Roztroušená porucha osobnosti

Disociativní patologie, kdy pacient pociťuje rozdělení dříve integrálního Já, se projevuje v mnoha klinických variantách. Jednou z nich, jejím extrémním projevem, je mnohočetná osobnost, tj. rozdělení Já na několik subpersonalit (alter-osobností, ego-stavů), z nichž každá myslí, cítí a interaguje s okolním světem svým vlastním způsobem. Tyto osobnosti se pravidelně střídají v řízení chování jedince. Častější je nevědomá disociace, pacienti si rozdělení svého Já nevšímají a nekontrolují aktivitu svých nevědomých subpersonalit, protože jejich změnu doprovází úplná amnézie. Každá osobnost má svou vlastní paměť. I když jsou v reálné osobnosti některé vzpomínky zachovány, alternativní ego-stav je vnímán jako cizí, nekontrolovatelný a související s nějakou jinou osobou.

Americká psychiatrie diagnostikuje tento jev jako disociativní poruchu identity. Současná klasifikace MKN-10 nazývá podobný stav „porucha mnohočetné osobnosti“ a klasifikuje jej s dalšími disociativními (konverzními) poruchami, aniž by jej izolovala jako samostatnou nozologii. Diagnostická kritéria jsou obecně stejná. Nejúplněji a nejjasněji jsou popsána v nové verzi Mezinárodní klasifikace nemocí 11. revize (MKN-11), kde tato duševní porucha již má svůj vlastní kód.

Ne všichni psychiatři však uznávají existenci duševního fenoménu mnohočetné osobnosti. Tato porucha je poměrně vzácná, špatně prozkoumaná a obtížně diagnostikovatelná. Pacienti si disociace své osobnosti obvykle nevšimnou, a proto nevyhledají lékařskou pomoc. V podstatě se takové případy odhalují, když se jedna ze subpersonalit dopustí protiprávního jednání (obvykle se nejedná o skutečnou osobnost). Diagnóza se stanoví po důkladném forenzním psychiatrickém vyšetření, jehož cílem je odhalit simulaci. [ 1 ]

Epidemiologie

Statistiky disociativní poruchy identity (nejmodernější a nejpřesnější název pro tuto patologii) jsou založeny na malém vzorku, protože dříve byla velmi vzácná (do roku 1985 bylo registrováno a popsáno asi 100 případů). Takové duševní poruchy jsou obvykle poprvé diagnostikovány ve věku kolem 30 let (průměrný věk pacientů byl 28,5 let). Vyskytují se mnohem častěji u žen než u mužů: podle různých studií připadá na jednoho zástupce silnějšího pohlaví pět až devět pacientek. Prevalence této patologie se podle různých výzkumníků odhaduje od úplné absence těchto případů až po 2,3–10 % z celkového počtu obyvatel země. [ 2 ], [ 3 ] Výskyt je vyšší v anglicky mluvících zemích, ale to může být způsobeno tím, že mnohočetná porucha osobnosti není rozpoznána všude.

Tři procenta psychiatrů uvedla, že léčili nebo vyšetřili jednoho nebo více pacientů, kteří splňovali kritéria DSM-III pro poruchu mnohočetné osobnosti, a 10 % uvedlo, že se s poruchou mnohočetné osobnosti setkali alespoň jednou během své profesní kariéry. Pacienti nebyli mezi psychiatry rovnoměrně rozděleni; tři kolegové uvedli, že se setkali s výrazně větším počtem pacientů s poruchou mnohočetné osobnosti. Bodová prevalence poruchy mnohočetné osobnosti mezi pacienty vyšetřenými psychiatry je 0,05–0,1 %. [ 4 ]

V posledních letech došlo v průmyslově rozvinutých zemích k nevysvětlitelnému nárůstu „morbidity“; je již známo přibližně 40 000 případů mnohočetné osobnosti. Většina z nich však vzbuzuje pochybnosti o správnosti diagnózy. Na světě není mnoho psychiatrů, kteří by se syndromem mnohočetné osobnosti vážně zabývali, a jak ukazuje praxe, stanovení diagnózy trvá šest až osm let.

