Hepatitida E

Virová hepatitida E je akutní virové onemocnění s fekálně-orálním mechanismem přenosu patogenu, které se vyznačuje cyklickým průběhem a častým rozvojem akutní jaterní encefalopatie u těhotných žen.

Existence nejméně dvou virových hepatitid s fekálně-orálním mechanismem přenosu patogenu byla naznačena v 50. letech 20. století při analýze ohnisek virové hepatitidy spojené s infekcí přenášenou vodou. Po objevení viru hepatitidy A a možnosti ověření tohoto onemocnění se ukázalo, že během epidemických období se spolu s hepatitidou A vyskytují i další masová hepatitida s fekálně-orální cestou přenosu. To bylo potvrzeno v řadě studií provedených v Indii, Nepálu a zemích Střední Asie. Pozornost byla věnována skutečnosti, že hepatitida A postihuje hlavně děti, zejména předškolní děti, a výskyt dalších virových hepatitid s fekálně-orální cestou přenosu se vyskytoval zejména u dospělých a starších dětí. Experimentální studie na opicích umožnily stanovit nozologickou nezávislost nové virové hepatitidy. Významný přínos k objevu a studiu viru hepatitidy E měli ruští vědci pod vedením prof. M. S. Balayanu. Toto onemocnění se nazývá virová hepatitida „non-A, non-B“ s fekálně-orálním mechanismem infekce, podle doporučení WHO je klasifikováno jako hepatitida E.

Kód MKN-10

B17.2.

Epidemiologie hepatitidy E

Zdrojem infekce je nemocná osoba s typickou nebo atypickou (anicterickou, latentní) formou onemocnění. Chronické nosičství viru nebylo zaznamenáno. Virus je detekován v krvi pacienta 2 týdny po infekci a ve stolici - týden před nástupem onemocnění a během prvního týdne onemocnění. Virémie trvá přibližně 2 týdny. HEV je také izolován ze zvířat a ptáků, kteří mohou být rezervoáry HEV pro člověka. Existují důkazy o přenosu HEV při transfuzi krve od dárce s asymptomatickou formou onemocnění a virémií.

Hlavním mechanismem přenosu je fekálně-orální přenos; byly popsány i epidemie přenášené vodou spojené s pitím vody kontaminované výkaly. Je zaznamenána sezónnost, která se shoduje s obdobím zvýšeného výskytu hepatitidy A. V naší zemi připadá sezónnost virové hepatitidy E na podzimně-zimní období, v Nepálu - na monzunové deště.

Toto onemocnění postihuje převážně dospělé a většina nakažených jsou lidé ve věku 15 až 35 let. Během vypuknutí hepatitidy E ve Střední Asii bylo tedy 50,9 % pacientů ve věku 15 až 29 let a pouze 28,6 % tvořily děti. Nelze vyloučit, že nízký výskyt této hepatitidy v dětství je způsoben především subklinickou povahou onemocnění u dětí.

Hepatitida E se vyskytuje s vysokou frekvencí na pozadí vysoké úrovně imunity vůči viru hepatitidy A.

Hepatitida E je registrována především v regionech jihovýchodní Asie; Indie, Nepálu, Pákistánu a Střední Asie. Toto onemocnění se vyznačuje epidemickým charakterem se zapojením velkých skupin populace do epidemiologického procesu. Charakteristickým znakem této hepatitidy je častý výskyt těžkých a maligních forem u těhotných žen. V zemích SNS se virus této hepatitidy vyskytuje také v evropské části a Zakavkazsku, o čemž svědčí detekce specifických protilátek v γ-globulinech sériové výroby z těchto regionů. Zároveň protilátky proti viru hepatitidy E nejsou detekovány v γ-globulinech produkovaných na Sibiři a Dálném východě.

Infekce se vyznačuje sezónností: nárůst incidence je spojen se začátkem nebo koncem období dešťů v jihovýchodní Asii a ve středoasijských zemích vrchol incidence nastává na podzim. Periodické nárůsty incidence v endemických oblastech jsou zaznamenávány každých 7-8 let. Byly popsány opakované případy virové hepatitidy E, které mohou být způsobeny antigenní heterogenitou viru. HEV se může přenést na plod z matky ve třetím trimestru těhotenství. V Evropě a Severní Americe je výskyt virové hepatitidy E sporadický a je zaznamenán u jedinců vracejících se z endemických oblastí. Je třeba poznamenat, že pacienti s chronickou hepatitidou (virovou, autoimunitní), dárci, pacienti s hemofilií a jedinci, kteří podstoupili transplantaci ledvin, mají vysokou frekvenci detekce anti-HEV IgG, což potvrzuje hypotézu o riziku parenterálního přenosu viru od dárců.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje hepatitidu E?

