Diagnostika ztráty sluchu u dětí

U dospělých je poměrně snadné odhalit ztrátu sluchu a hluchotu. Většina používaných metod je založena na reakcích subjektu na zvuky určitých tónů a frekvencí, stejně jako na řeč, vydávanou ladičkou nebo přes sluchátka. Křivka odvozená z těchto subjektivních reakcí charakterizuje stav sluchové funkce. Tyto tzv. psychofyzikální metody však lze u dětí použít nejdříve ve věku 4–5 let: v mladším věku dítě zpravidla není schopno podat správnou odpověď. Právě v tomto a ještě mladším věku je však naléhavě nutné ztrátu sluchu odhalit, protože nejúzce souvisí s vývojem řečové funkce a inteligence dítěte.

Je známo, že 80 % sluchových vad se u dětí vyskytuje ve věku 1–2 let. Hlavním problémem je, že pozdní diagnostika ztráty sluchu vede k předčasné léčbě, a tedy k pozdní rehabilitaci, opožděnému vývoji řeči u dítěte. Moderní koncepty surdopedagogické práce a sluchadel jsou založeny na dřívějším zahájení výuky. Za optimální věk se považuje 1–1,5 roku, ale pokud se tato doba promešká, což se stává u každého třetího dítěte, je mnohem obtížnější učit řeč a dítě má vyšší šanci, že se stane hluchoněmým. V tomto mnohostranném problému je jednou z nejdůležitějších otázek včasná diagnostika ztráty sluchu, což je obor činnosti pediatra a otorinolaryngologa. Až donedávna zůstával tento úkol téměř neřešitelným problémem. Hlavní obtíž spočívá v nutnosti provést objektivní studii založenou nikoli na odpovědích dítěte, ale na jiných kritériích, která nezávisí na jeho vědomí.

Metoda bezpodmínečných odpovědí

První skupina takových metod je jednoduchá, ale bohužel velmi nepřesná. Sluch se určuje na základě výskytu nepodmíněných reflexů v reakci na zvukovou stimulaci. Na základě různých reakcí (zvýšená srdeční frekvence, tepová frekvence, dýchací pohyby, motorické a vegetativní reakce) se nepřímo posuzuje, zda dítě slyší či nikoli. Některé vědecké studie ukazují, že i plod od přibližně 20. týdne reaguje na zvuky změnou rytmu srdečních kontrakcí. Velmi zajímavá data naznačují, že embryo lépe slyší frekvence řečové zóny. Na tomto základě se vyvozuje závěr o možné reakci plodu na matčinu řeč a začátku vývoje psychoemocionálního stavu dítěte během těhotenství.

Hlavním kontingentem pro použití metody bezpodmínečné odezvy jsou novorozenci a kojenci. Slyšící dítě by mělo reagovat na zvuk ihned po narození, již v prvních minutách života. Pro studium se používají různé zdroje zvuku: zvukové hračky předkalibrované zvukoměrem, chrastítka, hudební nástroje, jednoduchá zařízení - zvukové reaktometry, někdy úzkopásmový a širokopásmový šum. Intenzita zvuku je různá, obecný princip je, že čím starší dítě, tím nižší intenzita zvuku je potřeba k detekci reakce. Ve 3 měsících je tedy reakce vyvolána intenzitou 75 dB, v 6 měsících - 60 dB, v 9 měsících stačí k vyvolání reakce u slyšícího dítěte 40-45 dB. Je velmi důležité provést a správně interpretovat výsledky metody: studie by měla být provedena 1-2 hodiny před krmením, protože později se reakce na zvuky snižuje. Motorická reakce může být falešná, tj. ne na zvuky, ale jednoduše na přiblížení lékaře nebo pohyby jeho rukou, proto je třeba pokaždé udělat nějaké pauzy. Pro vyloučení falešně pozitivních reakcí lze za spolehlivou považovat dvojnásobnou nebo trojnásobně identickou odpověď. Použití speciálně vybavené postýlky pro testování sluchu eliminuje mnoho chyb při určování bezpodmínečné reakce.