Příčiny mnohočetné osobnosti

Podle amerického psychiatra Franka W. Putnama a jeho dalších kolegů, kteří se podrobně zabývali fenoménem mnohočetné osobnosti, je rozdělení integrálního Já na alter osobnosti založeno na opakovaném násilí prožívaném v dětství, nejčastěji sexuálním, jehož pachateli jsou nejbližší osoby povolané dítě chránit a bránit. Příčinou může být i fyzické násilí ze strany rodičů nebo jiných členů rodiny - těžké bití a jiné kruté týrání dítěte. V mnoha případech byly tyto formy násilí, fyzické i sexuální, vůči oběti aplikovány současně. [ 5 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory, jako je odmítnutí, naprostá lhostejnost k dítěti ze strany rodičů nebo blízkých osob, také podle výzkumu vedly k rozvoji syndromu mnohočetné osobnosti, a to dokonce častěji než čistá krutost (bez sexuální složky).

Pravděpodobnost vzniku disociace osobnosti je vyšší v případech, kdy příbuzní žijící v blízkosti, ačkoli se na zneužívání neúčastní, to neuznávají a předstírají, že se nic neděje. To způsobuje, že se oběť tváří v tvář okolnostem cítí bezmocná.

Důležitá je také pravidelnost psychotraumatického dopadu, který vyčerpává vnitřní rezervy jedince.

Odborníci naznačují, že válka, ničivé přírodní katastrofy, dlouhodobé odloučení od matky ve věku dvou let, smrt rodičů a další kritické situace mohou působit jako stresory. [ 6 ]

Patogeneze

Patogenezi rozdvojené osobnosti, která je v podstatě typem posttraumatické stresové poruchy, spouští pravidelné těžké duševní trauma, které se navrstvuje na charakterové charakteristiky oběti, její schopnost oddělit svou identitu od vědomí (disociovat), přítomnost poruch osobnosti a závažnějších duševních patologií v rodině, což obecně zapadá do schématu dědičné predispozice. Mnohočetná porucha osobnosti je považována za obrannou reakci, která pomáhá jedinci, který byl v dětství vystaven krutému zacházení, adaptovat se a dokonce i jednoduše přežít. Výzkumy naznačují, že alter osobnosti se obvykle objevují v raném dětství, protože za podmínek neúnosného stresu neprobíhá vývoj v dětství tak, jak by měl, a místo relativně jednotné identity se objevuje segregovaná.

Neexistuje jednotný názor na patogenezi této poruchy. Ani všechny psychiatrické školy se s její existencí neshodují. Existuje několik teorií o vzniku mnohočetné osobnosti. Jedna z hypotéz ji považuje za typ psychogenní amnézie čistě psychologického původu, pomocí níž si oběť může z paměti vytěsnit traumatické události určitého období života, které přesahují běžnou lidskou zkušenost.

Další teorie je iatrogenní. Vznik velkého počtu mnohočetných osobností v posledních letech je spojen s rozsáhlým používáním různých druhů psychoterapeutické pomoci v civilizovaném světě, včetně hypnózy, a také knih a filmů, ve kterých hrdina trpí touto duševní poruchou. Přinejmenším většina případů je považována za iatrogenní, když si pacient zcela nebo zčásti vzpomene na události, které se staly s jeho jinými identitami, a sám vyhledá psychiatrickou pomoc. Původ mnohočetné osobnosti je v tomto případě spojován se sugescí nebo autohypnózou a faktory, které přispívají k rozvoji takové poruchy, se nazývají individuální charakteristiky člověka. Jedná se o hypnotizovatelné nebo hysterické jedince, zaměřené na sebe a náchylné k fantazírování.

