Kortikotropinom

Kortikotropinom – kortikotropní hormonálně aktivní (funkční) glandulární neoplazie – je benigní nádor, jehož podíl mezi všemi adenomy hypofýzy je přibližně 15 % (údaje Americké asociace pro mozkové nádory).

Stejně jako všechny adenomy lokalizované v hypofýze není klasifikován jako nádor mozku, ale jako endokrinní nádor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

Adenomy přední hypofýzy, mezi které patří kortikotropinom, tvoří 10 až 15 % všech intrakraniálních neoplazií. Adenomy této endokrinní žlázy jsou diagnostikovány poměrně často: podle evropských odborníků je jejich prevalence v celkové populaci asi 17 %. Tato patologie je častější u žen než u mužů.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny kortikotropinomy

Mechanismus vývoje kortikotropinomu hypofýzy spočívá v proliferaci adrenokortikotropního hormonu (ACTH) syntetizujícího kortikotropní buňky adenohypofýzy (přední hypofýzy).

ACTH je glukokortikoid, peptidový hormon z rodiny melanokortinů. Polypeptidovým základem jeho produkce je prohormon proopiomelanokortin. Syntézu ACTH reguluje uvolňující hormon kortikoliberin, produkovaný hypotalamem. A pokud je role hypotalamu v produkci adenohypofyzárních hormonů dnes relativně dobře prozkoumána, pak jsou příčiny kortikotropinomu hypofýzy, tj. hyperplazie kortikotropních buněk, které tento nádor tvoří, předmětem studia specialistů v mnoha oblastech medicíny.

Stále více studií podporuje předpoklad, že patogeneze kortikotropinomu je spojena s genovými mutacemi, ačkoli ve většině případů chybí (nebo dosud nebyl identifikován) zjevný dědičný faktor.

Tento předpoklad je založen na skutečnosti, že u tzv. syndromu mnohočetné endokrinní adenomatózy typu 1 (geneticky podmíněné) byly objeveny bodové mutace v řadě genů zodpovědných za G-alfa proteiny a byly zaznamenány i změny v sekvenci alifatických aminokyselin (arginin, glycin atd.) a nukleotidů.

A mezi faktory, které podle lékařů přispívají k rozvoji kortikotropinomu, jsou zaznamenány infekční a traumatické účinky na kraniocerebrální struktury, a to i během období nitroděložního vývoje. Zároveň je prevence této patologie nemožná.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomy kortikotropinomy

Ektopická sekrece aktivity podobné ACTH je známá u mnoha orgánů a tkání, včetně slinivky břišní. Klinicky se komplex symptomů projevuje glukokortikoidním hyperkorticismem. Je třeba zdůraznit, že ektopický Cushingův syndrom má řadu rysů, z nichž hlavní jsou hyperpigmentace, hypokalemie s edémem a alkalóza.

Fungování kortikotropinomu hypofýzy způsobuje nadprodukci kortikotropinu (adrenokortikotropního hormonu), což následně vede k hypersekreci hormonu kortizolu kůrou nadledvin, protože ACTH hypofýzy má stimulační účinek na kůru nadledvin. V důsledku toho se rozvíjí neuroendokrinní patologie známá jako Itsenko-Cushingova choroba.

První příznaky patologie - v důsledku nadbytku kortizolu v těle - se projevují akumulací tukové tkáně na charakteristických místech: v horní části těla, na zadní straně krku, v oblasti břicha a na obličeji. Zároveň se tuk neukládá na končetinách. Častá je také nevolnost a bolest v čelní části hlavy.

Mezi příznaky kortikotropinomu patří také:

• zvýšený krevní tlak (v důsledku zadržování sodíku v těle);
• poruchy srdečního rytmu;
• vysoká hladina cukru v krvi;
• zvýšená tvorba moči (polyurie);
• snížená pevnost kostí (osteoporóza);
• atrofie svalových vláken a svalová slabost;
• ztenčení a hyperpigmentace kůže;
• epiteliální krvácení (ekchymóza);
• nadměrný růst ochlupení (u žen mužský typ ochlupení – hirsutismus);
• akné;
• specifická pruhová atrofodermie (strie na kůži mají charakteristickou intenzivní růžovou barvu);
• duševní poruchy (deprese, úzkost, apatie, emoční nestabilita, podrážděnost).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikace a důsledky

Důsledky kortikotropinomu ovlivňují především stav a funkci kůry nadledvin (až do její hyperplazie).

