Odchlípení sítnice (detachment)

Odchlípení sítnice je oddělení tyčinkové a čípkové vrstvy (neuroepitelu) od pigmentového epitelu sítnice, které je způsobeno hromaděním subretinální tekutiny mezi nimi. Odchlípení sítnice je doprovázeno narušením výživy vnějších vrstev sítnice, což vede k rychlé ztrátě zraku.

Odchlípení sítnice je způsobeno strukturálními rysy této struktury. Důležitou roli v odchlípení sítnice hrají dystrofické procesy v sítnici a trakční působení sklivce.

Mezi příznaky odchlípení sítnice patří ztráta periferního a centrálního vidění, často popisovaná jako „slepota v očích“. Mezi související příznaky patří bezbolestné zrakové poruchy včetně fotopsií a mnohočetných mušek. Diagnóza se stanoví nepřímou oftalmoskopií; ultrasonografie může určit rozsah odchlípení sítnice. Okamžitá léčba je indikována, pokud je ohroženo centrální vidění, aby se obnovila integrita vrstev sítnice. Léčba odchlípení sítnice zahrnuje systémové glukokortikoidy, laserovou fotokoagulaci kolem sítnicových zlomů, diatermii nebo kryoterapii sítnicových zlomů; sklerální buckling, transkonjunktivální kryopexii; fotokoagulaci, pneumatickou retinopexi; intravitreální chirurgii a enukleaci, v závislosti na příčině a umístění léze. Ztráta zraku je v raných stádiích onemocnění reverzibilní; léčba je méně úspěšná při odchlípení makuly a zhoršeném vidění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje odchlípení sítnice?

Rozlišují se následující typy odchlípení sítnice: dystrofické, traumatické a sekundární odchlípení sítnice.

Dystrofické odchlípení sítnice, nazývané také primární, idiopatické, rhegmatogenní (z řeckého rhegma - prasknutí, zlomení), vzniká v důsledku ruptury sítnice, v důsledku které pod ni proniká subretinální tekutina ze sklivce. K rhegmatogennímu odchlípení sítnice dochází sekundárně v reakci na hluboký defekt v senzorické sítnici, který zvyšuje přístup subretinální tekutiny ze zkapalněného sklivce do subreginálního prostoru.

Traumatické odchlípení sítnice se vyvíjí v důsledku přímého traumatu oční bulvy - kontuze nebo penetrujícího poranění.

Sekundární odchlípení sítnice je důsledkem různých očních onemocnění: neoplazmat cévnatky a sítnice, uveitidy a retinitidy, cysticerkózy, cévních lézí, krvácení, diabetické a renální retinopatie, trombózy centrální retinální žíly a jejích větví, retinopatie nedonošenců a srpkovité anémie, von Hippel-Lindauovy angiomatózy, Coatsovy retinitidy atd.

Nerhegmatogenní odchlípení sítnice (odchlípení bez přerušení) může být způsobeno vitreoretinální trakcí (jako u proliferativní retinopatie diabetes mellitus nebo srpkovité anémie) nebo transsudací tekutiny do subretinálního prostoru (např. těžká uveitida, zejména u Vogt-Koyanagi-Haradova syndromu nebo u primárních či metastatických nádorů cévnatky).

Nerhegmatogenní odchlípení sítnice může být:

• trakce, kdy se senzorická sítnice odtrhne od pigmentového epitelu v důsledku napětí vitreoretinálních membrán; zdroj subretinální tekutiny není znám. Mezi hlavní příčiny patří proliferativní diabetická retinopatie, retinopatie nedonošenců, srpkovitá anémie, penetrující trauma zadního segmentu;
• exsudativní (serózní, sekundární), při kterém subretinální tekutina z choriokapilár zvyšuje přístup do subretinálního prostoru přes poškozený pigmentový epitel. Mezi hlavní příčiny patří chorioideální nádory, exofytický retinoblastom, Haradova choroba, zadní skleritida, subretinální neovaskularizace a těžká arteriální hypertenze.

Hlavním patogenetickým faktorem při rozvoji dystrofického a traumatického odchlípení sítnice je ruptura sítnice.