Nejběžnějšími a nejstudovanějšími typy bezpodmínečných reakcí jsou kochleopalpebrální (mrkaní v reakci na zvuky) a kochleopapilární reflexy (rozšíření zornic), motorické orientační reflexy a poruchy inhibičního rytmu sacího reflexu. Některé reakce lze objektivně zaznamenat, například změny v lumen cév (pletysmografie), srdeční rytmus (EKG) atd. Jaké jsou pozitivní aspekty této skupiny metod? Jsou jednoduché, dostupné za jakýchkoli podmínek, a proto mohou být široce používány v lékařské praxi neonatologa a pediatra. Je však třeba vzít v úvahu i jejich nevýhody. Za prvé, vysoká intenzita zvuku a přísné dodržování výzkumných pravidel jsou nezbytné k vyloučení falešně pozitivních reakcí, zejména v případě jednostranné ztráty sluchu. Můžeme si tedy vyjasnit pouze jednu otázku: slyší dítě (bez charakterizace stupně ztráty sluchu a její povahy). I to je však nesmírně důležité. Pomocí této techniky se lze pokusit určit schopnost lokalizovat zdroj zvuku, která se u dětí normálně vyvíjí již ve 3–4 měsících.

Skupina metod nepodmíněných reflexů může být široce využívána v praktické práci pro screeningovou diagnostiku, zejména u rizikových skupin. Pokud je to možné, měli by se těmto vyšetřením a konzultacím podrobit všichni novorozenci a kojenci v porodnici, ale jsou považovány za povinné pouze pro tzv. rizikové skupiny pro ztrátu sluchu a hluchotu. Patří mezi ně:

• příčiny ovlivňující sluchovou funkci plodu během těhotenství (vrozená ztráta sluchu a hluchota ); toxikóza, hrozba potratu a předčasného porodu, Rh-konflikt mezi matkou a plodem, nefropatie, nádory dělohy, onemocnění matky během těhotenství, zejména zarděnky, chřipka, léčba ototoxickými léky;
• patologické porody: předčasné, rychlé, vleklé s použitím kleští, císařským řezem, částečným odloučením placenty atd.;
• patologie raného neonatálního období: hyperbilirubinémie spojená s hemolytickou chorobou novorozenců, nedonošenost, vrozené vývojové vady atd.;
• v kojeneckém a raném dětství patří mezi rizikové faktory: předchozí sepse, horečnatý stav po porodu, virové infekce (zarděnky, plané neštovice, spalničky, příušnice, chřipka), meningoencefalitida, komplikace po očkování, zánětlivá onemocnění ucha, traumatické poranění mozku, léčba ototoxickými léky atd.

Mateřská anamnéza

Mateřská anamnéza hraje hlavní roli při počátečním posouzení stavu sluchu dítěte s podezřením na dědičnou ztrátu sluchu. Při rozhovoru s rodiči dítěte mladšího 4 měsíců se zjišťuje, zda spící dítě budí neočekávané hlasité zvuky, zda sebou trhá nebo pláče: pro tento věk je typický Moroův reflex. Projevuje se roztahováním a přibližováním paží (svírací reflex) a protahováním nohou při silné zvukové stimulaci.

Pro přibližnou detekci sluchových vad se využívá vrozený sací reflex, který se vyskytuje v určitém rytmu (podobně jako polykání). Změnu tohoto rytmu při vystavení zvuku obvykle detekuje matka, což naznačuje, že dítě slyší. Samozřejmě všechny tyto orientační reflexy lépe určují rodiče. Tyto reflexy se vyznačují rychlým vyhasnutím, to znamená, že při častém opakování se reflex může přestat reprodukovat; od 4 do 7 měsíců se dítě obvykle pokouší otočit se ke zdroji zvuku, tj. již určuje jeho lokalizaci, v 7 měsících rozlišuje určité zvuky, reaguje, i když zdroj nevidí, do 12 měsíců začínají pokusy o řečové reakce (vrkání).

Rizikové faktory hrají mimořádně důležitou roli v včasné diagnostice ztráty sluchu, a tedy i v zahájení léčby nebo vzdělávání neslyšících. Je třeba poznamenat, že ztráta sluchu a hluchota u novorozenců je zaznamenána v průměru u 0,3 % a v rizikových skupinách se zvyšuje téměř 5krát.

