Laoská horečka

Laoská horečka je akutní zoonotické přirozené fokální virové onemocnění ze skupiny zvláště nebezpečných virových infekcí v Africe. Je charakterizována jevy univerzální kapilární toxikózy, poškozením jater, ledvin, centrálního nervového systému a vysokou úmrtností. Příznaky laoské horečky: horečka, hemoragický syndrom, rozvoj selhání ledvin.

Prvních pět případů onemocnění bylo registrováno a popsáno ve městě Lassa (Nigérie) v roce 1969 zdravotními sestrami a výzkumníky (tři případy byly fatální). Patogen byl izolován v roce 1970. V současné době je horečka Lassa rozšířená v zemích západní a střední Afriky (Sierra Leone, Nigérie, Libérie, Guinea, Senegal, Mali, Středoafrická republika, Burkina Faso). Importované případy infekce byly registrovány v USA, Evropě, Izraeli a Japonsku.

[ 1 ]

Epidemiologie laoské horečky

Rezervoárem a zdrojem infekce jsou africké krysy rodu Mastomys (M. natalensis, M. huberti, M. erythroleucus), jejichž míra infekce v epidemických ohništích může dosáhnout 15-17 %. Infekce u hlodavců může probíhat celoživotně ve formě chronické asymptomatické perzistence viru, vylučovaného slinami, stolicí a močí. Zdrojem infekce jsou také nemocní lidé, jejichž nakažlivost přetrvává po celou dobu onemocnění; v tomto případě mohou být infekční veškeré lidské exkrementy.

Mechanismus přenosu laoské horečky je rozmanitý. U hlodavců se virus přenáší pitím a konzumací potravin kontaminovaných močí krys přenášejících virus, a také vertikálně. Infekce lidí v přírodních ohniskách a doma je možná pitím vody a potravin kontaminovaných močí krys, kontaktně-domácí cestou prostřednictvím předmětů domácnosti, svlékáním kůže z usmrcených zvířat. Schopnost viru pronikat do lidského těla dýchacími cestami, poškozenou kůží, sliznicemi a gastrointestinálním traktem způsobuje přenos infekce různými způsoby - vzdušnou, alimentární, kontaktní, sexuální, vertikální.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Přirozená náchylnost lidí

Horečka Lassa je onemocnění se střední mírou nakažlivosti, ale vysokou úmrtností (od 18 do 60 %). Ve většině endemických oblastí Afriky je registrována celoročně, s určitým nárůstem incidence v lednu až únoru (období migrace hlodavců do lidských obydlí). Imunita byla málo studována, ale specifické protilátky přetrvávají u uzdravených po dobu 5-7 let.

Hlavní epidemiologické rysy laoské horečky

Nejvyšší výskyt je pozorován u populace žijící v západní Africe. Onemocnění je endemické jak ve venkovských, tak i městských oblastech, což je vysvětleno vysokou hustotou populace hlodavců rodu Mastomys. Často jsou pozorovány sekundární případy onemocnění (infekce od jednoho pacienta), ale je možný i další řetězový přenos viru. Importované případy infekce byly registrovány v New Yorku, Hamburku, Japonsku a Velké Británii.

Zdravotničtí pracovníci představují zvláštní rizikovou skupinu. K infekci může dojít prostřednictvím různých biologických sekretů pacienta, lékařských nástrojů kontaminovaných krví a také vzduchem od pacientů, kteří při kašlání uvolňují velké množství viru. V Libérii, Nigérii a dalších zemích jsou známa ohniska horečky Lassa v nemocnicích.

Příčiny laoské horečky

Laoskou horečku způsobují arenaviry, které patří do čeledi RNA neobalených virů. Čeleď Arenaviridae dostala svůj název z řeckého slova arenosa – písčitý (kvůli přítomnosti ribozomů ve virionu, podobných zrnkům písku). Do čeledi patří virus lymfocytární choriomeningitidy a také viry Lassa, Junin, Machupo a Guanarito, které způsobují těžké hemoragické horečky.

Charakteristika hemoragických horeček z čeledi Arenaviridae

Název viru	Název onemocnění	Šíření	Přírodní nádrž
Lassa	Lassaova horečka	Západní Afrika (zejména Sierra Leone, Guinea, Nigérie)	Druh Mastomys huberti, Mastomys erythroleucus - Mastomys natalensis
Junín	Argentinský GL	Argentina	Calomys Musculinis
Machupo	Bolivijský GL	Bolívie	Calomys callosus
Guanarito	Venezuelský GL	Venezuela	Zygodontomys brevicauda
Sabia	Brazilský GL	Brazílie	Neznámý

[ 5 ]

Struktura a reprodukce

Virion má kulovitý nebo oválný tvar a průměr asi 120 nm. Je obklopen membránou s kyjovitými glykoproteinovými hroty GP1 a GP2. Pod membránou se nachází 12–15 buněčných ribozomů, podobných zrnkům písku. Kapsida má spirálovitý tvar. Genom je reprezentován dvěma segmenty (L, S) jednovláknové mínus RNA; kóduje 5 proteinů, zejména L-, Z-, N-, G-proteiny. Virion obsahuje transkriptázu (L-protein, RNA polymerázu). Reprodukce probíhá v cytoplazmě; po sestavení a začlenění ribozomům podobných částic do virionu pučí přes plazmatickou membránu buňky.

