Fibromyalgie

Koncept „fibromyalgie“, který se stal populárním v 70. letech 20. století díky sérii publikací Hugha Smytha a H. Moldofského (1977), naznačuje považovat tuto poruchu za nerevmatické, extraartikulární, nezánětlivé difúzní postižení svalového systému s charakteristickými jevy bolesti, napětí a svalové slabosti.

Absence známek zánětlivé povahy onemocnění vedla k opuštění dříve rozšířeného termínu „fibrositida“ a jeho nahrazení širším termínem „fibromyalgie“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Fibromyalgie je běžnou formou patologie. V obecné revmatologické praxi je tedy jedním ze tří nejčastějších důvodů primárních návštěv lékaře. Většina lékařů zaznamenává nárůst výskytu fibromyalgie za posledních 5 let. Do konce roku 1994 bylo tedy v Američanech registrováno 6 milionů pacientů s fibromyalgií, z toho 4 miliony žen. Podle různých autorů se fibromyalgie vyskytuje v 5 % případů u praktických lékařů (Campbell, 1983) a přibližně u 2 % v populaci (Wolfe, 1993). Zároveň 80–90 % z nich tvoří ženy a převládající věk je 25–45 let. Nástup onemocnění je obvykle ve druhé nebo třetí dekádě života. Jsou však zaznamenány i případy debutu v dětství. Současně z 15 dětí s příznaky fibromyalgie onemocnění časem u 11 beze stopy odezní.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny fibromyalgie

Základem klinického popisu pacientů s fibromyalgií je bolest, která je důvodem k návštěvě lékaře. Bolestivé pocity mohou být velmi rozmanité povahy: s důrazem na bolest kloubů (běžné jsou stížnosti na otok jednoho nebo více kloubů, distenzi, omezení pohybu), s důrazem na bolest v oblasti axiálního skeletu (obvykle v krku a dolní části zad), s důrazem na bolest svalů, generalizovanou bolestivou bolest, bolest v periferních částech končetin. Nejvýraznější metaforou pro popis pacientů s fibromyalgií je „princezna na hrášku“ kvůli extrémně zvýšenému vnímání jakéhokoli podnětu, včetně taktilních. Tito lidé mohou často pociťovat bolest při česání vlasů, psaní dopisu, praní prádla atd.

Průběh onemocnění je chronický a hospitalizovaný. Příznaky fibromyalgie přetrvávají roky a desetiletí a podléhají drobným výkyvům pod vlivem určitých faktorů. Dlouhodobé pozorování pacientů s fibromyalgií v jedné prospektivní studii ukázalo, že během 15 let přibližně 50 % dříve popsaných symptomů vykazovalo pozitivní dynamiku, zatímco 75 % pacientů během této doby pokračovalo v užívání té či oné terapie.

Existence velkého množství možných faktorů spojených s fibromyalgií naznačuje, že fibromyalgii lze klasifikovat jako primární nebo sekundární (jako projev nějaké primární poruchy).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomy fibromyalgie

Hlavními příznaky fibromyalgie jsou bolest (100 %), ztuhlost (77 %) a únava (81,4 %). Nástup fibromyalgie je u většiny pacientů postupný. Přibližně polovina pacientů zaznamenala difúzní bolest v minulosti v dětství. Nástup onemocnění je však často spojen s emocionálními faktory, stresem, změnami v rodině a také s dalšími událostmi: traumatem, chirurgickým zákrokem atd.

Nejčastějšími příznaky fibromyalgie jsou bolest, která se zhoršuje únavou, napětím, nadměrnou fyzickou aktivitou, nehybností a chladem. Bolest se zmírňuje teplem, masáží, fyzickou aktivitou a odpočinkem. Bolest je obvykle bilaterální a symetrická. Typická je bolest a ztuhlost hlavy a krku ráno. Stížnosti na křeče v lýtkových svalech, parestézie a pocit nafouknutí horních a dolních končetin jsou poměrně časté. Únava je jednou z nejčastějších stížností. Pacient se často probouzí unavenější než před spaním.

