Osteogenní sarkom

Osteogenní sarkom je maligní kostní nádor, který se vyvíjí v důsledku maligní transformace rychle proliferujících osteoblastů a skládá se z vřetenovitých buněk, které tvoří maligní osteoid.

Kód MKN-10

• C40. Zhoubný novotvar kostí a kloubních chrupavek končetin.
• C41. Zhoubný novotvar kosti a kloubní chrupavky jiných a blíže neurčených lokalizací.

Epidemiologie

Výskyt osteogenního sarkomu je 1,6–2,8 případů na 1 milion dětí ročně. Až 60 % všech případů onemocnění se vyskytuje ve 2. dekádě života.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje osteosarkom?

Většina případů onemocnění je spontánní, ale byl prokázán význam radiační expozice a předchozí chemoterapie v následném rozvoji osgeogenního sarkomu, stejně jako souvislost s přítomností genu retikoblastomu RB-1. Zvýšený výskyt je zaznamenán u osob s Pagetovou chorobou (deformující osteosa) a Ollierovou chorobou (dyschondroplasia).

Typickým zdrojem růstu nádoru je metadiafyzární růstová zóna. Poškození metadiafyzéry je typičtější pro osteogenní sarkom než pro Ewingův sarkom, ale nemůže sloužit jako jeho patognomický příznak. V 70 % případů je postižena zóna sousedící s kolenním kloubem - distální metadiafyzéza stehenní kosti a proximální metadiafyzéza holenní kosti. Ve 20 % případů je postižena proximální metadiafyzéza humeru. Poškození kostí páteře, lebky a pánve se vyskytuje extrémně vzácně a je obvykle spojeno s fatální prognózou kvůli nemožnosti radikální operace.

Jak se osteosarkom projevuje?

Osteogenní kostní sarkom, který se obvykle vyskytuje v centrálních částech, ničí během růstu kortex a do nádoru postihuje měkké tkáně končetiny. Z tohoto důvodu v době diagnózy obvykle získává dvousložkovou strukturu, tj. skládá se z kostní a extraoseální (měkkotkáňové) složky. Podélný řez kostí resekovanou spolu s nádorem odhaluje rozsáhlou invazi do dřeňového kanálu.

Podle morfologie růstu nádoru se rozlišují následující typy osteogenního sarkomu: osteoplastický (32 %), osteolytický (22 %) a smíšený (46 %). Tyto morfologické typy odpovídají variantám radiografického obrazu nádoru. Přežití pacientů nezávisí na radiomorfologické variantě. Samostatně se rozlišuje onemocnění s chrupavčitou (chondrocnemius) složkou. Jeho frekvence je 10-20 %. Prognóza této varianty nádoru je horší než u osteogenního sarkomu s absencí chrupavčité složky.

Na základě umístění vzhledem k kanálu kostní dřeně se radiologicky nádor dělí na klasickou, periostální a parostální formu.

• Osteogenní sarkom klasické formy tvoří drtivou většinu případů tohoto onemocnění. Je charakterizován typickými klinickými a radiologickými známkami poškození celého průřezu kosti s procesem zasahujícím do periostu a dále do okolních tkání s tvorbou měkkotkáňové složky a vyplněním dřeňového kanálu nádorovými masami.
• Osteogenní sarkom periostální formy je charakterizován poškozením kortikální vrstvy bez šíření nádoru do dřeňového kanálu. Možná by tato forma měla být považována za variantu nebo stádium vývoje klasického nádoru před jeho šířením do dřeňového kanálu.
• Parostální osteogenní sarkom vzniká z kortexu a šíří se po obvodu kosti, aniž by pronikal hluboko do kortexu nebo do dřeňového kanálu. Prognóza této formy, která představuje 4 % všech případů a vyskytuje se převážně ve vyšším věku, je lepší než u klasické formy.

Jak se léčí osteosarkom?

Léčebná strategie od doby popisu tohoto nádoru Ewingem v roce 1920 až do 70. let 20. století se omezovala na operace odstraňování orgánů - amputace a exartikulace. Podle literatury pětiletá míra přežití s touto taktikou nepřesáhla 20 % a frekvence lokálních relapsů dosáhla 60 %. K úmrtí pacientů zpravidla docházelo do 2 let v důsledku metastatického poškození plic. Z moderního hlediska, s ohledem na schopnost osteosarkomu k časné hematogenní metastáze, je možnost příznivého výsledku bez použití chemoterapie nepravděpodobná.

Na začátku 70. let 20. století byly hlášeny první případy účinné chemoterapeutické léčby tohoto nádoru. Od té doby se pevně prokázalo, že stejně jako u jiných maligních nádorů u dětí může být u osteosarkomu úspěšná pouze léčba zahrnující polychemoterapii. V současné době je v léčbě prokázána účinnost antracyklických antibiotik (doxorubicin), alkylačních látek (cyklofosfamid, ifosfamid), derivátů platiny (cisplatina, karboplatina), inhibitorů topoizomerázy (etoposid) a vysokých dávek methotrexátu. Chemoterapie se podává neadjuvantně (před operací) a adjuvantně (po operaci). Regionální (intraarteriální) chemoterapie není účinnější než systémová (intravenózní). S ohledem na to by měla být upřednostňována intravenózní infuze cytostatik. Osteogenní sarkom je radiorezistentní nádor a radioterapie se u něj nepoužívá.

Otázka pořadí chirurgických a chemoterapeutických fází léčby plicních metastáz osteosarkomu se rozhoduje v závislosti na závažnosti a dynamice metastatického procesu. V případech, kdy jsou v jedné plíci zjištěny až čtyři metastázy, je vhodné zahájit léčbu odstraněním metastáz s následnou chemoterapií. Pokud je v plicích zjištěno více než čtyři metastázy nebo bilaterální metastatické léze, provádí se nejprve chemoterapie s následnou případnou radikální operací. V případě zpočátku neresekabilní povahy metastatických plicních lézí, přítomnosti nádorové pleuritidy a přetrvávání neresekabilních metastáz po chemoterapeutické léčbě je pokus o chirurgickou léčbu metastáz nevhodný.

Jaká je prognóza osteosarkomu?

Prognóza je lepší ve věkové skupině od 15 do 21 let ve srovnání s mladšími pacienty, ve všech věkových skupinách je prognóza lepší u žen. Osteogenní sarkom má tím horší prognózu, čím větší je kost, ve které vznikl, což je spojeno s možným delším latentním průběhem nádorového procesu a dosažením větší masy nádorových buněk před stadiem diagnózy a zahájením speciální léčby.

V současné době bylo dosaženo 70% celkové 5leté míry přežití u osteogenního sarkomu, za předpokladu, že je prováděna programová léčba. Míra přežití se neliší v závislosti na operaci s odstraněním nebo zachováním orgánů. V případě metastatických plicních lézí je celková 5letá míra přežití 30–35 %. Časný výskyt metastáz v plicích (do 1 roku od ukončení léčby) významně snižuje pravděpodobnost uzdravení ve srovnání s diagnózou metastáz v pozdější době. Prognóza je fatální v případě neresekovatelných plicních metastáz, metastatických lézí kostí a lymfatických uzlin a neresekability primárního nádoru. Prognóza je horší, čím je pacient mladší. Dívky se uzdravují častěji než chlapci.