Familiární adenomatózní polypóza

Familiární adenomatózní polypóza je dědičné onemocnění, jehož základem je vývoj mnohočetných polypů v tlustém střevě, což vede k karcinomu tlustého střeva ve věku 40 let. Onemocnění je obvykle asymptomatické, ale lze pozorovat hem-pozitivní stolici. Diagnóza se stanoví kolonoskopií a genetickým testováním. Léčbou familiární adenomatózní polypózy je kolektomie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje familiární adenomatózní polypózu?

Familiární adenomatózní polypóza (FAP) je autozomálně dominantní onemocnění, při kterém je tlusté střevo a konečník vystýláno více než 100 adenomatózních polypů. Toto onemocnění se vyskytuje u 1 z 8 000 až 14 000 lidí. Polypy jsou přítomny u 50 % pacientů ve věku 15 let a u 95 % ve věku 35 let. Malignita se vyvine téměř u všech neléčených pacientů do věku 40 let.

Pacienti mohou mít také řadu extraintestinálních projevů (dříve nazývaných Gardnerův syndrom), včetně benigních a maligních lézí. Mezi benigní léze patří desmoidní tumory, osteomy lebky nebo dolní čelisti a mazové cysty a adenomy jinde v gastrointestinálním traktu. Pacienti mají zvýšené riziko malignity dvanáctníku (5 % až 11 %), slinivky břišní (2 %), štítné žlázy (2 %), mozku (meduloblastom

Difuzní familiární polypóza je dědičné onemocnění projevující se klasickou triádou: přítomností vícečetných polypů (asi několik stovek) z epitelu sliznice; familiární povahou léze; lokalizací léze v celém gastrointestinálním traktu. Onemocnění končí obligátním rozvojem rakoviny v důsledku malignity polypů.

Příznaky difúzní (familiární) polypózy

Mnoho pacientů s familiární adenomatózní polypózou nemá žádné příznaky, ale někdy je pozorováno rektální krvácení, obvykle skryté.

Klasifikace familiární adenomatózní polypózy

Existuje mnoho klasifikací polypózy. V zahraničí je populární klasifikace podle V. S. Morsona (1974), ve které se rozlišují 4 typy: neoplastická (adenomatózní), hamartomatózní (včetně juvenilní polypózy a Peutz-Jeghersovy polypózy), zánětlivá, neklasifikovaná (mnohočetné malé polypy). Klasifikace onemocnění doprovázených tvorbou pseudopolypů, jako je nespecifická ulcerózní kolitida a Crohnova choroba, jako difúzní polypóza vzbuzuje námitky, protože tyto formace nesouvisí se skutečnými polypy.

V domácí literatuře se rozšířila klasifikace V. D. Fedorova a A. M. Nikitina (1985), která zohledňuje nejen morfologické změny, ale i stadia vývoje onemocnění. Podle této klasifikace se rozlišují 3 formy polypózy: proliferativní difúzní, juvenilní difúzní a hamartomatózní.

Proliferativní difuzní polypóza (prevalence proliferačních procesů v polypech) je forma, která se dělí do 3 stádií, což umožňuje sledovat dynamiku onemocnění až po rozvoj rakoviny. Právě v této skupině pacientů je frekvence malignity polypů nejvyšší. Ve stádiu I (hyperplastická nebo miliární polypóza) je sliznice poseta drobnými (méně než 0,3 cm) polypy, u kterých jsou histologicky na pozadí nezměněné sliznice detekovány jednotlivé krypty s hyperchromním epitelem a tvořící se skupiny velkých žláz. S proliferací epitelu se do procesu zapojuje stále větší skupina krypt a vznikají polypy. Ve stádiu II (adenomatózní polypóza) se tvoří typické tubulární adenomy o velikosti až 1 cm a ve stádiu III (adenopapilomatózní polypóza) se tvoří typické tubulovilózní a klkové adenomy. Index malignity polypů ve stádiu I byl 17 % a ve stádiu III 82 %. Zhoubný nádor se někdy vyvinul v jednom a častěji v několika polypech současně.

U juvenilní difúzní polypózy je malignita pozorována mnohem méně často (ne více než 20 %) a u Peutz-Jeghersova syndromu - v ojedinělých případech.

Morfolog čelí zvláštním obtížím při stanovení diagnózy, respektive při pojmenování varianty difuzní polypózy, protože jeden pacient může mít kombinaci všech variant - od hyperplastické až po juvenilní. Doporučuje se stanovit diagnózu na základě „převládajících“ polypů. V tomto případě je rakovina někdy diagnostikována u pacientů s hamartomatózní nebo juvenilní variantou polypózy. V těchto případech se malignita vyskytuje v tubulárním nebo tubulovilózním adenomu, které byly izolovány mezi juvenilními a hamartomatózními polypy, nebo se vyskytla malignita adenomatózních oblastí ve smíšených polypech.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnóza familiární adenomatózní polypózy

Diagnóza je stanovena, když je během kolonoskopie detekováno více než 100 polypů. Diagnóza vyžaduje genetické testování k identifikaci specifické mutace, která musí být přítomna u příbuzných prvního stupně. Pokud genetické testování není k dispozici, měli by příbuzní podstoupit každoroční sigmoidoskopický screening počínaje 12. rokem věku, přičemž četnost screeningu by se měla snižovat každých deset let. Pokud polypy nejsou detekovány do 50. roku věku, četnost screeningu se stanoví jako u pacientů s průměrným rizikem malignity.

Děti rodičů s familiární adenomatózní polypózou by měly být od narození do 5 let vyšetřovány na hepatoblastom s každoročním měřením hladin fetoproteinu v séru a případně by měly být provedeny ultrazvukem jater.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba difúzní (familiární) polypózy

Kolektomie je indikována po stanovení diagnózy. Totální proktokolektomie s ileostomií nebo proktomie s vytvořením ileoanálního vaku eliminuje riziko rakoviny. Pokud se provádí subtotální kolektomie (odstranění většiny tlustého střeva s ponecháním konečníku) s ileorektální anastomózou, měl by být zbývající konečník vyšetřován každé 3 až 6 měsíců; nové polypy by měly být odstraněny nebo elektrokauterizovány. Aspirin nebo inhibitory COX-2 mohou pomoci snížit výskyt nových polypů. Pokud se nové polypy objevují příliš rychle nebo ve velkém počtu, je nutné odstranění konečníku s trvalou ileostomií.

Po kolektomii potřebují pacienti endoskopii horní části gastrointestinálního traktu každých 6 měsíců po dobu 4 let, v závislosti na počtu polypů (bez ohledu na typ) v žaludku a dvanáctníku. Doporučuje se také každoroční fyzikální vyšetření štítné žlázy a ultrazvuk dle potřeby.