Organická porucha osobnosti

Organická porucha osobnosti se vyskytuje po určitých typech poranění mozku. Může se jednat o poranění hlavy, infekci, jako je encefalitida, nebo o následek onemocnění mozku, jako je roztroušená skleróza. V chování člověka dochází k významným změnám. Často je postižena emoční sféra a schopnost ovládat impulzivní chování. Ačkoli ke změnám může dojít v důsledku poškození jakékoli části mozku, forenzní psychiatři se zajímají zejména o poškození frontální části mozku.

Podle požadavků MKN-10 musí být pro diagnostiku organické poruchy osobnosti kromě důkazu onemocnění, poranění nebo dysfunkce mozku přítomna dvě z následujících šesti kritérií:

• snížená schopnost vytrvale pokračovat v cílevědomé činnosti;
• afektivní nestabilita;
• zhoršení sociálního úsudku;
• podezřívavost nebo paranoidní myšlenky;
• změny tempa a plynulosti řeči;
• změněné sexuální chování.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Organická porucha osobnosti a chování

Důvodem, proč forenzní psychiatři věnují pozornost tomuto stavu, je absence běžných kontrolních mechanismů s ním spojených, zvýšený egocentrismus a ztráta normální sociální citlivosti. Lidé s dříve benevolentní osobností náhle spáchají trestný čin, který neodpovídá jejich charakteru. Čas dokazuje, že se u nich vyvinulo organické mozkové onemocnění. Nejčastěji se takový obraz pozoruje při poranění předního laloku mozku. Předpokládá se, že nejrelevantnějším aspektem poškození čelního laloku pro forenzní psychiatrii je zhoršená exekutivní kontrola, která je zase definována jako schopnost plánovat a předvídat důsledky vlastního chování. Behaviorální charakteristiky těchto subjektů odrážejí charakteristiky jejich minulé osobnosti a jejich emocionální reakci na ztrátu schopností, jakož i nedostatečnost fungování mozku.

Organická porucha osobnosti a zákon

Organická porucha osobnosti je soudem akceptována jako duševní onemocnění. A toto onemocnění může být použito jako polehčující okolnost a případně jako základ pro rozhodnutí o podrobení se léčbě. Problémy nastávají u jedinců, kteří mají určitý stupeň antisociální osobnosti a kteří také utrpěli poranění mozku, které zhoršuje jejich antisociální postoje a chování. Takový pacient se kvůli svému přetrvávajícímu antisociálnímu postoji k lidem a situacím, zvýšené impulzivitě a lhostejnosti k důsledkům může ukázat jako velmi obtížný pro běžné psychiatrické léčebny. Věc může být také komplikována hněvem a depresí subjektu spojenými s faktem nemoci. Existuje pokušení popsat takového pacienta jako osobu s psychopatickou poruchou, která refrakterní na léčbu, aby byl převezen na oddělení vězeňského systému. Ačkoli to může být v mírných případech vhodný krok, ve skutečnosti to odráží nedostatek specializovaných psychiatrických jednotek schopných se s takovým problémem vypořádat. Je třeba připomenout, že § 37 zákona o duševním zdraví stanoví možnost požádat o opatrovnictví. Takové nařízení může být vhodným opatřením, pokud pachatel dodržuje režim dohledu a pokud mu specializované oddělení může poskytnout ambulantní péči.

Popis případu:

Čtyřicetiletý muž, který dříve zastával odpovědnou pozici ve státní správě, onemocněl na začátku třicátých let roztroušenou sklerózou. Nemoc, která se zpočátku projevovala v mozkové formě, postupně progredovala s velmi krátkými obdobími remise. Magnetická rezonanční spektroskopie ukázala oblasti demyelinizace v obou frontálních oblastech. V důsledku toho se jeho osobnost výrazně změnila: stal se sexuálně dezinhibovaným a začal v práci pronášet urážlivé poznámky o zaměstnankyních. Muž byl ze zdravotních důvodů propuštěn. Rozvinul promiskuitu: na ulici oslovoval ženy s obscénními sexuálními návrhy. Několikrát, poté, co ženy odmítly, se na ně na ulici dopustil obscénních útoků. Zvyšovala se u něj také podrážděnost a agresivita. Kvůli odsouzení za řadu obscénních útoků na ženy podle § 37/41 zákona o duševním zdraví z roku 1983 byl umístěn do speciálního zařízení s režimem s vysokým stupněm ostrahy. Nemoc se v následujících dvou letech dále zhoršovala a během této doby se jeho útoky na zaměstnankyně a další pacientky zvyšovaly, což vedlo k jeho nakonec převozu do speciální nemocnice.

