Mikroskopická polyangiitida

Mikroskopická polyangiitida je nekrotizující vaskulitida s minimálními nebo žádnými imunitními depozity, postihující malé cévy (arterioly, kapiláry, venuly), méně často tepny středního kalibru, přičemž v klinickém obraze převládá nekrotizující glomerulonefritida a plicní kapilaritida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

V současné době je mikroskopická polyangiitida registrována téměř 10krát častěji než nodulární polyarteritida. Výskyt mikroskopické polyangiitidy je 0,36 na 100 000 obyvatel. Mikroskopická polyangiitida se nejčastěji rozvíjí ve věku 50–60 let, s téměř stejnou frekvencí u mužů i žen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny mikroskopická polyangiitida

Onemocnění mikroskopická polyangiitida bylo popsáno J. Davsonem a kol. v roce 1948 jako samostatná varianta nodulární polyarteritidy, u které je arteriální hypertenze vzácná, ale vyskytuje se fokální nekrotizující glomerulonefritida, která naznačuje poškození malých cév. Forma poškození ledvin (segmentální nekrotizující pauciimunitní glomerulonefritida), kombinující mikroskopickou polyangiitidu, Wegenerovu granulomatózu a rychle progredující glomerulonefritidu bez extrarenálních známek vaskulitidy, potvrzuje oprávněnost izolace mikroskopické polyangiitidy jako samostatné nozologické formy, odlišné od nodulární polyarteritidy. Detekce ANCA v krvi pacientů s mikroskopickou polyangiitidou umožnila zařadit tuto formu systémové vaskulitidy do skupiny vaskulitid asociovaných s ANCA a glomerulonefritidu u této formy vaskulitidy do nízkoimunitní rychle progresivní glomerulonefritidy asociované s přítomností ANCA (typ III bez R. Glassock, 1997).

Základní koncepty role ANCA v patogenezi systémové vaskulitidy byly nastíněny v popisu Wegenerovy granulomatózy. Na rozdíl od ní je pANCA proti myeloperoxidáze detekována v krvi většiny pacientů s mikroskopickou polyangiitidou.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneze

Charakteristickým rysem mikroskopické polyangiitidy je segmentální nekrotizující vaskulitida malých cév bez známek granulomatózního zánětu. Kromě vaskulitidy mikrocirkulačního řečiště se může vyvinout nekrotizující arteritida, histologicky podobná nodulární polyarteritidě. Nejčastěji jsou postiženy malé cévy ledvin, plic a kůže.

• V kůži je charakteristický rozvoj dermální leukocytoklastické venulitidy.
• V plicích se rozvíjí nekrotizující alveolitida se septálními kapilárami a masivní neutrofilní infiltrací. V případě úmrtí pacienta na plicní krvácení se při pitvě zjistí plicní hemosideróza.
• Ledviny vykazují morfologický obraz fokálně segmentální nekrotizující glomerulonefritidy s půlměsíci, identický s glomerulonefritidou u Wegenerovy granulomatózy. Na rozdíl od ní není poškození ledvin u mikroskopické polyangiitidy charakterizováno intersticiálními granulomy a nekrotizující vaskulitidou eferentního chámovodu a peritubulárních kapilár.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy mikroskopická polyangiitida

Příznaky mikroskopické polyangiitidy začínají horečkou, migrující artralgií a myalgií, hemoragickou purpurou a úbytkem hmotnosti. Asi třetina pacientů trpí na začátku onemocnění ulcerózní nekrotickou rýmou. Na rozdíl od Wegenerovy granulomatózy jsou změny v horních cestách dýchacích reverzibilní, nejsou doprovázeny destrukcí tkání, a proto nevedou k deformaci nosu.

Biopsie nosní sliznice neodhalí granulomy, ale pouze nespecifický zánět. Projevy poškození vnitřních orgánů u mikroskopické polyangiitidy a Wegenerovy granulomatózy jsou podobné.

Prognóza je určena poškozením plic a ledvin.

• Plíce jsou do patologického procesu postiženy u 50 % pacientů. Klinicky se projevuje hemoptýza, dušnost, kašel a bolest na hrudi. Nejnebezpečnějším příznakem je plicní krvácení, které se stává hlavní příčinou úmrtí pacientů s mikroskopickou polyangiitidou v akutním období. Rentgenové snímky odhalují masivní infiltráty v obou plicích, známky hemoragické alveolitidy.
• Poškození ledvin se vyskytuje u 90–100 % pacientů s mikroskopickou polyangiitidou. Ve většině případů se projevuje příznaky rychle progredující glomerulonefritidy se zvyšujícím se selháním ledvin, přetrvávající hematurií a středně těžkou proteinurií, která obvykle nedosahuje nefrotické úrovně. Arteriální hypertenze je středně těžká a na rozdíl od Wegenerovy granulomatózy se nevyvíjí často.