Nejcharakterističtějším rysem pacientů s fibromyalgií je, že bolest se reprodukuje po palpaci spoušťových bodů. Oblasti jiné než lokalizace bodů nejsou citlivější než u zdravých lidí. Běžné oblasti spoušťových bodů jsou: krční body v oblasti příčných výběžků 4., 5. a 6. krčního obratle; na hranici svalového bříška pravého a levého trapézového svalu; v oblasti druhého kostochondrálního spojení na každé straně; v místě úponu supraspinatus svalu na mediálním okraji lopatky na každé straně; ve svalovém bříšku kosodélníkového svalu, svalu levator scapulae nebo svalu infraspinatus; 1–2 cm distálně od laterálního epikondylu lokte v oblasti šlachy společného extenzoru; v horním laterálním kvadrantu hýždí; v bederních interspinózních vazech na obou stranách bederních obratlů £.4.5, SI; mediální tukový polštář proximálně od kloubní linie křížící kolaterální vazy kolene; kostěné body, zejména vrchol akromia nebo na velkém trochanteru.

Spolu s nejcharakterističtějšími popsanými stížnostmi, jako je bolest, únava a ztuhlost, se u pacientů s fibromyalgií vyskytuje celý komplex symptomů somatických, duševních a dalších poruch, což obvykle vede k prudké maladaptaci těchto pacientů.

Poruchy spánku jsou jedním z nejčastějších (74,6 %) příznaků fibromyalgie. Nejtypičtějšími stížnostmi jsou nedostatek spokojenosti se spánkem, který pacienti zaznamenávají ráno, což nám umožnilo charakterizovat spánek u fibromyalgie jako „neregenerační“. Studie struktury nočního spánku u pacientů s fibromyalgií prokazují prudké snížení fází hlubokého spánku a zahrnutí alfa aktivity do 5-spánku, který je definován jako alfa-sigma spánek v důsledku mikroaromatických komplexů. Zároveň frekvenční analýza EEG během spánku ukazuje dominanci vysokofrekvenčních složek a pokles síly nízkofrekvenčních oscilací v celkovém EEG spektru. To obecně zřejmě odráží porušení homeostatických cirkadiánních mechanismů regulace spánku a může souviset s příznaky onemocnění, které se projevují v bdělém stavu.

Bolesti hlavy jsou také častým příznakem fibromyalgie a obvykle se vyskytují u 56 % pacientů: 22 % má migrény, 34 % tenzní bolesti hlavy. Intenzita těch druhých se značně liší. Důležitá je skutečnost, že závažnost bolestí hlavy a intenzita hlavních projevů fibromyalgie spolu souvisí.

Mezi pacienty s fibromyalgií 30 % uvádí známky Raynaudovy choroby. Stupeň jejích projevů se může také lišit – od mírné parestézie až po chlad v distálních částech končetin, ale drtivá většina pacientů zažívá extrémní stupeň jejích projevů. U 6 % pacientů lze diagnostikovat syndrom karpálního tunelu.

Pro pacienty s fibromyalgií jsou charakteristické subjektivní pocity distenze a zhutnění tkáně, nejčastěji pozorované v oblasti rukou a kolen.

Přítomnost hlavního syndromu - „bolesti svalů“ - vyžaduje určité rozlišení mezi pojmy „fibromyalgie“ a „myofasciální syndrom“. Spolu s mnoha společnými rysy - povahou bolesti, omezením rozsahu pohybu, převažující prevalencí u žen atd. - se pouze fibromyalgie vyznačuje takovou difúzní prevalencí, intenzitou a reprodukovatelností lokální bolesti, je charakteristický vzorec psychovegetativních poruch (vysoká prevalence poruch spánku, kardialgie, úzkostně-depresivních poruch, syndromu dráždivého tračníku atd.). U myofasciálních syndromů se uvedené jevy nevyskytují častěji než v populaci.

Většina autorů studujících fibromyalgii jednomyslně uznává významnou roli psychovegetativních poruch při formování symptomů fibromyalgie. Patří sem především: migréna, tenzní bolesti hlavy, poruchy spánku, hyperventilační poruchy, „panické ataky“, kardialgie, synkopy atd. Spolu s tím většina výzkumníků zaznamenává vysoké zastoupení psychopatologických jevů u fibromyalgie. Poruchy osobnosti se obecně vyskytují u 63,8 %, depresivní poruchy u 80 % (ve srovnání s 12 % v populaci), úzkost u 63,8 % (16 %). Četné studie potvrzují klinická pozorování, která naznačují velkou roli duševních poruch ve vzniku a průběhu fibromyalgie.