Virus hepatitidy E (HEV) je kulovitý, má průměr asi 32 nm a svými vlastnostmi se podobá kalicivirům (čeleď Caliciviridae). Virový genom je tvořen jednovláknovou RNA. Virus je rychle ničen dezinfekčními prostředky obsahujícími chlór. V prostředí je méně stabilní než HAV.

Patogeneze hepatitidy E

Patogeneze hepatitidy E nebyla dostatečně prozkoumána. Předpokládá se, že HEV se do lidského těla dostává kontaminovanou vodou nebo potravinami. Ze střeva portální žílou se virus hepatitidy E dostává do jater a adsorbuje se na membránu hepatocelulárních buněk, proniká do cytoplazmy, kde se replikuje. HEV nemá cytopatogenní účinek. Mnozí se domnívají, že poškození jater u hepatitidy E je imunitně zprostředkované. Po opuštění infikovaných jaterních buněk se virus hepatitidy E dostává do krve a žluči, poté se ze střeva vylučuje stolicí. Při modelování hepatitidy E na zvířatech (opice, prasata) byly získány údaje naznačující, že se HEV může replikovat v lymfatických uzlinách střeva.

Virová hepatitida E se vyznačuje těžkým průběhem onemocnění ve třetím trimestru těhotenství, ale příčiny tohoto jevu nejsou známy. Základem těžkého průběhu onemocnění je masivní nekróza hepatocytů, rozvoj trombohemoragického syndromu v důsledku prudkého deficitu plazmatických hemostatických faktorů a také hemolýza, vedoucí k akutnímu selhání jater. V těchto případech může mozkový edém a DIC syndrom vést k úmrtí.

Patomorfologie

Patomorfologický obraz hepatitidy E se neliší od obrazu jiných virových hepatitid. Prokazuje se fokální nekróza s infiltrací Kupfferových buněk a leukocytů za soumraku, cytoplazmatická a lobulární cholestáza a u fulminantní formy konfluentní nekróza s úplným narušením struktury jaterní tkáně.

Příznaky hepatitidy E

Inkubační doba hepatitidy E je 15–40 dní, v průměru asi 1 měsíc.

Existují ikterické a anikterické formy onemocnění (poměr 1:9).

Ikterické formy se vyznačují akutním cyklickým, převážně mírným průběhem onemocnění (60 % všech případů). Rozlišuje se akutní a postupný nástup onemocnění. Preikterické období je často krátké a trvá 2–5 dní, s převahou projevů dyspeptického syndromu. Příznaky hepatitidy E, jako je krátkodobá horečka (obvykle subfebrilie), se vyskytují u 10–20 % pacientů. U přibližně 20 % pacientů začíná hepatitida E změnou barvy moči a rozvojem žloutenky. Délka ikterického období se pohybuje od několika dnů do jednoho měsíce (v průměru 2 týdny) a je možný rozvoj cholestatické formy s prodlouženou žloutenkou a svěděním kůže.

U 1 % pacientů s ikterickými formami virové hepatitidy E se vyvíjí fulminantní hepatitida. Těžký průběh virové hepatitidy E je pozorován u těhotných žen (zejména ve třetím trimestru), stejně jako u rodících žen během prvního týdne po porodu. Předzvěstí takového průběhu i v preikterickém období onemocnění mohou být výrazné příznaky hepatitidy E: intoxikace, horečka, dyspeptický syndrom, bolest v pravém hypochondriu. Po objevení žloutenky se příznaky jaterní encefalopatie rychle zhoršují až do rozvoje kómatu. V tomto případě se pozoruje výrazná hemolýza, hemoglobinurie, oligurie a také výrazný hemoragický syndrom, způsobený snížením aktivity (až o 2-7 % normálních hodnot) hemostatických faktorů obsažených v protrombinovém komplexu (II, VII, X). S rozvojem hemoragického syndromu dochází k masivnímu gastrointestinálnímu, děložnímu a jinému krvácení, které často vede k úmrtí. Těhotenství ve většině případů končí nitroděložní smrtí plodu, potratem, předčasným porodem. Z těch, které se narodily živě, zemře každé druhé do měsíce. V endemických oblastech probíhá virová hepatitida E u těhotných žen fulminantně v 70 % případů. Úmrtnost je více než 50 %, zejména ve třetím trimestru těhotenství.