Metoda podmíněných reflexních reakcí

Druhá skupina metod je založena na použití podmíněných reflexních reakcí. K tomu je nutné nejprve vyvinout orientační reakci nejen na zvuk, ale i na jiný podnět, který zvuk posiluje. Pokud tedy krmení kombinujete s hlasitým zvukem (například zvonkem), pak se po 10–12 dnech sací reflex objeví pouze v reakci na zvuk.

Existuje mnoho metod založených na tomto vzorci, mění se pouze povaha posilování. Někdy se jako posilování používají bolestivé podněty, například zvuk se kombinuje s injekcí nebo silným proudem vzduchu namířeným do obličeje. Takové zvukově posilující podněty vyvolávají obrannou reakci (docela stabilní) a používají se hlavně k identifikaci zhoršení u dospělých, ale u dětí je z humánních důvodů nelze použít. V tomto ohledu se u dětí používají modifikace metody podmíněných reflexů, založené nikoli na obranné reakci, ale naopak na pozitivních emocích a přirozeném zájmu dítěte. Někdy se jako takové posilování používá jídlo (bonbóny, ořechy), ale to není neškodné, zejména při velkém počtu opakování, kdy je nutné rozvíjet reflexy na různé frekvence. Proto je tato možnost spíše použitelná u cvičených zvířat v cirkuse. Hlavní metodou používanou v současné době v klinice je herní audiometrie, kde se jako posilování využívá přirozená zvědavost dítěte. V těchto případech se zvuková stimulace kombinuje s promítáním obrázků, diapozitivů, videí, pohyblivých hraček (například železnice) atd.

Metodika: dítě je umístěno do zvukotěsné a izolované komory. Na vyšetřované ucho se přiloží sluchátko připojené k nějakému zdroji zvuku (audiometr). Lékař a záznamové zařízení jsou mimo komoru. Na začátku vyšetření se do ucha přehrávají zvuky vysoké intenzity, které dítě musí předem slyšet, ruka dítěte se položí na tlačítko, které matka nebo asistentka stiskne při zaznění zvukového signálu. Po několika cvičeních se dítě obvykle naučí, že kombinace zvuku a stisknutí tlačítka vede buď ke změně obrázků, nebo k pokračování videofilmu, jinými slovy k pokračování hry - a poté tlačítko stiskne samostatně, když se objeví zvuk.

Intenzita vydávaných zvuků postupně klesá. Podmíněné reflexní reakce tak umožňují identifikovat:

• jednostranná ztráta sluchu;
• určit prahy vnímání;
• poskytují frekvenční charakteristiku poruch sluchových funkcí.

Vyšetření sluchu těmito metodami vyžaduje ze strany dítěte určitou úroveň inteligence a porozumění. Hodně také závisí na schopnosti navázat kontakt s rodiči, na kvalifikaci a zručném přístupu k dítěti ze strany lékaře. Veškeré úsilí je však ospravedlněno skutečností, že již od tří let věku je v mnoha případech možné provést vyšetření sluchu a získat úplný popis stavu jeho sluchové funkce.

Objektivní metody studia sluchových funkcí

Mezi objektivní metody studia sluchových funkcí patří měření akustické impedance, tj. odporu, který zvukovodný aparát klade zvukové vlně. Za normálních podmínek je minimální; při frekvencích 800-1000 Hz se téměř veškerá zvuková energie dostane do vnitřního ucha bez odporu a akustická impedance je nulová (tympanogram A). Avšak u patologií spojených se zhoršením pohyblivosti bubínku, sluchových kůstek, okének labyrintu a dalších struktur se část zvukové energie odráží. To je považováno za kritérium pro změnu velikosti akustické impedance. Do zevního zvukovodu se hermeticky zavede impedanční měřič a do uzavřené dutiny se přivádí zvuk konstantní frekvence a intenzity, nazývaný sondáž.

Používají se tři testy: tympanometrie, statická poddajnost a práh akustického reflexu. První test poskytuje představu o pohyblivosti bubínku a tlaku v dutinách středního ucha, druhý umožňuje rozlišit tuhost řetězce sluchových kůstek a třetí, založený na kontrakci svalů středního ucha, umožňuje rozlišit poškození zvukovodného aparátu od poškození zvukovodného aparátu. Data získaná při akustické impedanční metrii se zaznamenávají jako různé křivky na tympanogramech.