Na začátku 70. let 20. století řada autorů navrhla termín „syndrom epizodické dyskontroly“. Bylo naznačeno, že existuje skupina jedinců, kteří netrpí epilepsií, poškozením mozku ani psychózou, ale chovají se agresivně v důsledku základní organické poruchy osobnosti. V tomto případě je agresivní chování jediným příznakem této poruchy. Většina jedinců s touto diagnózou jsou muži. Mají dlouhou historii agresivního chování sahající až do dětství a často mají nepříznivé rodinné zázemí. Jediným důkazem ve prospěch tohoto syndromu je, že tito jedinci mají často abnormality EEG, zejména v temporální oblasti. Popisují také auru podobnou té, která je charakteristická pro temporálnu epilepsii. Bylo navrženo, že existuje funkční abnormalita nervového systému, která vede ke zvýšené agresivitě. Podle Lishmana se tento syndrom nachází na hranici mezi agresivní poruchou osobnosti a temporální epilepsií. Lucas poskytl podrobný popis této poruchy. Poukazuje na to, že v MKN-10 spadá tato behaviorální konstelace pod sekci organické poruchy osobnosti u dospělých. Neexistují dostatečné důkazy o základní epilepsii a je možné ji klasifikovat samostatně jako organické onemocnění mozku, ale podle Lucase to nestojí za to.

Podobná tvrzení se objevila i ohledně poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Podle MKN-10 je tento stav u dětí rozpoznáván jako hyperkinetická porucha v dětství a definován jako „obecný“. „Obecný“ znamená, že hyperaktivita je přítomna ve všech situacích, tj. nejen ve škole nebo jen doma. Bylo navrženo, že nejzávažnější formy tohoto stavu jsou důsledkem minimálního poškození mozku a mohou přetrvávat až do dospělosti a projevovat se jako poruchy zahrnující impulzivitu, podrážděnost, labilitu, výbušnost a násilí. Podle dostupných údajů se u 1/3 z nich v dětství rozvine antisociální porucha a většina z této skupiny se v dospělosti stane zločincem. V dětství lze terapeutických účinků dosáhnout stimulačními léky.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Organické psychózy

Organické psychózy jsou v MKN-10 zařazeny do sekce dalších duševních organických poruch osobnosti způsobených poškozením mozku, dysfunkcí nebo fyzickým onemocněním. Jejich obecná kritéria jsou:

1. důkaz přítomnosti onemocnění mozku;
2. souvislost mezi onemocněním a syndromem v čase;
3. zotavení z duševní poruchy s účinnou léčbou její příčiny;
4. nedostatek důkazů o jiné příčině syndromu.

Organická porucha osobnosti se může projevovat jak neuroticky, tak...

1. organická halucinoza;
2. organická katatonická porucha;
3. organická bludná (schizofreniformní) porucha;
4. organické poruchy nálady (afektivní poruchy).

Klinický obraz se projevuje těžkým psychotickým stavem, který je podložen organickou příčinou. Chování subjektu jednoduše odráží psychózu a její obsah, tj. paranoidní stav se může projevovat podezřívavým a nepřátelským chováním.

Organické psychózy a právo

Podle zákona o duševním zdraví je psychóza jasně uznávána jako duševní onemocnění, a proto může být důvodem k doporučení k léčbě, stejně jako považována za polehčující okolnost atd. Pokud k onemocnění dojde po poranění hlavy nebo jiném traumatu, může existovat také důvod k finančnímu odškodnění.

