Poruchy osobnosti

Poruchy osobnosti jsou všudypřítomné a přetrvávající vzorce chování, které způsobují značné potíže a zhoršení fungování. Existuje 10 odlišných poruch osobnosti, které jsou seskupeny do tří skupin. Diagnóza je založena na klinických nálezech. Léčba zahrnuje psychoterapii a někdy i medikamenty.

Osobnostní rysy jsou vzorce myšlení, vnímání, reagování a vztahování, které jsou v čase a napříč situacemi relativně stabilní. Osobnostní rysy se obvykle projevují od pozdní adolescence do rané dospělosti a ačkoli mnoho rysů zůstává po celý život konstantních, některé mohou s věkem slábnout nebo se měnit. Porucha osobnosti je přítomna, když se tyto rysy stanou tak rigidními a maladaptivními, že narušují fungování. Psychologické mechanismy zvládání, které každý čas od času nevědomě používá, jsou u lidí s poruchami osobnosti často nezralé a maladaptivní.

Lidé s poruchami osobnosti jsou často frustrovaní a mohou si dokonce vybíjet hněv na ostatních (včetně lékařů). Většina z nich se obává o svůj život, má problémy v práci a ve vztazích. Poruchy osobnosti jsou často spojovány s poruchami nálady, úzkostí, zneužíváním návykových látek a poruchami příjmu potravy. Pacienti s těžkými poruchami osobnosti mají vysoké riziko hypochondrie, násilí a sebedestruktivního chování. V rodině mohou vést nekonzistentní, nesourodou, přehnaně emocionální, krutou nebo nezodpovědnou výchovu, což vede k rozvoji fyzických a somatických problémů u jejich dětí.

Asi 13 % běžné populace trpí poruchou osobnosti. Antisociální porucha osobnosti se vyskytuje asi u 2 % populace s vyšší prevalencí u mužů než u žen (6:1). Hraniční porucha osobnosti se vyskytuje asi u 2 % populace s vyšší prevalencí u žen než u mužů (3:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostika a klasifikace poruch osobnosti

Pacientovy emoční reakce, jeho pohled na příčiny jeho problémů, postoj ostatních k němu – to vše může poskytnout informace o poruše. Diagnóza je založena na pozorování opakujících se rysů chování nebo vnímání, které způsobují tíseň a poruchy sociálního fungování. Pacient obvykle není k těmto rysům chování dostatečně kritický, proto je nejlepší začít s posouzením informacemi od lidí, kteří s pacientem přicházejí do kontaktu. Podezření na přítomnost poruchy osobnosti často pramení z pocitu nepohodlí u lékaře, obvykle pokud lékař začne pociťovat hněv nebo napětí.

Podle obecných kritérií (DSM-IV) Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch, čtvrté vydání, je důraz kladen na zvážení možného vlivu jiných duševních nebo fyzických poruch (např. deprese, zneužívání návykových látek, hypertyreózy) na chování pacienta. DSM-IV identifikuje 10 různých poruch osobnosti, které jsou rozděleny do tří skupin: A - neobvyklé/excentrické; B - vnímavé/proměnlivé; a C - úzkostné/bojácné.

Mechanismy zvládání

Mechanismus	Definice	Výsledek	Poruchy osobnosti
Projekce	Připisování vlastních nevědomých pocitů druhým	Vede k předsudkům, odklonu od blízkých vztahů kvůli paranoidní podezřívavosti, nadměrné ostražitosti vůči vnějšímu nebezpečí a sbírání křivd	Typické pro paranoidní a schizotypální osobnost; pozorováno u lidí s hraniční, antisociální nebo narcistickou osobností v situacích akutního stresu.
Rozdělit	Černobílé, vnímání nebo myšlení typu „všechno nebo nic“, kde jsou všichni lidé rozděleni na dobré spasitele a hrozné padouchy	Umožňuje vyhnout se nepohodlí ambivalence (například pocitu lásky a antipatie ke stejné osobě), nejistoty a bezmoci	Typické pro hraniční osobnost
Akce venku	Přímé behaviorální projevy nevědomých tužeb nebo nutkání, které člověku umožňují vyhnout se uvědomění si doprovázejícího bolestivého nebo příjemného afektu	Vede k různým delikventnímu, bezmyšlenkovitému, poruchovému a s užíváním návykových látek souvisejícímu chování, které se může stát tak zvykem, že si pachatel není vědom a nemá pocit, že daný čin inicioval.	Velmi časté u lidí s antisociální, cyklotymickou nebo hraniční osobností.
Směrování agrese proti sobě samému	Směrování hněvu nikoli na ostatní, ale na sebe; pokud je to přímo, nazývá se to sebepoškozování, pokud je to nepřímo, nazývá se to pasivní agrese	Internalizace pocitů z neúspěchů druhých; zapojení se do hloupého, provokativního klaunování	Je základem pasivně-agresivní a depresivní osobnosti; dramatický u pacientů s hraniční osobností, kteří projevují hněv na ostatní formou sebepoškozování.
Fantazie	Tendence používat imaginární vztahy a vlastní systém přesvědčení k řešení konfliktů a zmírnění osamělosti	Vede k excentricitě a vyhýbání se intimitě	Používají ho lidé s vyhýbavou nebo schizoidní osobností, kteří si na rozdíl od psychotických pacientů nejsou jisti realitou a nejednají podle svých fantazií.
Hypochondrie	Využijte somatické stížnosti k upoutání pozornosti	Může vyhledávat soucitnou pozornost od ostatních; může projevovat hněv na ty, kteří si toho nejsou vědomi.	Používají ho lidé se závislou, hysterickou nebo hraniční osobností.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klastr A

