Dědičná sférocytóza (Minkowski-Schoffarova choroba)

Dědičná sférocytóza (Minkowski-Schoffarova choroba) je hemolytická anémie, která je založena na strukturálních nebo funkčních poruchách membránových proteinů, které probíhají s intracelulární hemolýzou.

Německý terapeut O. Minkowski (1900) poprvé popsal rodinnou hemolytickou anemii; M.A. Schoffar (1907), francouzský terapeut, objevil u pacientů pokles rezistence na erytrocyty a související zvýšení hemolýzy.

Tato nemoc je všudypřítomná, s frekvencí 1: 5 000 v populaci. Vysílaný autosomálním dominantním typem; asi 25% případů je sporadické, způsobené vznikem nové mutace.

Je častější u obyvatel severní Evropy, kde je výskyt onemocnění 1 z 5000 obyvatel.

Autozomálně dominantní typ dědičnosti se vyskytuje v přibližně 75% případů. U rodinných příslušníků pacienta se závažnost anémie a stupeň sférocytózy mohou lišit. V 25% případů neexistuje žádná rodinná anamnéza. U některých pacientů jsou změny v laboratorních parametrech minimální, což naznačuje autozomálně recesivní typ dědičnosti a zbývající případy jsou výsledkem spontánních mutací.

Jak se rozvíjí onemocnění Minkowski-Schoffar?

Je spojena s dědičným defektem erytrocytové membrány jako deficitu některých strukturálních proteinů (spektrin, ankirin, aktin). Tyto proteiny slouží k udržení bikonkave formy erytrocytů a současně k deformaci při průchodu úzkými kapiláry. Přidělit izolované spektrinu dílčí nedostatek, kombinovaný nedostatek spektrinu a ankyrin (30-60% případů), dílčí nedostatek proteinového pásu 3 (15 až 40% případů), 4,2 deficit proteinu a dalších méně významných proteinů. Nedostatek těchto bílkovin vede k destabilizaci lipidové struktury erytrocytové membrány, je narušena práce membránového čerpadla sodíku a draslíku. Zvyšuje propustnost erytrocytů pro ionty sodíku. Když vstoupí do klece, natáhne sodík za ním. Otok, erytrocyt získává sférický tvar - nejvíce energeticky příznivý. V tomto případě se zmenšuje průměr, ale jeho tloušťka se zvětšuje. Takové změněné vzhledem k membráně erytrocytů konstrukce není schopen transformovat průchod malých prostorech mezhsinusoidalnyh sleziny, kde snížení koncentrace glukózy a cholesterolu, což přispívá k ještě větší nabobtnání erytrocyty. Tento průchod je doprovázen odloučením lipidových struktur. Erytrocyt se stává čím dál víc vadný a malý. Takový erytrocyt je vnímán makrofágy ze sleziny jako cizí, zachycený a zničený. Tak dochází k intracelulární hemolýze. Životnost červených krvinek se prudce snížila (až do 12-14 dnů) v důsledku jejich silného opotřebení, protože to vyžaduje více energie, aby se odstranily buňky, sodíkových iontů v hojnosti přichází do buňky. Kompenzací v kostní dřeni je zvýšená erytrouze. Vzhledem k tomu, hemolýza v krvi zvyšuje počet nepřímého bilirubinu, ale nedochází, protože játra významně zvyšuje jeho funkční aktivitu její prudký nárůst: zvyšuje tvorbu přímého bilirubinu, což vede ke zvýšení své koncentrace v žluči a žlučových cest v obsahu. V tomto případě se často tvoří bilirubinové kameny v žlučníku a kanálech - vyvine cholelitiázu. V důsledku toho se může objevit mechanická žloutenka: množství sterocilinogenu a obsah u dospělých u dospělých. Po 10 letech věku se na polovině pacientů, kteří neprodělali splenektomii, objevují kameny žlučníku.

Patogeneze dědičné sférocytózy (Minkowski-Schoffarova choroba)

Symptomy onemocnění Minkowski-Schoffar

Závažnost a různorodost klinického obrazu vzhledem k výhledem strukturální protein je nepřítomný v červených krvinek membránou (a spektrinu selhání řetězce dědičné autosomálně dominantním způsobem a je mírný, a beta-řetězec selhání je vážné onemocnění, dědičná autosomálně recesivní). V polovině případů dědičná sférocytóza je patrné již v novorozeneckém období, napodobování obraz fetální erytroblastóza nebo prodloužené hyperbilirubinémií konjugací. Klinický obraz hemolyticko krize se skládá z trojice příznaků: bledost, žloutenka, splenomegalie. Krize mohou být vyvolány infekčními onemocněními, užíváním řady léků, ale mohou být spontánní. V mezhkrizovy období, pacienti si nestěžují, ale zvětšená slezina vždy hmatatelné. Těžší teče onemocnění, jasněji definovány jsou vyjádřeny fendtipicheskie znaky, a sice: věž lebka gotický patra, široký most, velké vzdálenosti mezi zuby. Tyto změny jsou spojeny s kostní dřeně kompenzační hyperplazie (erytroidní), a jako výsledek, osteoporóza ploché kosti. V závislosti na závažnosti dědičné sférocytóza závažnosti klinických příznaků může být různé. Někdy žloutenka může být jediným příznakem, který pacient konzultuje s lékařem. Právě těmto osobám je známa vyjádření M.A. Shoffara: "Jsou více žloutenky než nemocné." Kromě typických klasických příznaků onemocnění jsou formy dědičné sférocytóza, hemolytická anémie, kdy může být tak dobře kompenzovat, pacient dozví o této nemoci pouze v průběhu šetření.

