčastěji doporučují léčbu aneuryzmat homeopatickým lékem, jako je Calcarea Fluorica v ředění 3, 6, 12. V závislosti na stávajících příznacích lze použít i jiné léky.

• Platina – ředění 3, 6, 12, 30;
• Aconite – ředění 3x, 3, 6, 12, 30;
• Bryonia - ředění 3x, 3, 6;
• Belladonna - ředění 3x, 3, 6;
• Gelsemium – ředění 3x, 3, 6;
• Drosera Rotundifolia – ředění 3x, 3, 6, 12.

Při výběru homeopatického léku se bere v úvahu konstituční typ pacienta. Lékař vybírá lék vhodný pouze pro tento konkrétní případ.

Tyto léky můžete užívat v kombinaci – pak bude účinek na aneurysma lepší a déletrvající.

Chirurgická léčba

Chirurgický zákrok lze provést jak plánovaný, tak urgentní. Přímou indikací k operaci je aneurysma bez komplikací, jehož velikost přesahuje 50 mm. Urgentní operace se provádí v případě disekce nebo ruptury cévy.

Chirurgická léčba aneuryzmatu se provádí v celkové anestezii s použitím infračerveného přístroje. Chirurg provede řez v přední břišní stěně, čímž uvolní přístup k břišní aortě. Lékař poté cévu sevře shora a zespodu, odřízne rozšířenou část a do neporušených částí cévy instaluje umělý implantát.

Implantát neboli protéza je trubicovitý prvek, který je tělem dobře přijímán a nevyžaduje výměnu po celou dobu používání. V některých případech se instaluje protéza s rozdvojením na koncové části. Zákrok u aneuryzmatu trvá 2 až 4 hodiny.

Po operaci je pacient umístěn na jednotku intenzivní péče, kde může zůstat až jeden týden. Po resuscitaci může být pacient umístěn na kardiologické, cévně-chirurgické nebo kardiochirurgické oddělení.

Při endovaskulární operaci se do poškozené oblasti cévy zavádí implantát Stent-Graft, s jehož pomocí se obnoví struktura a krevní oběh v tepně. Tato operace se provádí za použití epidurální anestezie. Lékař provede punkci v oblasti třísel, zavede jí speciální katétr a implantát s ním přivede k aneuryzmatu. Po instalaci a otevření zařízení se vytvoří kanálek, který zajišťuje normální průtok krve v cévě. Endovaskulární operaci pacienti lépe snášejí, ale její účinek může být krátkodobý - lékaři nezaručují, že nebude nutné operaci opakovat.

Dieta a výživa pro aneuryzma břišní aorty

Úprava výživy v případě aneuryzmatu aorty by měla být zaměřena na optimalizaci stravy. Je nutné snížit množství konzumovaných živočišných tuků, cholesterolu, rychle stravitelných sacharidů a také snížit denní příjem kalorií, což je zvláště důležité v případě nadváhy.

Abyste dosáhli svých cílů, musíte dodržovat tato pravidla:

1. Prakticky vyloučit konzumaci živočišných tuků v jakékoli formě: může to být sádlo, tučné maso, máslo, smetana.
2. Smažená jídla jsou také vyloučena.
3. Důrazně omezte příjem běžné soli na 5 g denně, a pokud máte vysoký krevní tlak, na 2–3 g denně.
4. Omezte konzumaci sladkostí.
5. Zvyšte podíl čerstvé zeleniny a ovoce ve svém denním menu.
6. Pokud je to možné, nahraďte maso mořskými rybami.

U aneuryzmatu aorty je velmi důležité sledovat svou hmotnost, protože nadváha také přispívá ke zvýšenému nitrobřišnímu tlaku. Doporučený index tělesné hmotnosti je od 18,5 do 24,9 kg na m² ^a obvod břicha je menší než 90 cm u žen a menší než 100 cm u mužů.

V případě těžké obezity byste se měli poradit se specializovanými odborníky, jako je nutriční terapeut a endokrinolog.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Prevence

Preventivní opatření spočívají v úpravě životního stylu.

• Úplné ukončení kouření, a to i pasivního vdechování cigaretového kouře.
• Systematická fyzická aktivita: půlhodina denní chůze, dechová cvičení, zahradničení, jízda na kole atd.

Pravidelně – alespoň dvakrát ročně – byste si měli kontrolovat krevní tlak, hladinu cholesterolu a glukózy v krvi.

Kromě toho je nutné provést změny v systému výživy, o kterém jsme již hovořili výše.

Pokud již existuje aneuryzma břišní aorty, přijímají se preventivní opatření k zabránění prasknutí cévy.

• Pacient se musí vyhýbat těžké fyzické námaze, protože nošení těžkých předmětů, skákání a intenzivní pohyby vedou ke zvýšení nitrobřišního tlaku, což zvyšuje riziko prasknutí.
• Pacient musí přísně dodržovat dietní zásady výživy a zcela odmítnout plynotvorné potraviny: pivo, limonádu, hrášek a fazole, bílé zelí atd. Je také nutné sledovat normální funkci střev.
• Pacient by si měl často kontrolovat krevní tlak, zejména pokud má sklony k hypertenzi. Vysoký krevní tlak zvyšuje riziko ruptury tepny.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Předpověď

Aneuryzma břišní aorty často nemá žádné zjevné klinické projevy. Proto se mnoho pacientů domnívá: pokud vás neobtěžuje, pak se nic neděje. To ale není pravda: aneuryzma je opravdu vážné onemocnění, které je často komplikováno rupturou tepny. A ruptura v 85–90 % případů vede k úmrtí pacienta.

Navíc je nemožné předem předpovědět, jak se bude aneuryzma břišní aorty chovat. Někdy se zdánlivě drobné poškození rychle zvětšuje a vede k prasknutí cévy. Byly také popsány případy, kdy lidé žili dlouhou dobu s velkými aneuryzmy, aniž by o jejich existenci tušili. Proto není možné poskytnout jednoznačnou prognózu onemocnění. Nejlepším řešením by bylo, pokud možno, chirurgické odstranění aneuryzmatu.

[ 63 ], [ 64 ]