Příčiny zlomenin sítnice nebyly zcela objasněny. Dystrofické změny sítnice a cévnatky, trakční účinky sklivce a oslabení spojení mezi vrstvou fotoreceptorů sítnice a pigmentovým epitelem však nepochybně hrají roli v patogenezi zlomenin a odchlípení sítnice.

Mezi periferními vitreochorioretinálními dystrofiemi lze podmíněně identifikovat nejčastější formy.

Podle lokalizace je nutné rozlišovat mezi ekvatoriální, paraorální (na dentátové linii) a smíšenou formou periferních vitreochorioretinálních dystrofií, které jsou v běžné populaci detekovány u 4–12 % očí. Mřížková dystrofie je považována za nejnebezpečnější z hlediska výskytu trhlin a odchlípení sítnice.

Mřížková dystrofie sítnice se obvykle nachází ekvatoriálně nebo před rovníkem oční bulvy. Jejím charakteristickým rysem je síť propletených bílých linií (obliterovaných sítnicových cév), mezi nimiž jsou detekovány oblasti ztenčení, trhlin sítnice a vitreoretinálních srůstů. S postupem mřížkové dystrofie se mohou po celé délce postižené oblasti tvořit nejen perforované, ale i chlopňové a velké atypické zlomy („obří“ zlomy). Oblíbenou lokalizací je horní zevní kvadrant očního pozadí, ale vyskytují se i kruhové varianty mřížkové dystrofie.

Regmatogenní odchlípení sítnice označuje přítomnost trhliny v sítnici. Nejčastěji se vyskytuje u myopie, po operaci katarakty nebo po traumatu oka.

Příznaky odchlípení sítnice

Odchlípení sítnice je bezbolestné. Mezi časné příznaky odchlípení sítnice mohou patřit tmavé nebo nepravidelné mušky ve sklivci, fotopsie a rozmazané vidění. S postupujícím odchlípením si pacient všimne „závoje“ neboli „opony“ před zrakem. Pokud je postižena makula, centrální vidění je výrazně sníženo.

Diagnóza odchlípení sítnice

Přímá oftalmoskopie může prokázat nepravidelný povrch sítnice a elevaci podobnou puchýřkům s tmavými sítnicovými cévami. Odchlípení sítnice je naznačeno příznaky a oftalmoskopickými nálezy. Nepřímá oftalmoskopie se sklerální indentací se používá k detekci periferních trhlin a odchlípení.

Pokud krvácení do sklivce z praskliny sítnice brání vizualizaci sítnice, je třeba mít podezření na odchlípení sítnice a provést skenovací ultrasonografii.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léčba odchlípení sítnice

V případě trhlin v sítnici se může odchlípení sítnice bez léčby rozšířit a postihnout celou sítnici. Každý pacient s podezřením na odchlípení sítnice nebo s jeho potvrzením by měl být neprodleně vyšetřen oftalmologem.

Rhegmatogenní odchlípení sítnice se léčí laserem, kryokoagulací nebo diatermokoagulací trhliny. Může být provedeno odštěpení skléry, během kterého je tekutina odváděna ze subretinálního prostoru. Přední trhliny sítnice bez odchlípení lze ucpat transkonjunktivální kryopexí; zadní trhliny fotokoagulací. Více než 90 % rhegmatogenních odchlípení lze léčit chirurgicky s dosažením jejich adheze. Pokud se trhliny vyskytují v horních 2/3 oka, lze jednoduché odchlípení léčit pneumatickou retinopexií (ambulantní zákrok).

Nerhegmatogenní odchlípení sítnice v důsledku vitreoretinální trakce lze léčit vitrektomií; transudativní odchlípení u uveitidy může reagovat na systémové glukokortikoidy. Primární nádory cévnatky (maligní melanomy) mohou vyžadovat enukleaci, i když se někdy používá radioterapie a lokální resekce; hemangiomy cévnatky mohou reagovat na lokální fotokoagulaci. Metastatické nádory cévnatky, nejčastěji z prsu, plic nebo gastrointestinálního traktu, mohou na radioterapii dobře reagovat.