Symptomy dědičné sférocytózy (Minkowski-Schoffarova choroba)

Komplikace onemocnění Minkowski-Schoffar

Nejčastější komplikací v dědičné sférocytóze je vývoj cholelitiázy způsobené metabolizmem bilirubinu. Často je hemolytická krize vývoj mechanické žloutenky v cholelitize. Při přítomnosti kamenů v žlučníku je indikována cholecystektomie se splenektomií. Provádění pouze cholecystektomie je nepraktické, neboť probíhající hemolýza dříve nebo později povede k tvorbě kamenů v žlučových cestách.

Tvorba trofických vředů je poměrně vzácná komplikace, která se vyskytuje u dětí. Vředy se vyskytují kvůli destrukci červených krvinek, což vede k trombóze cév, vzniká ischémie.

Velmi vzácně existují tzv. Aregenerátory nebo aplastické krize, kdy zvýšená hemolýza po několik dní není doprovázena zvýšenou erytropoézou. Výsledkem je, že retikulocyty zmizely z krve, rychle se zvedá anémie, hladina nepřímého bilirubinu klesá. Vedoucí etiologická úloha této komplikace je nyní přidělena parvoviru (B 19).

[1]

Jak rozpoznat dědičnou sférocytózu?

Diagnóza této nemoci je poměrně jednoduchá. Diagnostika dědičného sférocytóza aby nepochybné následující příznaky: žloutenka, deformace obličeje lebky, zvětšení sleziny, sférocytóza erytrocytů, jejich snížený osmotický odolnost, vysokou retikulocytóza. Pečlivou sbírkou anamnézy je velká pomoc při formulaci správné diagnózy. Obvykle jsou podobné příznaky nalezeny u jednoho z rodičů pacienta, ačkoli jejich závažnost může být odlišná (např. Periodické ikterické sklerové onemocnění). Ve vzácných případech jsou rodiče dokonale zdraví. Diagnostické obtíže jsou často způsobeny žlučové kameny, obvykle doprovází microspherocytosis dědičný (v důsledku tvorby v kanálech a žlučníkové kameny bilirubin). Hemolýza charakteristika nepřímého bilirubinémie s cholelitiáza nahrazuje přímkou - je žloutenka. Bolestivost v oblasti žlučníku, některé zvětšení jater jsou častými příznaky v dědičné mikroskrocytóze. Často, po mnoho let, jsou pacienti mylně léčeni jako pacienti trpící chorobou žlučových cest nebo jater. Jedním z důvodů chybné diagnózy v tomto případě je nedostatek informací o retikulocytech.

Laboratorní diagnostika zahrnuje řadu studií.

Klinická analýza krevní normotromické hyperreaktivní anémie, mikroskrocytóza erytrocytů. Během krize může dojít k neutrofilní leukocytóze s posunem doleva. Charakteristické zvýšení ESR.

Biochemická analýza - krev zvyšuje nepřímý bilirubin, sérové železo, LDH.

Je třeba studovat osmotickou rezistenci erytrocytů v roztoku chloridu sodného různých koncentrací. V dědičné snížení sférocytóza známky v minimální osmotické rezistence při přetrvávající erytrocytů hemolýza alespoň začíná v koncentraci 0,6-0,7% chloridu sodného (normální 0,44-0,48%). Maximální trvanlivost může být zvýšena (norma 0,28-0,3%). U pacientů s dědičnou sférocytóza splnit osoba, která, i přes zjevné změny erytrocytů morfologie v normálním osmotické rezistence červených krvinek je normální. V těchto případech je nutné vyšetřit po předběžné denní inkubaci červených krvinek.

Morfologickými vlastnostmi erytrocytů v dědičné sférocytóza zahrnují sférický tvar snížení (spherocytes) o průměru (střední průměr erytrocytu <6,4 mikronů), čímž se zvyšuje tloušťka (2,5-3 um v množství 1,9-2,1 mikronů) v podstatě kolmé průměrný objem erytrocytů. V tomto ohledu se ve většině buněk, není vidět centrální osvětlení, protože erytrocytů bikonkávní převést na kulovitý.