Akustická impedanční metrie

Při provádění akustické impedanční metrie v dětství je třeba vzít v úvahu několik rysů. U dětí prvního měsíce života studie nepředstavuje žádné velké obtíže, protože ji lze provést během poměrně hlubokého spánku, který nastává po dalším krmení. Hlavním rysem v tomto věku je častá absence akustického reflexu. Tympanometrické křivky jsou zaznamenávány poměrně jasně, i když je pozorován velký rozptyl amplitudy tympanogramu, někdy mají konfiguraci se dvěma vrcholy. Akustický reflex lze stanovit přibližně od 1,5-3 měsíců. Je však třeba vzít v úvahu, že i ve stavu hlubokého spánku dítě provádí časté polykací pohyby a záznam může být zkreslen artefakty. Proto je třeba studie opakovat pro dostatečnou spolehlivost. Je také nutné vzít v úvahu možnost chyb v akustické impedanční metrii v důsledku poddajnosti stěn zevního zvukovodu a změn velikosti sluchové trubice během křiku nebo pláče. V těchto případech lze samozřejmě použít anestezii, ale to vede ke zvýšení prahů akustického reflexu. Lze předpokládat, že tympanogramy se stávají spolehlivými od 7 měsíců věku; poskytují spolehlivou představu o funkci sluchové trubice.

Akustická impedanční měření je obecně cennou metodou pro objektivní vyšetření sluchu u kojenců a malých dětí.

Metoda zaznamenávání potenciálu retroaurikulárního svalu má také některé výhody: s jejím použitím je možné se obejít bez použití sedativ a určit ztrátu sluchu hlavně při nízkých frekvencích do 100 Hz,

Vývoj a zavedení metody pro objektivní stanovení sluchových evokovaných potenciálů pomocí počítačové audiometrie do klinické praxe vedlo ke skutečné revoluci ve studiu sluchu u dětí. Již na začátku 20. století, s objevem elektroencefalografie, bylo jasné, že v reakci na zvukové podráždění (stimulaci) vznikají elektrické reakce (evokované sluchové potenciály) v různých částech zvukového analyzátoru: hlemýždi, spirálním gangliu, jádrech mozkového kmene a mozkové kůře. Nebylo však možné je zaregistrovat kvůli velmi malé amplitudě odpovědní vlny, která byla menší než amplituda konstantní elektrické aktivity mozku (beta, alfa, gama vlny).

Teprve se zavedením elektronické výpočetní techniky do lékařské praxe se ukázalo být možné akumulovat v paměti stroje jednotlivé, nevýznamné reakce na řadu zvukových podnětů a následně je sčítat (celkový potenciál). Podobný princip se používá v objektivní počítačové audiometrii. Do ucha je přivedeno více zvukových podnětů ve formě kliknutí, stroj si je zapamatuje a sčítá reakce (pokud samozřejmě dítě slyší) a celkový výsledek poté prezentuje ve formě křivky. Objektivní počítačová audiometrie umožňuje testování sluchu v jakémkoli věku, a to i u plodu od 20. týdne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Elektrokochleografie

Pro získání představy o lokalizaci léze zvukového analyzátoru, na kterém závisí ztráta sluchu (topická diagnostika), se používají různé metody. Elektrokochleografie se používá k měření elektrické aktivity hlemýždě a spirálního ganglia. Elektroda, kterou se zaznamenávají elektrické odpovědi, se instaluje do oblasti stěny zevního zvukovodu nebo na bubínek. Jedná se o jednoduchý a bezpečný postup, ale zaznamenávané potenciály jsou velmi slabé, protože hlemýžď se nachází poměrně daleko od elektrody. V případě potřeby se bubínek propíchne elektrodou a umístí se přímo na promontorální stěnu bubínkové dutiny poblíž hlemýždě, tj. místa vzniku potenciálů. V tomto případě je jejich měření mnohem snazší, ale takový transtympanický EKOG se v pediatrické praxi široce nepoužívá. Přítomnost spontánní perforace bubínku situaci výrazně usnadňuje. EKOG je poměrně přesná metoda a poskytuje představu o prahech sluchu, pomáhá v diferenciální diagnostice převodní a senzorineurální ztráty sluchu. Do 7-8 let se provádí v celkové anestezii, ve vyšším věku - v místním znecitlivění.