Pacienti patřící do skupiny A bývají odtažití a podezřívaví.

Paranoidní osobnost má vlastnosti, jako je chlad a distancování ve vztazích, s potřebou kontrolovat situaci a sklonem k žárlivosti, pokud se vytvoří vazba.

Lidé s touto poruchou jsou často tajnůstkářští a nedůvěřiví. Mají sklon být podezřívaví ke změnám a často vidí nepřátelské a zlé motivy v jednání ostatních lidí. Tyto nepřátelské motivy jsou obvykle projekcí jejich vlastního nepřátelství vůči ostatním. Jejich reakce někdy ostatní překvapí nebo vyděsí. Mohou využít výsledný hněv a odmítnutí ostatních (tj. projektivní identifikaci) k potvrzení vlastního vnímání. Paranoidní lidé mívají sklony k pociťování spravedlivého rozhořčení a často podnikají právní kroky proti ostatním. Tito lidé mohou být vysoce kvalifikovaní a svědomití, i když k práci obvykle potřebují relativní izolaci. Tuto poruchu je třeba odlišit od paranoidní schizofrenie.

Schizoidní osobnost se vyznačuje introverzí, sociálním stažením, izolací, emocionálním chladem a distancováním. Takoví lidé jsou obvykle pohlceni vlastními myšlenkami a pocity a vyhýbají se blízkým, intimním vztahům s ostatními. Jsou tichí, náchylní k dennímu snění a dávají přednost teoretickému uvažování před praktickým jednáním.

Schizotypální osobnost, stejně jako schizoidní osobnost, zahrnuje sociální uzavřenost a emocionální chlad, ale také neobvyklé myšlení, vnímání a komunikaci, jako je magické myšlení, jasnovidectví, představy o referencích nebo paranoidní myšlení. Tyto zvláštnosti naznačují schizofrenii, ale nejsou dostatečně závažné, aby splňovaly její kritéria. Předpokládá se, že lidé se schizotypální osobností mají latentní expresi genů, které způsobují schizofrenii.

Klastr B

Tito pacienti bývají emocionálně nestabilní, impulzivní a vnímaví.

Hraniční osobnost se vyznačuje nestabilním sebevnímáním, náladou, chováním a vztahy s ostatními. Tito jedinci mají tendenci věřit, že o ně v dětství nebylo dostatečně postaráno, a proto se cítí prázdní, naštvaní a stěžují si na svou výchovu. V důsledku toho neustále vyhledávají péči a jsou citliví na pocit její absence. Jejich vztahy s lidmi bývají dramatické a intenzivní. Když se cítí opečovávaní, jeví se jako osamělí tuláci vyhledávající pomoc s depresí, zneužíváním návykových látek, poruchami příjmu potravy nebo zneužíváním v minulosti. Když se bojí ztráty pečovatele, často projevují nevhodný, intenzivní hněv. Tyto výkyvy nálad jsou obvykle doprovázeny extrémními změnami v jejich pohledu na svět, sebe sama a ostatní, například od špatného k dobrému, od nenávisti k lásce. Když se cítí osamělí, mohou se disociovat nebo stát velmi impulzivními. Jejich pojetí reality je tak slabé, že se u nich mohou vyvinout krátké epizody psychotických poruch, jako jsou paranoidní bludy nebo halucinace. Často se stávají sebedestruktivními a mohou si ubližovat a pokoušet se o sebevraždu. Zpočátku mají tendenci vyžadovat zvláštní pozornost, ale po opakovaných krizích, vágních, neopodstatněných stížnostech a nedodržování terapeutických doporučení jsou vnímáni jako stěžovatelé, kteří se vyhýbají pomoci. Hraniční porucha osobnosti má tendenci se s věkem zmírňovat a stabilizovat.