Názory na podstatu fibromyalgie jsou poměrně nejednoznačné a prošly významnou transformací od zvažování vedoucí role infekčních faktorů, imunitních a endokrinních mechanismů až po rozpoznání klíčové role poruch fyziologických mechanismů modulace bolesti a duševních poruch (somatizace deprese). Pokud vezmeme v úvahu všechny existující koncepty dohromady, můžeme s jistou pravděpodobností konstatovat pouze následující: fibromyalgie je dysregulace funkce neurotransmiterů: serotoninu, melatoninu, norepinefrinu, dopaminu, substance P, které pomáhají kontrolovat bolest, náladu, spánek a imunitní systém. To vysvětluje nepopiratelná klinická fakta o vysoké kompatibilitě klinických jevů (bolest, poruchy spánku, migréna, deprese, úzkost).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika fibromyalgie

První pokusy o stanovení diagnostických kritérií pro primární fibromyalgii učinili H. Smyth (1972) a Wolfe (1990). Později se všechny tyto předběžné údaje v obecnější podobě promítly do diagnostických kritérií Americké revmatologické akademie (1990), která jsou nyní nejpoužívanější. Za prvé, fibromyalgie je identifikována jako muskuloskeletální onemocnění se spontánní difúzní bolestí a současně reprodukovatelnou lokální bolestí z určitých míst označených jako spouštěcí body (TP). Za druhé, bolest by měla být reprodukována palpací alespoň 11 z 18 popsaných charakteristických spouštěcích bodů. Trvání popsaných symptomů by mělo být alespoň poslední tři měsíce. Studium spouštěcích bodů je nesmírně důležité a vyžaduje určitou znalost jejich přesné lokalizace. Pokud má pacient komplex symptomů fibromyalgie a není dostatek „pozitivních“ spouštěcích bodů, pak můžeme hovořit pouze o „možné fibromyalgii“. Za třetí, musí existovat charakteristický komplex symptomů vegetativních, duševních a somatických poruch, popsaných níže.

Tento syndrom je považován za primární, ale fibromyalgie může doprovázet i mnoho revmatologických onemocnění. V tomto případě přítomnost jiného klinicky definovaného onemocnění u pacienta nevylučuje možnost stanovení fibromyalgie u něj. Další nezbytnou podmínkou pro diagnostiku primární fibromyalgie je přítomnost normálních výsledků laboratorních testů.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Léčba fibromyalgie

Přístupy k léčbě fibromyalgie by měly být přísně individuální. Je nutné kvalifikované klinické posouzení hlavních symptomů fibromyalgie: duševních poruch, závažnosti syndromu bolesti, stavu spoušťových bodů. Existuje několik směrů terapeutické léčby fibromyalgie.

1. Benzodiazepiny mají obecně relativní indikace pro fibromyalgii (s výjimkou alprazolamu), protože spolu s určitým klinickým účinkem způsobují zkrácení spánku 4. fáze a mohou obnovit příznaky fibromyalgie. Alprazolam se předepisuje v dávce 0,25-1,5 mg na noc. Je obzvláště účinný v kombinaci s vysokou dávkou ibuprofenu (2400 mg). Klonazepam (0,5-1 mg na noc) je obzvláště účinný při nočních křečích.
2. Tricyklická antidepresiva jsou vysoce účinná při léčbě fibromyalgie (amitriptylin 25-50 mg na noc, cyklobenarain 10-30 mg). Při delším užívání se pozoruje zlepšení spánku, snížení bolesti a uvolnění svalů. Nežádoucí účinky tricyklických antidepresiv jsou dobře známé, ale u pacientů s fibromyalgií byly popsány extrémně vzácně.
3. Léky zvyšující hladinu serotoninu se vyznačují poměrně vysokou účinností při léčbě fibromyalgie, zejména v případech vysoké míry depresivních poruch. Léky této skupiny (Prozac 20 mg ráno) však mohou způsobovat nespavost, proto se doporučuje kombinovat je s tricyklickými antidepresivy. U některých pacientů může být účinný sertralin (50-200 mg). V této skupině má největší potenciál Paxil (5-20 mg).
4. Myorelaxancia: Norflex (50-100 mg 2krát denně) má centrální analgetický účinek, Flexeril atd. Tyto léky jsou účinnější při léčbě fibromyalgie také v kombinaci s tricyklickými antidepresivy.
5. Nesteroidní protizánětlivé léky (Relaphen, Voltaren, Ibuprofen atd.) mohou být účinné při léčbě fibromyalgie. Mohou být použity ve formě krémů a mastí.

Fyzioterapeutická léčba fibromyalgie je při dlouhodobém průběhu onemocnění neúčinná. Existují pozorování naznačující příznivý vliv pravidelného aerobního cvičení na tyto pacienty.

Spolu s farmakoterapií je zaznamenána poměrně vysoká účinnost různých modifikací psychoterapie.