ECOG tak umožňuje udělat si představu o stavu vlasového aparátu kochley a spirálního ganglia. Studium stavu hlubších částí zvukového analyzátoru se provádí stanovením sluchových evokovaných potenciálů s krátkou, střední a dlouhou latencí. Faktem je, že reakce na zvukovou stimulaci každé části nastává o něco později, tj. má svou vlastní víceméně dlouhou latentní dobu. Reakce mozkové kůry přirozeně nastává jako poslední a dlouholatentní potenciály jsou právě jejich charakteristikou. Tyto potenciály se reprodukují v reakci na zvukové signály dostatečné délky a liší se dokonce i tonalitou.

Latentní období krátké latence - kmenové potenciály trvá od 1,5 do 50 mg/s, kortikální od 50 do 300 mg/s. Zdrojem zvuku jsou zvukové kliky nebo krátké tónové balíky bez tónového zabarvení, dodávané přes sluchátka, kostní vibrátor. Studium je možné provádět i s využitím reproduktorů ve volném zvukovém poli. Aktivní elektrody se umisťují na mastoidní výběžek, připevňují k laloku nebo fixují v libovolném bodě lebky. Studie se provádí ve zvukotěsné a elektricky stíněné komoře, u dětí do 3 let - ve stavu lékového spánku po podání diazepamu (Relanium) nebo 2% roztoku chloralhydrátu rektálně v dávce odpovídající tělesné hmotnosti dítěte. Studie trvá v průměru 30-60 minut v poloze vleže.

Výsledkem studie je zaznamenání křivky obsahující až 7 pozitivních a negativních vrcholů. Předpokládá se, že každý z nich odráží stav určité části zvukového analyzátoru: I - sluchový nerv, II-III - kochleární jádra, lichoběžníkové těleso, horní olivy, IV-V - laterální smyčky a horní kolikulus, VI-VII vnitřní genikulární těleso.

Samozřejmě existuje velká variabilita v reakcích na krátkolatenční sluchové evokované potenciály nejen ve studiích sluchu u dospělých, ale i v jednotlivých věkových skupinách. Totéž platí pro dlouholatenční sluchové evokované potenciály – pro získání přesného obrazu sluchového stavu dítěte a lokalizace léze je třeba vzít v úvahu mnoho faktorů.

Elektrofyziologické metody pro stanovení sluchových funkcí zůstávají nejdůležitější a někdy i jedinou možností pro takové studium sluchu u novorozenců, kojenců a raného dětství a v současné době se ve zdravotnických zařízeních stále více rozšiřují.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akustická emise

Doslova nedávno byla do praxe dětského sluchového výzkumu zavedena nová metoda - registrace zpožděné evokované akustické emise kochley. Jedná se o extrémně slabé zvukové vibrace generované kochley, které lze registrovat ve zevním zvukovodu pomocí vysoce citlivého a nízkošumového mikrofonu. V podstatě se jedná o „ozvěnu“ zvuku přiváděného do ucha. Akustická emise odráží funkční kapacitu zevních vláskových buněk Cortiho orgánu. Metoda je velmi jednoduchá a lze ji použít pro hromadná sluchová vyšetření, počínaje 3.-4. dnem života dítěte, vyšetření trvá několik minut a citlivost je poměrně vysoká.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Studium sluchu v šeptané a mluvené řeči

U starších dětí, počínaje 4-5 lety, se k vyšetření sluchu používají stejné metody jako u dospělých. I v tomto případě je však nutné vzít v úvahu některé zvláštnosti dětského věku.

Vyšetření sluchu v šeptané i mluvené řeči je tedy velmi jednoduché, ale je nutné dodržovat přesná pravidla pro jeho provedení, aby se dosáhlo správného úsudku o stavu sluchové funkce dítěte. Znalost této metody je obzvláště důležitá pro pediatra, protože ji lze provádět samostatně a odhalení jakékoli ztráty sluchu je již základem pro doporučení ke specialistovi. Kromě toho je při vyšetřování touto metodou třeba zohlednit některé rysy psychologické povahy dětí.