Antisociální osobnost se vyznačuje hrubým ignorováním práv a pocitů druhých. Lidé s antisociální poruchou osobnosti zneužívají ostatní pro materiální zisk nebo osobní potěšení. Snadno se frustrují a mají špatnou toleranci stresu. Vyznačují se impulzivními a nezodpovědnými vnějšími projevy svých konfliktů, někdy doprovázenými agresí a násilím. Nedokážou předvídat důsledky svého chování a obvykle následně nepociťují vinu ani lítost. Mnozí z nich mají dobře vyvinutou schopnost aktivně racionalizovat své chování a vinit z něj ostatní. Podvody a klamy prostupují jejich vztahy s ostatními. Trestání zřídka vede ke změnám v jejich chování a zlepšení dodržování zákona. Antisociální porucha osobnosti často vede k alkoholismu, užívání drog, promiskuitě, neplnění závazků, častému cestování a obtížím s dodržováním zákona. Očekávaná délka života se zkracuje, ale porucha se stává méně intenzivní a s věkem se může stabilizovat.

Narcistická osobnost se vyznačuje grandiózností. Takoví lidé mají přehnaný pocit vlastní nadřazenosti a očekávají, že s nimi bude zacházeno s respektem. Jejich vztahy se vyznačují potřebou obdivu od ostatních, jsou extrémně citliví na kritiku, selhání a ztráty. Pokud se takoví lidé setkají s neschopností žít podle svého vysokého mínění o sobě, mohou se rozzuřit nebo propadnout hluboké depresi a mít sebevražedné sklony. Často se domnívají, že jim ostatní závidí. Mohou ostatní zneužívat, protože věří, že jejich nadřazenost ji ospravedlňuje.

Histrionická (hysteroidní) osobnost se vyznačuje nápadným hledáním pozornosti. Takoví lidé také přikládají nadměrný význam svému vzhledu a chovají se teatrálně. Jejich projevy emocí se často zdají být přehnané, nezralé a povrchní. Kromě toho často vyžadují od ostatních benevolentní a erotickou pozornost. Vztahy s ostatními se obvykle navazují snadno, sexualita je přehnaně zdůrazňována, ale existuje tendence ke kontaktům, které jsou povrchní a krátkodobé. Jejich svůdné chování a tendence zveličovat somatické problémy [tj. hypochondrie] často skrývají základní touhy po závislosti a ochraně.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klastr C

Tito pacienti bývají nervózní a pasivní nebo rigidní a zaujatí.

Závislá osobnost se vyznačuje přesouváním odpovědnosti na ostatní. Takoví lidé se mohou podřídit druhým, aby získali jejich podporu. Například dovolí, aby potřeby lidí, na kterých jsou závislí, dominovaly jejich vlastním. Chybí jim sebevědomí a mají silný pocit, že se o sebe nedokážou dostatečně postarat. Věří, že ostatní jsou schopnější, a zdráhají se vyjádřit svůj strach, že jejich iniciativa urazí lidi, na kterých jsou závislí. Závislost u jiných poruch osobnosti se může skrývat za zjevnými poruchami chování; například histriónské nebo hraniční chování maskuje základní závislost.

Vyhýbavá osobnost se vyznačuje přecitlivělostí na odmítnutí a strachem z navazování nových vztahů nebo z něčeho nového kvůli riziku selhání nebo zklamání. Kvůli silné vědomé touze po náklonnosti a uznání tito lidé často prožívají úzkost v důsledku izolace a neschopnosti udržovat pohodlné vztahy s ostatními. I na malé náznaky odmítnutí reagují stažením se.

Obsedantně-kompulzivní osobnost se vyznačuje svědomitostí, přesností a spolehlivostí, ale nedostatek flexibility jí často znemožňuje přizpůsobit se změnám. Berou zodpovědnost vážně, ale protože nenávidí chyby a neúplnost, zabředávají do detailů a zapomínají na cíl. V důsledku toho mají potíže s rozhodováním a plněním úkolů. Takové problémy činí ze zodpovědnosti zdroj úzkosti a tito pacienti zřídka nacházejí velké uspokojení ze svých úspěchů. Většina obsedantně-kompulzivních rysů je adaptivní, pokud se projevují s mírou. Lidé s těmito osobnostními rysy mohou dosáhnout mnoha věcí, zejména ve vědách a dalších akademických oborech, kde je žádoucí řád, perfekcionismus a vytrvalost. Mohou se však cítit nepříjemně, když jsou jejich pocity, mezilidské vztahy a situace mimo kontrolu, nebo když se musí spoléhat na jiné lidi, nebo když jsou události nepředvídatelné.

Jiné typy osobnosti: Některé typy osobnosti jsou v DSM-IV popsány, ale nejsou klasifikovány jako poruchy.