Odpor

Arenaviry jsou citlivé na působení detergentů, UV a gama záření a zahřívání a jsou necitlivé na zmrazení a lyofilizaci.

Pěstování

Arenaviry se kultivují v kuřecích embryích, hlodavcích a v buněčných kulturách, jako jsou buněčné kultury ledvin opic zelených.

V posledních letech bylo v Africe, Jižní a Severní Americe identifikováno několik dalších virů patřících do této čeledi (Mopeia, Mobala, Ippy, Amapari, Flexal, Cupixni, Tamiami, Bear Canyon), ale jejich role v lidské patologii dosud nebyla objasněna. Podle odborníků je nový virus z této čeledi objeven každé tři roky.

Lidé mají vysokou přirozenou náchylnost k arenavirům a imunita je silná a dlouhodobá.

[ 6 ]

Patogeneze laoské horečky

Laoská horečka nebyla dostatečně prozkoumána. Jako modely pro studium mechanismů vývoje infekce se používají hlodavci a opice různých druhů.

Vstupními body pro virus jsou nejčastěji sliznice dýchacích cest a gastrointestinálního traktu. Během inkubační doby se patogen aktivně množí v regionálních lymfatických uzlinách, načež se rozvíjí přetrvávající a těžká virémie s diseminací viru v orgánech mononukleárně-fagocytárního systému. Byla stanovena důležitá patogenetická role MPS ve vývoji onemocnění. Po napadení monocytů virem dochází k významnému uvolňování cytokinů (TNF, IL-1.6 atd.); ty jsou spojeny s výskytem multiorgánové patologie, zhoršené vaskulární permeability (poškození endotelu), rozvojem DIC syndromu, infekčně-toxického šoku a kolapsu. Buňky životně důležitých orgánů infikovaných virem se stávají cílem cytotoxických T-lymfocytů. V důsledku tvorby imunitních komplexů a jejich fixace na bazálních membránách buněk se vyvíjejí těžké nekrotické procesy v játrech, slezině, ledvinách, nadledvinách a myokardu. Zánětlivé jevy jsou slabě vyjádřeny a změny v mozku nejsou detekovány.

Zpožděná povaha produkce protilátek neutralizujících virus a poruchy buněčné imunitní odpovědi v akutním horečnatém období onemocnění jsou pravděpodobně příčinou rozvoje závažného infekčního procesu s časným fatálním koncem. Při pitvě zemřelých pacientů je patrná významná krevní náplň ve slezině, játrech a červené kostní dřeni.

Příznaky laoské horečky

Inkubační doba laoské horečky je obvykle 7–12 dní, s možnými odchylkami od 3 do 16 dnů.

Většina případů horečky Lassa se vyskytuje v latentní nebo subklinické formě.

V středně závažných případech začíná laoská horečka často postupně nízkou horečkou, malátností, bolestí svalů, bolestí v krku při polykání a zánětem spojivek. Po několika dnech se objevují typické příznaky laoské horečky: tělesná teplota (se zimnicí) stoupá na 39–40 °C, bolesti hlavy, slabost se zvyšují, rozvíjí se apatie. 60–75 % pacientů zaznamenává výraznou bolest v retrosternální a bederní oblasti, v zádech, na hrudi a o něco méně často v břiše. Často se vyskytuje kašel, nevolnost a zvracení (v 50–60 % případů). Možný je průjem (někdy ve formě melény), dysurie a křeče. U některých pacientů se objevuje zhoršení zraku. Při vyšetření pacientů se upozorňuje na hyperémii kůže obličeje, krku a hrudníku, někdy na otok obličeje, projevy hemoragického syndromu různých lokalizací, exantém petechiální, makulopapulární nebo erytematózní povahy, periferní lymfadenopatii. Také se rozvíjí tonzilitida (v 60 % případů), méně často - ulcerózní faryngitida: na sliznici hltanu, měkkého patra, oblouků a mandlí se objevují bílé skvrny, které se později mění ve vředy se žlutým dnem a červeným okrajem, často lokalizované na obloucích. Srdeční ozvy jsou výrazně tlumené, je zaznamenána bradykardie a arteriální hypotenze. Akutní horečnaté období může trvat až 3 týdny, teplota lyticky klesá. Zotavení je velmi pomalé, možné jsou relapsy onemocnění.