V první řadě je velmi důležité, aby si lékař a dítě navázali důvěru, jinak dítě nebude odpovídat na otázky. Je lepší, aby dialog byl hrou se zapojením jednoho z rodičů. Nejprve můžete dítě oslovit a do určité míry ho zaujmout, například otázkou: „Zajímalo by mě, jestli uslyšíte, co se chystám říct, a to velmi tichým hlasem.“ Děti jsou obvykle upřímně rády, když dokážou slovo zopakovat, a ochotně se zapojí do vyšetřovacího procesu. A naopak se rozčílí nebo stáhnou do sebe, pokud slova neslyší napoprvé. Proto je nutné začít vyšetřovat děti zblízka a teprve poté ji zvětšovat. Druhé ucho se obvykle tlumí, aby se zabránilo přehlušování. U dospělých je vše jednoduché: používá se speciální chrastítko. U dětí jeho použití obvykle vyvolává strach, takže tlumení se způsobuje tlakem na tragus a jeho hlazením, je lepší, aby to dělali rodiče. Slova nabízená k opakování nejsou libovolná, protože obvykle, pokud převládají vysoké fonémy, jsou slyšet lépe a z větší vzdálenosti. Z tohoto hlediska je lepší používat speciální tabulky obsahující seskupená slova podle tonálního znaku a vybraná s ohledem na zájmy a inteligenci dítěte.

Ostrost sluchu je určena vzdáleností, ze které jsou tato slova s jistotou vnímána (vysoké tóny až do 20 m v šeptané řeči, nízké tóny - od 6 m). Slova jsou vyslovována díky rezervnímu vzduchu (zůstávajícímu v plicích po normálním výdechu), aby byla zajištěna přibližně stejná intenzita zvuku, mnohokrát, až do úplného opakování.

Vyšetření sluchu pomocí šeptané a mluvené řeči s využitím tabulek složených ze slov s převážně nízkými a vysokými tóny již dává lékaři určité možnosti diferenciální diagnostiky poškození zvukovodného a zvukově vnímacího aparátu. Velké možnosti poskytuje vyšetření sluchu pomocí ladiček, které je pro pediatra celkem dostupné. Ladičky byly vynalezeny na počátku 18. století jako hudební nástroje. Jsou zdrojem čistého nízkého nebo vysokého tónu. Klasická sada ladiček umožňuje vyšetřit sluch v celé slyšitelné tónové škále od 16 do 20 000 Hz. Pro praktické účely však zcela postačí použít dvě ladičky: nízkofrekvenční a vysokofrekvenční. Nízkofrekvenční ladička se používá k vyšetření sluchu vzduchem (propustnost vzduchu) a kostí, přičemž se umístí na mastoidní výběžek (kostní vedení). Vysokofrekvenční ladička se používá pouze k určení sluchu vzduchem. Je to dáno tím, že vedení zvuku vzduchem je obvykle dvakrát delší než vedení kostí a vysokofrekvenční zvuky s nízkou amplitudou při vyšetření snadno obcházejí hlavu dítěte a dostávají se do druhého ucha (opětovný poslech druhým uchem). Proto může vyšetření sluchu přes kost pomocí vysokofrekvenční ladičky dát falešně pozitivní výsledek. Od 4-5 let dítě dobře chápe, co se od něj chce, a obvykle dává spolehlivé odpovědi. Ladička se uvádí do pohybu stisknutím jejích větví nebo lehkým úderem na ně, délka zvuku se určuje podle údajů z pasportu ladičky. Během vyšetření se obě větve ladičky umisťují do roviny boltce, aby se vyloučila adaptace, čas od času se oddalují a přivádějí zpět k uchu. Zkrácení doby vnímání ladičky nízkými tóny naznačuje poškození vedení zvuku vysokými tóny - eufonii. Toto je důležitý závěr, který může lékař učinit. Použití ladičky (L) k jejímu vnímání vzduchem a kostí však v tomto ohledu výrazně rozšiřuje naše možnosti.

Pro lepší pochopení složitého vztahu mezi vzdušným a kostním vedením je nutné si uvědomit následující: pokud má dítě potíže se slyšením zvuku během vzdušného vedení, může to být způsobeno dvěma možnostmi. Zaprvé: pokud se vyskytnou onemocnění, která narušují vedení zvuku (cerumenová zátka, perforace bubínku, ruptura řetízku sluchových kůstek atd.). Pokud je však zvukovodný aparát zachován a vede zvuk dobře a poškozeny jsou pouze receptorové buňky (druhá možnost), bude výsledek stejný: dítě bude špatně slyšet, vzdušné vedení se zkrátí.