Pasivně-agresivní (negativistická) osobnost obvykle působí dojmem hlouposti nebo pasivity, ale za takovým chováním se skrývá touha vyhnout se zodpovědnosti, kontrole nebo trestu ze strany ostatních. Pasivně-agresivní chování je potvrzeno prokrastinací, neschopností, nerealistickými tvrzeními o vlastní bezmoci. Takoví lidé často poté, co souhlasili s provedením úkolu, nechtějí ho udělat a pak nenápadně sabotují jeho dokončení. Takové chování obvykle naznačuje popření, skryté nepřátelství nebo nesouhlas.

Cyklotymická osobnost kolísá mezi vroucí veselostí a sklíčeností a pesimismem; každá varianta nálady trvá týden nebo déle. Charakteristicky rytmické změny nálad jsou pravidelné a vyskytují se bez spolehlivé vnější příčiny. Pokud tyto rysy nenarušují sociální adaptaci, je cyklotymie považována za temperament a je přítomna u mnoha nadaných a kreativních lidí.

Depresivní osobnost se vyznačuje neustálou skleslostí, úzkostí a plachostí. Takoví lidé mají pesimistický pohled na svět, který ničí jejich iniciativu a deprimuje ostatní. Sebeuspokojení se jim zdá nezasloužené a hříšné. Nevědomě považují své utrpení za symbol ctnosti, nezbytný k tomu, aby si zasloužili lásku nebo přízeň druhých.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Léčba poruch osobnosti

Ačkoli se léčba liší v závislosti na typu poruchy osobnosti, existují určité obecné principy. Rodina a přátelé mohou jednat způsobem, který buď zhoršuje, nebo snižuje problematické chování nebo myšlenky pacienta, takže jejich zapojení je užitečné a často klíčové. Včasné pokusy by měly pomoci pacientovi vidět, že problém je v něm samotném. Dalším principem je, že léčba poruch osobnosti trvá dlouho. Opakovaná konfrontace v dlouhodobé psychoterapii nebo při setkáních s jinými je obvykle nezbytná k tomu, aby si daná osoba uvědomila své psychologické obrany, přesvědčení a maladaptivní vzorce chování.

Protože poruchy osobnosti se extrémně obtížně léčí, je důležité, aby byl terapeut zkušený, nadšený a rozuměl očekávaným oblastem emoční citlivosti pacienta a jeho obvyklým mechanismům zvládání. Pozitivní postoje a rady samy o sobě poruchy osobnosti neovlivňují. Léčba poruch osobnosti může zahrnovat kombinaci psychoterapie a léků. Symptomy však na léky obvykle dobře nereagují.

Zmírnění úzkosti a deprese je primárním cílem a léky mohou pomoci. Snížení vnějšího stresu může také tyto příznaky rychle zmírnit. Maladaptivní chování, charakterizované bezohledností, sociálním uzavřením, nedostatkem sebevědomí a emočními výbuchy, se může v průběhu měsíců měnit. Někdy je účinná skupinová terapie a modifikace chování, prováděná doma nebo v denním stacionáři. Účast v skupinách svépomoci nebo rodinné terapii může také pomoci změnit sociálně nevhodné chování. Změny chování jsou nejdůležitější u pacientů s hraniční, antisociální nebo vyhýbavou poruchou osobnosti. Dialektická behaviorální terapie (DBT) se ukázala jako účinná u hraniční poruchy osobnosti. DBT, která zahrnuje týdenní individuální a skupinovou terapii, stejně jako telefonický kontakt s terapeutem mezi plánovanými sezeními, pomáhá pacientovi získat vhled do jeho chování a učí ho dovednostem řešit problémy a adaptivnímu chování. Psychodynamická terapie je také vysoce účinná u pacientů s hraniční a vyhýbavou poruchou osobnosti. Důležitou součástí takové terapie je pomoci pacientovi s poruchou osobnosti transformovat jeho emoční stav a přemýšlet o dopadu jeho chování na ostatní.

Řešení problémů v mezilidských vztazích, jako je závislost, nedůvěra, arogance a manipulativita, obvykle trvá déle než 1 rok. Základem pro efektivní změny v mezilidských vztazích je individuální psychoterapie, která pomáhá pacientovi pochopit zdroje jeho problémů ve vztazích s lidmi. Terapeut by měl opakovaně poukazovat na nežádoucí důsledky pacientových myšlenek a behaviorálních charakteristik a pravidelně stanovovat hranice v pacientově chování. Taková terapie je nezbytná u pacientů s histriónskými, závislými nebo pasivně-agresivními poruchami osobnosti. Některým pacientům s poruchami osobnosti, které zahrnují odlišné preference, očekávání a přesvědčení (tj. narcistické nebo obsedantně-kompulzivní typy), se doporučuje psychoanalýza, obvykle na 3 roky nebo déle.