Organická porucha osobnosti způsobená psychoaktivními látkami

Existují organické poruchy osobnosti, které mohou být způsobeny jakoukoli látkou, nejčastější z nich je alkohol. Existuje také řada drog (sedativa, stimulanty, halucinogeny atd.), které lze užívat legálně i nelegálně a mohou způsobit řadu poruch duševních funkcí. Nejčastější poruchy jsou uvedeny níže:

1. Intoxikace v důsledku požití nadměrného množství látky se změnami nálady, motorickými změnami a změnami psychického fungování.
2. Idiosynkratická intoxikace (v ruském překladu MKN-10 „patologická intoxikace“ – pozn. překladatele), kdy je zjevná intoxikace způsobena velmi malou dávkou látky, což je dáno individuálními charakteristikami reakce u dané osoby. Zde lze pozorovat širokou škálu účinků, včetně deliria a změn autonomního nervového systému.
3. Abstinenční příznaky: Řada účinků, které se mohou objevit, když člověk náhle přestane užívat drogu, na které se stal závislým. Může se jednat o delirium, změny autonomního nervového systému, depresi, úzkost a třes.
4. Duševní onemocnění. Může být různými způsoby spojeno s užíváním psychoaktivních látek, tj. působit jako

• jako přímý účinek látky, jako jsou amfetaminy a jejich deriváty, kokain, diethylamid kyseliny lysergové nebo drogy, jako jsou steroidy;
• jako následek náhlého vysazení látky, například paranoidní psychóza po vysazení alkoholu;
• jako následek chronického užívání nějaké látky, například alkoholické demence;
• jako prekurzor relapsu nebo zhoršení symptomů u pacientů se schizofrenií, např. konopí.

Opojení

Zákon o duševním zdraví výslovně vylučuje prosté zneužívání alkoholu a drog ze stavů, na které se vztahuje. Obecně platí, že pokud osoba užije nelegální drogu (včetně alkoholu), je odpovědná za jakékoli jednání, které provede pod vlivem této drogy. Dezinhibice nebo ztráta paměti způsobená drogou není důvodem k obhajobě. Výjimky jsou uvedeny níže – (1) až (4), přičemž (1) a (3) se vztahují k „neúmyslnému opilství“ a mohou vést k osvobození podezřelého.

Situace, kdy je osoba podvedena k užití látky, aniž by o tom věděla (obtížně prokazatelné).

Situace, kdy je reakce na látku vysoce individuální a neočekávaná - například těžká intoxikace po požití velmi malého množství látky. Objevily se tedy tvrzení o případech „patologické intoxikace“ u některých jedinců po velmi malých dávkách alkoholu, zejména pokud mají v anamnéze poškození mozku. V takových případech dochází po požití malého množství alkoholu ke krátkodobému propuknutí silné agrese ve stavu úplné dezorientace nebo dokonce psychózy, po níž následuje spánek a amnézie. Tento postoj má své zastánce i odpůrce. Tato situace dosud nebyla plně vyřešena, nicméně obhajoba na tomto základě byla u soudu používána, zejména když byl prokázán klinický obraz organické poruchy osobnosti.

Situace, kdy má osoba nežádoucí reakci na lék předepsaný lékařem. Například sedativní účinek léku může u některých lidí způsobit zcela neobvyklé reakce, které nijak nesouvisejí s jejich obvyklým chováním. V tomto případě může taková osoba tyto činy provádět neúmyslně.

Edwards popsal kritéria pro stanovení skutečné souvislosti mezi intoxikací drogami a spáchaným trestným činem. Musí tedy existovat jasná souvislost mezi drogou a činem. Nežádoucí účinek musí být zdokumentován osobou k tomu oprávněnou; děj nesmí být projevem onemocnění, kterým pacient trpí, a nesmí užívat žádné jiné léky, které by mohly vyvolat podobnou reakci; příjem drogy a reakce musí být časově přiměřeně propojeny; a reakce musí po vysazení drogy vymizet.