Diagnóza hepatitidy E

Při stanovení diagnózy je nutné vzít v úvahu soubor epidemiologických údajů a klinických symptomů v preikterickém a ikterickém období.

Přítomnost virové hepatitidy E může být indikována:

• předpoklad o přenosu nemoci vodou:
• návštěva země, kde je virová hepatitida E endemická;
• klinické projevy podobné projevům virové hepatitidy A;
• detekce těžkých forem s příznaky jaterní encefalopatie, zejména u těhotných žen v druhé polovině těhotenství, v raném poporodním období nebo u kojících matek.

Diagnóza hepatitidy E zahrnuje detekci IgM protilátek proti HEV v krevním séru, které se v krvi objeví 3–4 týdny po infekci a po několika měsících mizí.

Rozhodující význam mají výsledky sérologických studií markerů virové hepatitidy A, B a C. Při absenci protilátek proti viru hepatitidy A (anti-HAV IgM), markerů viru hepatitidy B (HBsAg anti-HBcore IgM), viru hepatitidy C (anti-HCV) v krevním séru a při absenci parenterální anamnézy (v následujících 6 měsících před současným onemocněním) bude předpoklad hepatitidy E opodstatněný.

Nejpřesnější etiologická diagnóza tohoto onemocnění je založena na detekci virových částic pomocí imunologické elektronové mikroskopie ve vzorcích stolice. Virové částice lze ve stolici detekovat od posledního týdne inkubační doby až do 12. dne od začátku klinické manifestace onemocnění. Existuje však také sérologická diagnostika hepatitidy E detekcí specifických protilátek (anti-HEV a IgG) v krevním séru metodou ELISA. V případě potřeby se používá stanovení HEV RNA v krevním séru pomocí PCR.

Objev různých markerů infekce HEV rozšířil moderní diagnostické možnosti. V závislosti na detekci určitých markerů v krevním séru lze posoudit přítomnost nebo prodělanou hepatitidu E.

Specifické markery infekce virem hepatitidy E a interpretace jejich detekce (Mikhailov MI et al., 2007)

Marker infekce virem hepatitidy E	Interpretace výsledků detekce markerů virové hepatitidy E
IgM anti-HEV	Akutní hepatitida E
IgG anti-HEV (celkové protilátky proti HEV)	Předchozí hepatitida E, ochrana proti hepatitidě E
IgA anti-HEV	Předchozí hepatitida E
HEV antigen	Replikace viru
RNA HEV	Replikace viru

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciální diagnostika hepatitidy E

Diferenciální diagnostika hepatitidy E se provádí mezi virovou hepatitidou E a jinými virovými hepatitidami, stejně jako akutní tukovou hepatózou (u těhotných žen). Na rozdíl od akutní tukové hepatózy je virová hepatitida E charakterizována významným (více než 20 norm) zvýšením aktivity ALT a AST. U akutní tukové hepatózy je zaznamenána téměř normální aktivita transamináz, nízká hladina celkové bílkoviny s negativním výsledkem testu na anti-HEV IgM.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba hepatitidy E

Neexistuje žádná etiotropní léčba hepatitidy E.

U virové hepatitidy E se používá stejný komplex terapeutických opatření jako u jiných akutních virových hepatitid mírné a středně závažné závažnosti. V případě těžkého průběhu onemocnění se léčba hepatitidy E provádí na jednotkách intenzivní péče (oddělení) s využitím všech prostředků a metod zaměřených na prevenci a léčbu jaterní encefalopatie, trombohemoragického syndromu, včetně použití kortikosteroidů, inhibitorů proteáz, kyslíkové terapie, detoxikační terapie, kryoplazmy, extrakorporálních metod detoxikace.

Pacienti jsou propuštěni z nemocnice po normalizaci klinických a biochemických parametrů, po níž následuje dispenzární sledování 1-3 měsíce po propuštění.

Jak zabránit hepatitidě E?

Specifická prevence hepatitidy E

Vakcína proti virové hepatitidě E prochází klinickými studiemi. U těhotných žen žijících v endemických oblastech je vhodné profylakticky používat specifický imunoglobulin.

Nespecifická profylaxe hepatitidy E

Opatření ke zlepšení zásobování obyvatelstva vodou a zavádění hygienických opatření ke snížení výskytu virové hepatitidy A jsou účinná i proti virové hepatitidě E. Hepatitidě E lze předcházet prováděním zdravotnické osvětové práce mezi obyvatelstvem zaměřené na vysvětlení nebezpečí pití vody z otevřených vodních ploch (kanály, zavlažovací příkopy, řeky), mytí zeleniny bez tepelné úpravy atd.