Symptomy mnohočetné osobnosti

Je téměř nemožné podezřívat u sebe poruchu mnohočetné osobnosti, protože disociace Já do několika alternativních osobností se obvykle nerealizuje. Přepínání osobností je obvykle doprovázeno amnézií a samotný pacient si přirozeně žádné stížnosti nedělá. Prvními příznaky, které může pacient pociťovat, jsou například diskrétnost času, kdy se zdá být roztrhaný a některé časové intervaly „vypadají“ z paměti a ty, které se zachovaly, jsou vnímány jako vzájemně nesouvisející. V prokázaných a popsaných případech poruchy si lidé všímali ztráty peněz (které, jak se později ukázalo, utratily jejich subpersonality), hladiny benzínu v autě (ukázalo se, že ho někdo řídil, zatímco pacient, jak si myslel, spal) atd. Velké časové epizody, které nelze připsat zapomnětlivosti, jsou amnestické. Lidé z vašeho okolí si mohou všimnout, že se chování a nálada člověka náhle mění, až diametrálně opačně, že se nemusí dostavit na předem domluvenou schůzku, je upřímně překvapen a popírá, že o schůzce vůbec věděl a slíbil, že přijde. Ale různé nesrovnalosti v chování a zvláštnosti člověka vůbec nenaznačují, že má rozdvojenou osobnost. Pro stanovení diagnózy je nutné pacienta několik let pozorovat.

Specifické projevy disociativní poruchy jsou velmi rozmanité, může existovat mnoho alternativních osobností – v průměru 14–15, byly případy, kdy lékař napočítal až 50 identit. Měly různý věk, pohlaví, národnosti, charaktery, preference, odlišně se oblékaly a mluvily různými hlasy a ne vždy to byly ani lidské bytosti.

Jejich existence je také kvalitativně velmi odlišná: jeden pacient může mít jak stabilní a komplexně organizované identity, tak i fragmentární; některé se nemusí nikdy „objevit“, ale zbytek nebo některé subpersonality „vědí“ o jejich existenci.

Klinický obraz mnohočetné poruchy osobnosti může zahrnovat jakékoli projevy „menších“ disociativních poruch jako symptomy. Existují disociativní jevy, které v závislosti na stupni projevu mohou být buď normální variantou, nebo symptomem patologie. Patří mezi ně absence (stav všeobjímajícího ponoření se do něčeho), roztržitost (snění, prázdný pohled - jedinec „není s námi“), posedlost, trans a hypnoidní stavy, somnambulismus (náměsíčnost), disociace vědomí na mentální já a fyzické já („oddělení duše od fyzického těla“) a zážitky blízké smrti.

A také jistě patologické formy disociace: mentální amnézie - stav, kdy jsou události, které se staly v určitém časovém období, amnézické, obvykle po psychotraumatické události (lokální mentální amnézie). Někdy jsou některé události (traumatické) vztahující se k určitému období selektivně amnézické (potlačené z paměti), ale jiné (neutrální nebo příjemné) v paměti zůstávají. Mentální amnézii pacient rozpoznává, ví, že zapomněl na nějakou důležitou informaci o sobě. Je pozorována u 98 % pacientů s mnohočetnou poruchou osobnosti. [ 7 ]

Psychogenní fuga - když člověk náhle opustí domov, práci a jeho osobní identifikace se zcela nebo částečně změní a původní zmizí nebo si jí pacient jen velmi matně uvědomuje. Fuga, na rozdíl od předchozího stavu, neprobíhá při vědomí. Epizody fugy se vyskytly u více než poloviny pacientů.

Každý druhý pacient má syndrom hluboké depersonalizace/derealizace nebo některé z jeho projevů. Pětina pacientů chodí ve spánku.

Jedinci s více identitami mohou pociťovat: výraznou labilitu nálady; nestabilní chování; časovou fragmentaci (ztráta paměti po celá časová období); amnézii po celé dětství nebo jeho část; zmeškané schůzky, včetně návštěvy lékaře; protichůdné informace během upřesňování anamnézy (v závislosti na tom, která identita se aktuálně účastní schůzky).

Komplex symptomů známý jako Rossova „disociativní triáda“ zahrnuje následující projevy:

• samotná disociace se projevuje pocitem vnější kontroly nad city a myšlenkami, jejich otevřeností, přítomností hlasů komentujících jednání pacienta, což je způsobeno nevědomým rozpadem psychických funkcí;
• sluchové pseudohalucinace jsou přítomny neustále a nevedou k vytržení z reality (na rozdíl od schizofrenie);
• v anamnéze pacienta jsou uvedeny úmysly nebo pokusy o sebevraždu či o způsobení si méně závažné újmy.