Snížení vodivosti vzduchu tedy může naznačovat poškození zvukovodného nebo zvukově vnímacího aparátu.

U kostního vedení je situace jiná. Prakticky neexistují žádná onemocnění doprovázená snížením kostního vedení, proto zkrácení kostního vedení lze spojovat pouze s poškozením zvukového vnímacího aparátu. Hodnota kostního vedení je tedy charakteristikou stavu receptorové funkce. Na základě těchto konceptů je snadné pochopit Rinneho experiment, ve kterém se porovnává vzdušné a kostní vedení. Normálně dítě slyší vzduchem přibližně dvakrát více než kostí, například vzduchem - 40 s a kostí - 20 s, to se označuje jako pozitivní Rinneho. Zkrácení vnímání vzduchem (například o 30 s) při zachování vnímání kostí (nebo dokonce určité prodloužení) naznačuje poškození zvukového vnímacího aparátu (Rinneho se stává negativním). Současné zkrácení kostního a vzdušného vedení naznačuje onemocnění zvukového vnímacího aparátu (Rinneho zůstává pozitivní). Nyní je pochopitelný i Schwabachův experiment, ve kterém se porovnává kostní vedení dítěte a lékaře (samozřejmě pokud má lékař normální sluch). „Zkrácený“ Schwabach naznačuje poškození zvukově vnímacího aparátu. Tyto experimenty jsou pro pediatra snadno dostupné a mohou poskytnout zásadně důležité informace o stavu sluchu dítěte do budoucna.

Čistotónová prahová audiometrie

Tónová prahová audiometrie je hlavní metodou vyšetření sluchu u dospělých. V dětství ji lze použít přibližně od 5 let věku. Účelem audiometrie je stanovení prahů, tj. minimální intenzity zvuku, kterou pacient vnímá. Tato vyšetření lze provádět v celém slyšitelném frekvenčním rozsahu (obvykle od 125 do 8000 Hz) a tak v důsledku reakcí subjektu získat kompletní kvantitativní (v dB) a kvalitativní (v Hz) charakteristiku ztráty sluchu pro každé ucho zvlášť. Tato data se zaznamenávají graficky ve formě křivek (audiogramů). Studie se nejlépe provádí ve zvukotěsné komoře nebo tiché místnosti pomocí speciálních přístrojů - audiometrů. V závislosti na cílech (praktické, výzkumné) mohou mít různý stupeň složitosti. Pro aplikované úkoly je zcela dostačující studie s využitím screeningových, poliklinických a klinických audiometrů. Používají se ke stanovení kostního a vzdušného vedení.

Samozřejmě je dobré, když se dítě umístěné ve zvukotěsné komoře (nešťastný, ale bohužel obecně přijímaný termín) chová klidně. To však zdaleka ne vždy platí a často je to doprovázeno strachem. Proto je lepší ho tam umístit společně s jedním z rodičů nebo asistentem. Místnost pro testování sluchu by měla mít útulný vzhled, obrázky, hračky. Někdy se doporučuje provádět testování sluchu u více dětí najednou, to je uklidňuje.

Audiometrii je lepší provádět ráno, krátce po snídani; vyšetření obvykle začíná určením sluchu na lépe slyšícím uchu. U vrtošivých dětí s těžkou ztrátou sluchu je však někdy nutné vyšetřit nejprve hůře slyšící ucho. U dospělých začíná určení sluchové funkce malými podprahovými intenzitami. U dětí je lepší zpočátku podávat intenzivní tón a poté jej postupně snižovat až na prahovou hodnotu, aby lépe pochopily úkol vyšetření.

Prahy vedení zvuku vzduchem se stanovují přiváděním zvuku přes sluchátka. Při vyšetření kostního vedení se na mastoidní výběžek umístí speciální vibrátor. Přesné stanovení kostního vedení je komplikováno skutečností, že zvuk dosahuje obou labyrintů přes kosti lebky a některé zvuky vstupují i do zevního zvukovodu. Při velkém rozdílu ve sluchu může docházet ke křížovému poslechu s lépe slyšícím uchem a lékař dostává falešná data. Aby se to eliminovalo, lépe slyšící ucho se tlumí, jako by se maskovalo speciálně dodávaným intenzivním šumem. To je nutné provést, aby se vyloučily závažné diagnostické chyby, které zkreslují celkový obraz sluchu dítěte. Data získaná během tonální audiometrie se zaznamenávají na audiogramu pomocí obecně uznávaných symbolů: pravé ucho (ooo), levé ucho (xxx), vedení vzduchem plnou čarou a kostní vedení tečkovanou čarou.

