Nádory z ostrůvkových buněk slinivky břišní

Nádory Langerhansových ostrůvků byly morfologům známy již na začátku 20. století.

Popis endokrinních syndromů se stal možným až s objevem hormonů slinivky břišní a gastrointestinálního traktu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Neexistují přesné údaje, které by umožnily posoudit prevalenci nádorů z ostrůvkových buněk. Patologové nacházejí jeden adenom na každých 1000–1500 pitev. V zařízeních všeobecného určení je poměr pacientů s funkčním nádorem Langerhansových ostrůvků k hospitalizovaným 1/50 tisíce. Asi 60 % všech endokrinních nádorů slinivky břišní produkuje inzulín.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneze

Nádory z ostrůvkových buněk jsou mnohem méně časté než jiné nádory slinivky břišní. Jsou klasifikovány na základě klinických projevů, které způsobují, a typu buněk a hormonů, které jsou v nich zjištěny, zejména imunohistochemicky. Významná část těchto nádorů produkuje více hormonů, které se nacházejí v různých nádorových buňkách, ale klinické příznaky jsou obvykle způsobeny jedním hormonem, který je biologicky aktivní a produkován v největším množství. Navíc metastázy v případě maligního nádoru mohou sestávat pouze z jednoho typu buněk, a to i v případě primárně polyklonálního nádoru. Kromě toho existují nádory jednoho typu buněk, které produkují různé peptidy. V některých případech je klinický a hormonální obraz způsoben více endokrinními nádory slinivky břišní a/nebo hyperplazií ostrůvkových buněk jednoho nebo různých typů.

Existují dva možné zdroje endokrinních nádorů: insulární, odkud pochází jejich název, insulom, a duktální, z multipotentních kmenových buněk v duktálním epitelu (nesidoblastů), které se mohou množit a diferencovat do buněk produkujících různé peptidy. Tyto nádory jsou často zdrojem ektopické produkce hormonů. Nejčastěji se vyskytují u dospělých v jakékoli části slinivky břišní a zřídka mají vlastní pouzdro (zejména malé). Nezapouzdřené nádory mají tzv. klikatý růstový vzor, podobný infiltrativním nádorům. Barvou a vzhledem se mohou podobat přídatné slezině díky neobvykle bohaté vaskularizaci; řezný povrch je homogenní, šedavě růžový nebo třešňově zbarvený a občas se objevují krvácení a cystické oblasti. Při těžké stromální fibróze s ukládáním vápenatých solí získávají insulomy chrupavčitou hustotu. Velikost autonomních nádorů se pohybuje od 700 mikronů do několika centimetrů v průměru. Nádory o průměru 2 cm jsou obvykle benigní a větší než 6 cm jsou maligní.

Solitární nebo i mnohočetné nádory jsou často doprovázeny rozvojem hyperplazie a/nebo hypertrofie ostrůvkového aparátu v okolní tkáni slinivky břišní, primárně v důsledku beta buněk (u inzulinomů).

Insulární nádory jsou primárně adenomy a méně často adenokarcinomy. Nádorové buňky mají podobnou velikost a tvar jako odpovídající buňky normálních ostrůvků: polygonální nebo prizmatické, vzácně vřetenovité. V některých buňkách je cytoplazma eozinofilní, v jiných bazofilní a v dalších světlá a její objem se pohybuje od skromného po hojný. Jaderný polymorfismus je poměrně častým jevem. U více než poloviny nádorů je stroma fibrotická, hyalinizovaná a v různé míře kalcifikovaná. Přibližně u 30 % je pozorována depozice amyloidu ve stromatu. V 15 % případů jsou detekována tělíska psamomů, jejichž počet se liší. Ve 2/3 celkového počtu nádorů se nacházejí duktální struktury a přechodné struktury z duktálního do nádorového. Ty tvoří anastomózní provazce, hnízda, rozety, alveoly, papilární struktury oddělené četnými tenkostěnnými cévami. V závislosti na převládající struktuře se rozlišují tři typy nádorů:

• I - pevné, nazývané také difúzní;
• II - medulární, často nazývaná trabekulární (tento typ struktury je častější u inzulinomů a glukagonomů);
• III - glandulární (alveolární nebo pseudoacinární). Tento typ je častější u gastrinomů a Wernerova syndromu. Všechny typy struktur se mohou vyskytovat v jednom nádoru v jeho různých oblastech.

Beta-buněčné nádory (insulinomy) jsou nejčastějšími nádory ostrůvků, z nichž 90 % je benigních. Asi 80 % z nich je solitárních. V 10 % případů je hypoglykémie způsobena mnohočetnými nádory, z nichž 5 % je maligních, a 5 % tvoří nesidioblastózy, které se vyznačují hyperplazií ostrůvků v důsledku jejich neoplazmatu z duktálních buněk, hypertrofií ostrůvků způsobenou hyperplazií a/nebo hypertrofií buněk, které je tvoří, zejména beta buněk. Termín nesidioblastóza zavedl G. F. Laidlaw v roce 1938. Je také charakterizována jevem acinus-insulární transformace. Existuje určitý vztah mezi klinickými projevy inzulinomů a jejich velikostí. Imunohistochemicky lze v inzulinomech detekovat A- a/nebo D-buňky, vzácně EC-buňky.

Jedním z významných úspěchů posledních dvou desetiletí v oblasti histochemie a endokrinologie je vývoj APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) - konceptu, který umožnil vysvětlit sekreci, zejména neoplazmaty ostrůvkových buněk slinivky břišní, mnoha hormonů, které nejsou charakteristické pro její fyziologickou funkci, takže není divu, že v posledních letech se objevují zprávy o schopnosti těchto nádorů vylučovat kromě již zmíněných hormonů také choriový gonadotropin, kalcitonin, různé prostaglandiny, růstový hormon, antidiuretický hormon, jejichž nezávislá role při vzniku jakýchkoli endokrinních syndromů nebyla definitivně prokázána, ale je možné, že další výzkum v tomto směru nám umožní stanovit kauzální vztah mezi některými i známými onemocněními gastrointestinálního traktu a nádory slinivky břišní.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Formuláře

V současné době se funkční nádory slinivky břišní dělí do dvou skupin: ortoendokrinní, vylučující hormony charakteristické pro fyziologickou funkci ostrůvků, a paraendokrinní, vylučující hormony pro ně charakteristické nejsou. První skupina zahrnuje novotvary alfa-, beta-, sigma- a F-buněk, které vylučují glukagon, inzulin, somatostatin a pankreatický peptid, což se odráží v jejich názvu: odtud glukagonom, inzulinom, somatostatinom a PPoma. Buněčný původ paraendokrinních nádorů nebyl dosud definitivně stanoven, je známo pouze to, že nepatří do typu P-buněk. Patří sem novotvary vylučující gastrin - gastrinom, vazoaktivní intestinální peptid - vipom, ACTH-podobnou aktivitu - kortikotropinom, a také nádory s klinickým obrazem karcinoidního syndromu. Mezi paraendokrinní nádory patří také některé vzácné nádory, které vylučují jiné peptidy a prostaglandiny.

Novotvary Langerhansových ostrůvků, zejména maligní, jsou zpravidla charakterizovány polyhormonální sekrecí; „čisté“ nádory jsou vzácné; převaha sekrece jednoho nebo druhého hormonu však vede k rozvoji určitého klinického endokrinního syndromu.

[ 17 ]