Kromě toho může mít každý stav ega své vlastní duševní poruchy, což výrazně komplikuje diagnostiku. Depresivní porucha je nejčastější (přibližně 88 %). 3/4 pacientů s disociativní poruchou identity se pokusily o sebevraždu a něco více než třetina přiznala, že si způsobila tělesnou újmu. Mnozí trpí nespavostí, bolestmi hlavy a pravidelně mívají noční můry. Úzkostné poruchy a fobie často předcházely „přepínání“ identit, ale mohly by se jednat i o nezávislé poruchy. Tito lidé jsou náchylní k návykovému chování, transsexualismu a transvestismu, protože identity mohou být různých pohlaví. Často mívají halucinace, katatonické projevy a poruchy myšlení spojené s krizí v systému identity, protože žádná z nich není schopna plně ovládat chování jedince a zachovat si jeho autenticitu. Na tomto základě se u jedné z identit, která se považuje za dominantní, může vyvinout bludy nezávislosti. [ 8 ]

Mnohočetná porucha osobnosti je vzácná a málo prozkoumaná, jejíž diagnostika vyžaduje dlouhou dobu (přibližně šest až osm let od okamžiku, kdy se dostane do pozornosti psychiatra). Psychiatři měli možnost pozorovat lidi s plně rozvinutou poruchou. Nicméně její příslušnost k adaptačním syndromům nevyvolává námitky a fáze vývoje adaptačního syndromu jsou známy.

První fáze úzkosti způsobené psychotraumatickou událostí, kdy oběť poprvé prožívá šok a je narušen rovnovážný stav všech tělesných funkcí. V našem případě byli jedinci v dětství pravidelně šikanováni, cítili se naprosto bezbranní a neschopní cokoli změnit, stres byl chronický a způsoboval pocit beznaděje. Naše tělo je však uzpůsobeno tak, že se v nových podmínkách snaží obnovit rovnováhu, byť na jiné úrovni. Začíná druhá fáze - adaptace, při které tělo zapíná obranné mechanismy, snaží se odolávat stresorům. Opět v našem případě není možné jejich působení pozastavit, tělo je vyčerpáno v nerovném boji a začíná třetí fáze - vyčerpání, vymezení životních funkcí, a to jak psychických, tak fyzických, jelikož obranné mechanismy integrované osobnosti se neosvědčily. Objevuje se systém ego stavů s vlastními funkcemi. V této fázi se již nelze dostat ven sami, je nutná vnější pomoc.

V novém mezinárodním klasifikátoru MKN-11 je disociativní porucha identity vyčleněna jako samostatná nozologická jednotka mezi ostatními disociacemi a není zahrnuta mezi jinými specifikovanými, jako je tomu v MKN-10. Název „mnohočetná porucha osobnosti“ byl opuštěn, protože uznání existence několika subpersonalit zpochybňuje základní filozofický koncept jednoty osobnosti a vědomí. Proto byl koncept „alternativních osobností“ nahrazen konceptem „systému identity“, který ztělesňuje nezávislé entity s poměrně stabilními emocionálními a kognitivními parametry. [ 9 ] Pravá (původní) osobnost, navenek normální, se nazývá majitelem. Možná netuší existenci svých dalších ego stavů, ale existují případy, kdy se všechny identity navzájem znaly a tvořily úzce propojený tým. Změna ego stavů se projevuje takovými příznaky, jako je nystagmus, protáčení očí, třes, křeče, absence. [ 10 ]

Pokud je jedna osobnost dominantní, tj. ovládá chování pacienta po většinu času, a periodicky, ale ne nadlouho, přebírají kontrolu jiné ego stavy, pak se taková patologie označuje jako komplexní disociativní intruzní porucha.

Mnohočetná osobnost je jednou z nejzáhadnějších a nejjednoznačněji interpretovaných duševních poruch. Jedná se o chronické onemocnění, které může pacienta provázet po celý život, a jeho specifické projevy jsou do značné míry určeny individuálními charakteristikami pacienta a délkou trvání disociačních prožitků. Všechny typy disociačních jevů se mohou projevovat jako příznaky mnohočetné osobnosti, nacházející se v nejextrémnějším bodě tohoto spektra. [ 11 ]

Komplikace a důsledky

Ačkoli je disociativní porucha identity uznávána jako duševní patologie, ne vše je s ní jasné. Nejenže ne všichni psychiatři souhlasí s její existencí, mnozí ji považují za variantu normy - jakýsi existenciální stav. Pokud tedy mnohost stavů ega nezpůsobuje jednotlivci nepohodlí a nevede k páchání protiprávních činů, pak není co léčit.