Obsah hemoglobinu v erytrocytech zůstává ve fyziologické normě nebo poněkud vyšší. Index barvy se blíží hodnotě 1.0. Křivka Price-Jonesová erythrocytometrická křivka je napnutá, posunuta doleva.

Odpichování kostní dřeně není nutné. Provádí se pouze v nejasných případech. V myelogramu by měla existovat kompenzační stimulace erytroidních zárodků krvetvorby.

Pro provedení diferenciální diagnostiky s imunitními hemolytickými anémiemi by měl být proveden test Coombs. S dědičnou sférocytózou je negativní.

Konečné a spolehlivé potvrzení diagnózy dědičné sférocytózy umožňuje elektroforézu proteinů erytrocytové membrány v kombinaci s kvantitativním stanovením bílkovin.

Diferenciální diagnostika

Sférocytóza červených krvinek a jiné známky hemolýzy (žloutenka, zvýšení slezině, retikulocytóza) se nacházejí v autoimunitní hemolytické anémie. Nicméně, na rozdíl od dědičné microspherocytosis konečně existuje v lebce žádné změny, náznaky dědičného microspherocytosis z některého z rodičů; když první klinické projevy autoimunitní hemolýzy dosud pozorováno významné zvýšení slezině, bolest žlučníku, ale anisocytóza a poikilocytóza erytrocytů výraznější než v microspherocytosis. Ve sporných případech je nezbytné provést Coombsův test, což je pozitivní (přímý test) ve většině případů autoimunní hemolytická anémie a negativní pro dědičné microspherocytosis.

Diagnostika dědičné sférocytózy (Minkowski-Schoffarova choroba)

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Léčba Minkowského-Schofarovy nemoci

Léčba během hemolytické krize spočívá v provedení náhradní terapie hmotností erytrocytů se snížením hemoglobinu pod 70 g / l. V některých případech je nutná infuzní terapie s detoxikačním účinkem. Při vysokých indexech bilirubin je indikován léčba albuminem. V mimořádné době by měla být provedena léčba choleretickými přípravky. V případě závažného průběhu onemocnění ve spojení s opožděným tělesného vývoje, často doprovázen krizí, které vyžadují konstantní substituční terapie, je zobrazen splenektomie. Navíc je indikací splenektomie vývoj hypersplenismu. Splenektomie nevede k vyléčení této nemoci, ale po odstranění sleziny zmizí hlavní základnu pro červených krvinek časově Rushen a jejich průměrná délka života je delší. Zpravidla se hemolytické krize opakují u dětí se vzdálenou slezinou. Existují také negativní aspekty splenektomie. Odstranění sleziny nepříznivě ovlivňuje imunologickou reaktivitu dítě tělo, je pokles fagocytární aktivity leukocytů, zvyšuje náchylnost k parazitní, houbový a virové infekce. Existuje názor, že odstranění sleziny vede k rozvoji syndromu hyposplenismu, který se projevuje poklesem vitality, fenoménem duševní lability a snížením pracovní kapacity. Možné rizikové faktory pro splenektomií byly technické obtíže při chirurgickém zákroku u pacientů s velkým velikosti těla, rozvoj krvácení v průběhu a po operaci, jakož i infekčních a septických komplikací. Byly popsány případy úmrtí z bakteriálních infekcí v pozdní pooperační fázi u dětí, které prodělaly splenektomii před pětiletým věkem. Proto se nedoporučuje provádět splenektomii před dosažením věku 5 let. Cesty k splenektomii zahrnuje podávání 2 týdny před zákrokem pneumokokových, meningokokové vakcíny, glukokortikoidy, IVIG. Pro příští 2 roky je indikován měsíční podávání bicilinu-5. V posledních letech se hojně provádí laparoskopickou splenektomii, což je výrazně méně operační a pooperační komplikace, zanechává minimální kosmetická vada umožňuje zkrátit pobyt pacienta v nemocnici. Alternativou může být považován splenektomie endovaskulární okluze sleziny - podávání slezinných látky cév což způsobí, že křečí a následně vést k rozvoji infarktu sleziny. 2-5% tkáně po okluzi orgánu udržuje zásobení krví prostřednictvím kolaterálů. To podporuje imunologickou reaktivitu těla, která je důležitá pro pediatrickou praxi. Tato operace má minimální počet komplikací. V zahraničí, pro snížení rizika komplikací po operaci, se proximální embolizace sleziny často používá několik dní před splenektomií.

Jak se léčí hereditární sférocytóza (Minkowski-Schoffarova choroba)?

Výsledek

Při lehkém nebo lehkém, mírném průběhu onemocnění a také při včasné vyčerpané splenektomii je výsledek příznivý. Průběh dědičné sférocytózy je zvlněný. Po vývoji krize se zlepšují klinické a laboratorní ukazatele a dochází k remisi, která může trvat několik týdnů až několik let.