Asi 20 % pacientů, stejně jako u Wegenerovy granulomatózy, má v době diagnózy těžké selhání ledvin a vyžaduje hemodialýzu, kterou lze později u většiny z nich ukončit.

Spolu s ledvinami a plícemi je mikroskopickou polyangiitidou postižen i gastrointestinální trakt a periferní nervový systém. Povaha jejich poškození je stejná jako u Wegenerovy granulomatózy.

Diagnostika mikroskopická polyangiitida

U pacientů s mikroskopickou polyangiitidou je detekována zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), středně těžká hypochromní anémie, zvyšující se v případě plicního krvácení, neutrofilní leukocytóza a zvýšená koncentrace C-reaktivního proteinu.

Na rozdíl od polyarteritis nodosa markery HBV u většiny pacientů chybí. Téměř 80 % pacientů má v krvi ANCA, primárně myeloperoxidázu (p-ANCA), ale 30 % má c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferenciální diagnostika

Mikroskopická polyangiitida je diagnostikována na základě klinického obrazu, morfologických a laboratorních údajů. Téměř 20 % pacientů však nemá v krvi ANCA a biopsie ledvin není vždy možná. V těchto případech nám kombinace rychle progredující glomerulonefritidy s dalšími příznaky vaskulitidy malých cév umožňuje podezření na nekrotizující vaskulitidu.

Vzhledem k tomu, že léčba mikroskopické polyangiitidy a Wegenerovy granulomatózy je v přítomnosti těžké visceritidy, která určuje prognózu, stejná, není nutné mezi těmito formami systémové vaskulitidy jasně rozlišovat.

Diferenciální diagnostika mikroskopické polyangiitidy se provádí také s nodulární polyarteritidou. V tomto případě by se lékař měl řídit klinickými a laboratorními znaky obou onemocnění. Nodulární polyarteritida je charakterizována syndromem bolesti břicha a polyneuropatií, těžkou, někdy maligní, arteriální hypertenzí, která se u pacientů s mikroskopickou polyangiitidou téměř nikdy nevyskytuje, syndromem oskudného močení, aneurysmatem nebo stenózou cév během angiografie, častou HBV infekcí. U mikroskopické polyangiitidy je nejčastěji detekována kombinace hemoragické alveolitidy s rychle progredující glomerulonefritidou, v krevním séru je nejčastěji detekována ANCA.

U pacientů s mikroskopickou polyangiitidou vyžaduje renálně-plicní syndrom diferenciální diagnostiku s řadou onemocnění charakterizovaných podobnými klinickými příznaky.

Léčba mikroskopická polyangiitida

Léčba mikroskopické polyangiitidy jako jedné z forem vaskulitidy asociované s ANCA spočívá v kombinaci glukokortikoidů s cytostatiky. Principy a režimy imunosupresivní léčby jsou podobné těm, které se používají k léčbě Wegenerovy granulomatózy.

Při léčbě rychle progredující glomerulonefritidy s omezenou imunitou v kontextu mikroskopické polyangiitidy lze k navození remise použít kratší kúru cyklofosfamidu s následným přechodem na udržovací terapii azathioprinem, ačkoli v případě hemoragické alveolitidy v kombinaci s rychle progredující glomerulonefritidou se takový léčebný režim nepoužívá. Těžká plicní vaskulitida v kontextu mikroskopické polyangiitidy je indikací k opakovaným kúrám plazmaferézy a intravenózního imunoglobulinu. Další indikací pro podání imunoglobulinu je rezistence na aktivní imunosupresivní terapii, která se chápe jako absence účinku (pokračující progrese vaskulitidy) po 6 a více týdnech užívání glukokortikoidů a cytostatik.

Předpověď

Prognóza mikroskopické polyangiitidy, stejně jako Wegenerovy granulomatózy, je určena poškozením plic a ledvin. Hemoptýza je prognosticky nepříznivým faktorem z hlediska celkového přežití pacientů. Hladina kreatininu v krvi, přesahující 150 μmol/l před léčbou, je rizikovým faktorem chronického selhání ledvin. S ohledem na četnost masivních plicních krvácení, která jsou hlavní příčinou úmrtí pacientů s mikroskopickou polyangiitidou, a to i při kombinovaném užívání glukokortikoidů a cytostatik, je 5letá míra přežití 65 %. Spolu s plicním krvácením v akutním období dochází k úmrtí často na infekční komplikace.

[ 25 ], [ 26 ]