Zároveň byla většina známých vícečetných osobností objevena a dostala se do pozornosti psychiatrů kvůli tomu, že spáchaly závažný trestný čin. Psychiatři zabývající se forenzním vyšetřováním, následným studiem těchto jevů a jejich léčbou považují tuto poruchu za patologii, a to velmi závažnou, kterou je obtížné léčit. Časem se u vícečetných osobností objevují problémy s integrací do společnosti, což, jak ukazuje praxe, může vést k extrémním projevům maladaptace - sebevraždě nebo trestnému činu proti jiné osobě. [ 12 ]

Diagnostika mnohočetné osobnosti

V současné době se diagnóza mnohočetné osobnosti stanovuje podle kritérií MKN-10 a DSM-V, která s drobnými rozdíly vyžadují, aby se pacient pravidelně a střídavě cítil jako různé osobnosti (identity) s odlišnými individuálními charakteristikami, vzpomínkami a hodnotovými systémy. To není snadné zjistit, navíc každá alter-identita má své vlastní duševní poruchy a pro pochopení této „kytice“ patologií je nutné pacienta pozorovat po dobu několika let.

Používají se různé metody psychologického testování. Pacient je dotazován podle přísně strukturovaného schématu rozhovorů pro diagnostiku disociativních poruch, které navrhla Americká psychiatrická asociace. Používají se dotazníky: disociativní zážitky, peritraumatická disociace. Výsledky jsou hodnoceny podle disociační škály. [ 13 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s duševními onemocněními, zejména se schizofrenií. V tomto případě se opírá o specifické symptomy, které nejsou charakteristické pro disociativní poruchy. Schizofrenici zažívají rozštěpení duševních funkcí, zhoršené vnímání, myšlení a emoční reakce, navíc vnímají probíhající rozpad osobnosti v důsledku vnějšího vlivu. U mnohočetné poruchy osobnosti se tvoří nezávislé a poměrně složité identity, z nichž každá si odlišně, ale integrálně vytváří svůj vlastní obraz světa. [ 14 ]

Vyloučeny jsou také organické patologie mozkových struktur, zneužívání návykových látek a závažná somatická onemocnění, za tímto účelem se provádí vyšetření celkového zdravotního stavu pacienta.

Porucha mnohočetné osobnosti se odlišuje od náboženských praktik a dětských fantazií, které nepřekračují rámec normy.

Léčba mnohočetné osobnosti

Lidé trpící touto poruchou jsou léčeni na vlastní žádost, s výjimkou případů, kdy jedna z identit (obvykle ne osobnost hostitele) spáchala trestný čin. Používají se různé metody psychoterapeutického ovlivňování - kognitivně-behaviorální, psychodynamická terapie orientovaná na vhled, rodinná terapie. S maximální opatrností lze používat i metody klinické hypnózy. [ 15 ]

Na světě existuje jen málo psychiatrů se zkušenostmi s léčbou takových pacientů. Mnozí z nich shrnuli své zkušenosti s prací s takovými pacienty a podělili se o své léčebné metody v knihách. Například Richard Klaft a Frank W. Putnam popisují velmi podobné modely a techniky léčby vícečetných osobností, které se redukují na sjednocení (integraci) všech stavů ega a jejich sloučení s hostitelskou osobností. Obecně je však možné dosáhnout významného oslabení vlivu alternativních osobností. To umožňuje zmírnit stav pacienta a zajistit bezpečnou existenci pro něj i jeho okolí. Výše zmínění psychiatři navrhují navázat kontakt se všemi osobnostmi a řešit systém identit současně jako jeden celek. Poté se fragmentárně, protože každá identita má často samostatné epizody vzpomínek, obnovuje holistický obraz prožitého psychického traumatu, vyjadřují se události a analyzují se souvislosti se skutečnou osobní nejednotou. Rozhovor probíhá s každou alter-identitou, s níž se (v přítomnosti ostatních) diskutuje o jejích vlastních silných a slabých stránkách. To umožňuje uvědomit si, že alter-identity se vzájemně doplňují, slabiny jedné jsou kompenzovány silnými stránkami druhé. Taková technika umožňuje efektivně sjednotit ego-stavy do jedné osobnosti. Využívá se také práce se sny a vedení deníků.