Těžký průběh (35-50 % případů) je charakterizován příznaky poškození více orgánů - jater, plic (pneumonie), srdce (myokarditida) atd. Poškození CNS se může projevit rozvojem encefalopatie, encefalitidy, meningitidy (serózní). Onemocnění je obzvláště těžké u dětí mladších 2 let s častým rozvojem hemoragického syndromu, krvácení. Následující klinické příznaky jsou prognosticky nepříznivé: hypotenze (šok, kolaps), těžký hemoragický syndrom (krvácení), oligo- a anaurie, edém obličeje, rozvoj plicního edému, ascites, myokarditida, významné zvýšení ALT, vysoká hladina virémie stanovená PCR. Při nepříznivém průběhu onemocnění jsou fatální výsledky často pozorovány na začátku druhého týdne onemocnění.

Komplikace laoské horečky

Laoská horečka může být komplikována infekčně-toxickým šokem, pneumonií, myokarditidou, akutním selháním ledvin, deliriem. Ve 2. až 3. týdnu onemocnění je možná perikarditida, uveitida, orchitida a také komplikace spojené s poškozením hlavových nervů (nejčastěji 8. páru - hluchota). U těžkých forem onemocnění je úmrtnost 30-50 %. Úmrtnost hospitalizovaných pacientů se pohybuje od 15 do 25 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnóza laoské horečky

Diferenciální diagnostika laoské horečky je obtížná, zejména v rané fázi vývoje horečky Lassa. Při stanovení předběžné diagnózy se přikládá velký klinický význam kombinaci horečky, retrosternální bolesti, ulcerózní faryngitidy a proteinurie. Tato kombinace symptomů je pozorována u 70 % pacientů a umožňuje klinické podezření na onemocnění.

[ 10 ]

Laboratorní diagnostika laoské horečky

Charakteristické změny v hemogramu: leukopenie a později leukocytóza a prudké zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) (až na 40-80 mm za hodinu), snížení doby srážení krve, zvýšení protrombinového času. Charakteristické změny v moči - proteinurie, cylindrurie, zvýšení počtu leukocytů a erytrocytů.

Od prvních dnů onemocnění lze virus izolovat z faryngeálních výplachů, krve a moči. Jako metoda expresní diagnostiky se používá ELISA (detekce virového antigenu nebo stanovení protilátek IgM). Následně se k stanovení antivirových protilátek používají RNGA a RSK. Podle doporučení WHO se předběžná diagnóza horečky Lassa stanoví u febrilních pacientů v endemických oblastech za přítomnosti protilátek IgG v titrech 1:512 nebo vyšších a současné detekce IgM. Byla také vyvinuta diagnostická metoda PCR.

Léčba horečky v Laosu

Hospitalizace pacientů na specializovaných infekčních odděleních s přísnou izolací a klidem na lůžku je povinná. Patogenetická léčba laoské horečky je zaměřena na nápravu metabolických poruch (metabolické acidózy), obnovení objemu cirkulující krve a zastavení hemoragického syndromu. Předepisují se symptomatická léčiva; v případě vzniku komplikací lze použít antibiotika a glukokortikosteroidy. Účinnost rekonvalescentní plazmy je sporná: pozitivní účinek je pozorován pouze v některých případech při předepsání v prvním týdnu onemocnění a při pozdějším podání se stav pacienta může zhoršit. Použití ribavirinu v rané fázi (do 7. dne onemocnění) může snížit závažnost onemocnění a snížit úmrtnost na 5 %. Lék se podává perorálně v dávce 1000 mg/den po dobu 10 dnů nebo intravenózně. Při intravenózním podání je počáteční dávka 30 mg/kg tělesné hmotnosti, poté se ribavirin podává v dávce 15 mg/kg tělesné hmotnosti každých 6 hodin po dobu 4 dnů a v následujících 6 dnech v dávce 7,5 mg/kg tělesné hmotnosti každých 8 hodin. Vyvíjejí se etiotropní látky a vakcíny.

Jak se předchází laoské horečce?

Prevence laoské horečky se omezuje na zabránění vstupu krys, zdrojů infekce, do domů, ochranu potravin a předmětů v domácnosti před kontaminací exkrementy hlodavců nebo prachem. Zdravotnický personál by měl být proškolen v pravidlech práce s vysoce nakažlivými pacienty a v dodržování přísného protiepidemického režimu. Horečka lassa se předchází perorálním užíváním ribavirinu 500 mg každých 6 hodin po dobu 7 dnů. Specifická prevence nebyla vyvinuta.