Situace, kdy je úroveň opilosti taková, že subjekt již není schopen utvořit si úmysl. Soudy jsou velmi skeptické k obhajobě založené na tomto důvodu, protože se obávají, že úspěšná námitka by mohla spustit vlnu podobných žalob od zločinců, kteří spáchali trestný čin pod vlivem alkoholu. Nyní je stanoveno, že obžalovaný nebude zproštěn obžaloby z trestných činů s původním úmyslem (jako je zabití z nedbalosti, napadení a protiprávní ublížení na zdraví), pokud si byl vědom důsledků tohoto kroku dobrovolně požil alkohol nebo drogy, a tím se zbavil schopnosti ovládat se nebo přestal být vědom svého jednání. V případě trestných činů se zvláštním úmyslem (zabití z nedbalosti nebo krádež) zůstane obhajoba „nedostatku úmyslu“ zachována. V případě zabití z nedbalosti může být obvinění zmírněno na zabití z nedbalosti.

Poměrně často se stává, že osoby, které byly v době činu silně opilé, tvrdí, že si z činu nic nepamatují a že vše bylo „vlivem alkoholu“. Prozkoumání příslušných výpovědí téměř vždy potvrdí, že chování subjektu je v dané situaci zcela pochopitelné, bez ohledu na to, že byl opilý. V takových případech není obhajoba založená na vlivu opilosti přípustná. Zároveň soudy po vynesení rozsudku často jednají s lidmi, kteří se chtějí zbavit závislosti na alkoholu nebo drogách, se sympatií a rozhodují o podmínce s podmínkou léčby závislosti, pokud je to samozřejmě v konkrétním případě přijatelné a spáchaný trestný čin není příliš závažný.

V některých případech může být psychiatr dotázán na vliv alkoholu požitého během užívání drogy na duševní stav osoby nebo stupeň intoxikace. Hladina alkoholu v krvi se liší v závislosti na věku subjektu, druhu nápoje (perlivé nápoje se vstřebávají rychleji), přítomnosti potravy v žaludku, složení těla a rychlosti vyprazdňování trávicího traktu (pod vlivem některých drog). Euforie je zaznamenána při 30 mg/100 ml, zhoršená schopnost řízení při 50, dysartrie při 160 s možnou ztrátou vědomí nad touto hladinou a smrt při hladinách nad 400. Při 80 letech je riziko dopravní nehody více než dvojnásobné a při 160 letech více než desetkrát vyšší. Rychlost metabolismu alkoholu je přibližně 15 mg/100 ml/hodinu, ale mohou existovat velké rozdíly. Silní pijáci mají vyšší rychlost metabolismu, pokud nemají onemocnění jater, které metabolismus zpomaluje. Odvolací soud povolil provedení obráceného výpočtu ze známé hladiny alkoholu v krvi a jeho předložení jako důkazu. Psychiatra lze požádat o vyjádření k faktorům, které mohly v daném případě hrát roli.

Abstinenční poruchy

Soud může jako polehčující okolnost uznat duševní poruchu způsobenou ukončením užívání látky - samozřejmě v případech, kdy nebyl důvod takovou poruchu u dotyčného očekávat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Organická porucha osobnosti spojená se zneužíváním návykových látek

V případech, kdy je trestný čin spáchán během duševní choroby osoby způsobené psychoaktivní látkou, jsou soudy ochotny to považovat za polehčující okolnost a na doporučení lékaře odeslat takové osoby k léčbě, samozřejmě za předpokladu, že se jim takové doporučení jeví jako spravedlivé a přiměřené. Na druhou stranu psychiatři nejsou vždy ochotni uznat osobu s dočasnou poruchou v důsledku zneužívání návykových látek za pacienta, zejména pokud je o pacientovi známo, že má asociální sklony. Problém spočívá v tom, že u některých osob duševní chorobě předchází užívání drog a duševní onemocnění, které se projeví, se rychle neuzdraví, ale začíná nabývat znaků chronické psychózy (například schizofrenie), jejíž léčba vyžaduje hospitalizaci a podpůrnou péči.