Některé identity se snáze navazují s psychoterapeutem (Putnam je nazývá vnitřními pomocníky). Čím dříve je takový pomocník identifikován, tím je psychoterapie účinnější. Jiné jsou naopak nepřátelské k osobnosti hostitele, k léčbě a k dalším stavům ega (vnitřní pronásledovatelé). Je také žádoucí je co nejrychleji identifikovat a začít s nimi pracovat.

Léčba je dlouhodobá, plná integrace není zaručena. Po sjednocení se provádí dlouhodobá postintegrační terapie. Za možný uspokojivý efekt se považuje výsledek, kdy psychiatr dosáhne plodné bezkonfliktní koexistence a spolupráce všech identit.

Léčba léky se používá výhradně symptomaticky (například antidepresiva při těžké depresi) k úlevě od stavu pacienta a zajištění plodnější spolupráce s ním.

Prevence

Původ této poruchy není zcela jasný. Bylo zjištěno, že většina známých mnohočetných osobností se vyznačovala zvýšenou sebevsugestivností. Narodili se tak a s tím se nedá nic dělat. Zároveň většina lidí s touto vlastností mnohočetnou poruchou osobnosti netrpí.

Rozvoj nejtěžší formy disociace byl způsoben chronickým psychickým traumatem v dětství - ve většině případů se jednalo o sexuální a/nebo fyzické zneužívání jedním z rodičů (méně často - jinými členy rodiny). Takové "kostlivce ve skříni" jsou obvykle pečlivě skryty, není snadné jim předcházet. Všechny oficiálně registrované osoby s touto poruchou (v současné době jich je asi 350) mají v anamnéze těžké traumatické situace spojené s násilím.

Psychiatři, kteří rozpoznávají disociativní poruchu identity, se domnívají, že je teoreticky možné, aby se vyvinula i bez závažného psychického traumatu v dětství. To podporuje i nárůst počtu lidí vyhledávajících psychiatrickou pomoc s různými typy „mnohočetných osobností“ v posledních letech. V tomto případě hraje hlavní roli osobní predispozice (sklon k teatrálnosti, fantazírování, autohypnóze, narcismu) a provokujícím faktorem jsou informace, které toto téma rozebírají – knihy a filmy o mnohočetných osobnostech. Takový děj je obvykle jistotou, věnovalo se mu mnoho autorů, jak klasiků, tak i našich současníků (RL Stevenson, A. Hitchcock, K. Muni), díla vždy vzbuzují zvýšený zájem a stávají se bestsellery. Nelze vyloučit jejich vliv na predisponované jedince.

Případy stížností, které se v poslední době staly častějšími, vyvolávají pochybnosti o platnosti diagnózy u seriózních klinických lékařů – odborníků v oblasti této patologie. Navíc na Západě panuje názor, že mnohočetná osobnost není nemoc. Je to existenciální stav, kterému není třeba předcházet ani ho léčit, alespoň dokud nezpůsobuje nepohodlí hostitelské osobnosti a není sociálně nebezpečný.

Na základě výše uvedeného je prevence rozvoje mnohočetné poruchy osobnosti sociopsychologickým problémem vymýcení týrání dětí, který dosud nebyl v žádné zemi světa vyřešen.

Předpověď

Nejprve diagnóza a následná léčba disociativní poruchy identity trvá roky, často pacient potřebuje konzultace psychoterapeuta po zbytek života. Cíle psychoterapie - reintegrace různých identit do jediné normálně fungující osobnosti není vždy dosaženo, za uspokojivý výsledek se považuje absence konfliktu mezi ego stavy a spolupráce mezi nimi, tedy - stabilní a normálně fungující mnohočetná osobnost, která neprožívá psychické nepohodlí.