Kromě tonální audiometrie lze v případě potřeby v dětství použít i vyšetření, jako je suprathreshold, řečová a ultrazvuková audiometrie.

Tónová audiometrie určuje nejslabší zvuk, který začne sluchově postižený člověk slyšet. Pokud se zvuk postupně a dále zvyšuje, většina pacientů zaznamená stejné postupné zvýšení vnímání. Někteří pacienti však náhle zaznamenají prudké zvýšení hlasitosti na určité úrovni. Proto při rozhovoru se sluchově postiženým člověkem často žádá o opakování frází, ale náhle s mírným zvýšením hlasu řekne: „Nemusíte tak křičet, stejně všechno slyším.“ Jinými slovy, tito pacienti zažívají zrychlené zvýšení hlasitosti a tento jev se nazývá fenomén zrychleného zvýšení hlasitosti. Tento jev se vyskytuje u pacientů s lokálním poškozením vlasového aparátu kochley. Má velký diagnostický význam a měl by být obzvláště zohledněn při výběru sluchadel. Moderní audiometry jsou obvykle vybaveny pro provádění suprathreshold testů.

Řečová audiometrie

Řečová audiometrie je pokročilá metoda výzkumu využívající šepot a mluvenou řeč. Její zvláštní výhodou je charakter výzkumu. Koneckonců, vnímání řeči je jedním z hlavních faktorů pro intelektuální vývoj dítěte. Proto řečová audiometrie našla široké uplatnění jako prognostická metoda pro práci učitele neslyšících, při operacích na zlepšení sluchu, výběru sluchadel, převýchově atd.

Jednotlivá slova nebo fráze jsou přenášeny z magnetofonu přes sluchátka nebo reproduktory zabudované v místnosti (volné zvukové pole). Dítě opakuje text, který mu je přenášen, do mikrofonu a lékař zaznamenává odpovědi. Obvykle se stanovují následující parametry: práh detekce zvuku (v dB), práh počáteční srozumitelnosti řeči (20 % slov je normální při intenzitě 25 dB); 100 % slov je obvykle pochopeno při 45 dB. Jak jsme již zmínili, na magnetofon se nahrávají řečové tabulky, včetně některých slov nebo frází vybraných z akusticky homogenních zvuků.

Tyto tabulky nejsou vždy použitelné pro vyšetření sluchu u nedoslýchavých a neslyšících dětí, protože slovní zásoba těchto dětí je výrazně chudší. Pro ně existuje speciálně vybraný slovníkový a frázový materiál, který je pro nedoslýchavé dítě srozumitelný.

Řečová audiometrie má tedy oproti konvenčnímu výzkumu šeptané a mluvené řeči následující výhody: text a dikce výzkumníka jsou konstantní, hlasitost řeči lze upravit a ztrátu sluchu lze stanovit nikoli v metrech, ale v decibelech.

V některých případech lze ultrazvukovou audiometrii použít po 6.–7. roce věku. Výzkum ruských vědců ukázal, že ucho vnímá zvuk nejen v rozsahu slyšitelného spektra do 20 000 Hz, ale i mnohem výše, ale pouze skrze kost. Zachování takové rezervy kochley, nezjištěné na běžném audiogramu, naznačuje určité perspektivy pro sluchadla, ale i operace zlepšující sluch (otoskleróza). Pro většinu dětí není horní hranicí sluchu 200 kHz, ale pouze 150 kHz.

Moderní elektrofyziologické metody vyšetření sluchu, podobně jako ultrazvuk, se používají nejen v otorinolaryngologii, ale ve velké míře i neurology, neurochirurgy a dalšími specialisty. Hrají důležitou roli v lokální diagnostice intrakraniální patologie: u nádorů mozkového kmene a temporálního laloku, kmenové encefalitidy, temporální epilepsie atd.