Časté komplikace této patologie: arteriální hypertenze, srdeční selhání, cukrovka, obezita, menstruační nepravidelnosti u žen. V přítomnosti kortikotropinomu u dětí se jejich růst a vývoj zpomalují.

Kromě toho, jak kortikotropní adenom roste, může pronikat do sousedních struktur lebky. Zejména komprese zrakového nervu nádorem, procházejícím v oblasti sfénoidní kosti, může vést ke ztrátě periferního vidění (bitemporální hemianopsie). A když kortikotropinom roste do stran, často dochází ke kompresi abducens s laterální (boční) paralýzou. Při větších velikostech (nad 1 cm v průměru) může novotvar způsobit přetrvávající zvýšení intrakraniálního tlaku.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika kortikotropinomy

Diagnóza kortikotropinomu je založena na komplexním vyšetření pacientů, které zahrnuje:

• krevní testy na hladinu ACTH, kortizolu, glukózy, sodíku a draslíku;
• denní analýza moči na množství vyloučeného kortizolu a jeho derivátů (17-hydroxykortikosteroidy).

K určení diagnózy pomáhají stimulační farmakologické testy prováděné endokrinology k posouzení produkce ACTH a fungování celého systému hypotalamus-hypofýza-nadledviny.

Instrumentální diagnostika pomocí CT (počítačové tomografie) a MRI (magnetické rezonance) lebky v oblasti turecké sella (prohlubeň ve sfénoidní kosti) umožňuje vizualizaci nejmenších kortikotropinomů hypofýzy.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika je navržena tak, aby vyloučila přítomnost obezity, diabetu, hypertenze atd. u pacienta, které nejsou spojeny s kortikotropinomem hypofýzy.

Je také nutné odlišit kortikotropinom od Addisonovy choroby, syndromu ektopického adrenokortikotropního hormonu, virilismického (adrenogenitálního) syndromu u žen a kraniofaryngeomu.

Léčba kortikotropinomy

Kortikotropinom je detekován již ve stádiu metastáz, proto chirurgická léčba onemocnění spočívá v paliativním opatření - bilaterální adrenalektomii, která eliminuje projevy hyperkorticismu. Je také možné medikamentózně ovlivnit funkci kůry nadledvin pomocí chloditanu a elyptenu.

Obecně se uznává, že léčba kortikotropinomu léky je neúčinná a specifické léky na tuto patologii dosud neexistují.

V lékové terapii Cushingovy choroby se však používají léky patřící do skupiny inhibitorů biosyntézy hormonů kůry nadledvin - Chloditan (Lysodren, Mitotan) nebo Aminoglutethimid (Orimeten, Elipten).

Léčivý přípravek Chloditan (v tabletách po 500 mg) inhibuje produkci kortizolu. Doporučuje se užívat ho v denní dávce 100 mg na kilogram tělesné hmotnosti (dávka se rozdělí do tří dávek během dne, po jídle). Při předepisování tohoto léku lékař sleduje hladiny hormonů (testy moči nebo krve se odebírají jednou za dva týdny) a určuje délku jeho užívání. Současně se předepisují i vitamíny A, B1, C a PP.

Chloditanem se mohou vyskytnout nežádoucí účinky, jako je nevolnost, ztráta chuti k jídlu, závratě, zvýšená ospalost a třes. Lék je kontraindikován u infekčních onemocnění a v těhotenství.

Aminoglutethimid (tablety 250 mg) se předepisuje jedna tableta 2-3krát denně (s možným zvýšením dávkování, jehož vhodnost určuje endokrinolog sledující obsah kortizonu v krvi). Nežádoucí účinky léku se projevují ve formě pohybových poruch, snížené reakce, kožních alergií, nevolnosti, průjmu a ucpaných žlučovodů.

Je třeba mít na paměti, že kortikotropinom lze vyléčit pouze chirurgickou léčbou, tj. odstraněním nádoru buď disekcí tkáně v nosní dutině (transfenoidálně), nebo endoskopickou metodou (rovněž přes nosní dutinu). Kortikotropinom lze odstranit i pomocí stereotaktické radioterapie (radiochirurgie).

Předpověď

Prognóza této patologie je přímo závislá na velikosti nádoru a rychlosti jeho růstu. V každém případě odstranění malého nádoru (o velikosti 0,5-1 cm) vede k vyléčení téměř v devadesáti případech ze sta. Existuje však možnost, že kortikotropinom degeneruje z benigní na maligní neoplazii.

[ 27 ], [ 28 ]