Chronický hnisavý zánět středního ucha

Chronický hnisavý zánět středního ucha je vážným onemocněním s bakteriální infekcí v prostředním uchu. Toto je zpravidla důsledkem neléčeného akutního otitis media, zejména v prvních pěti letech života dítěte, kdy výsledné post-zánětlivé změny struktur sliznice a středního ucha přispívají k chronizaci procesu. WHO uvádí následující definici chronického purulentního otitis media: přítomnost trvalého výtoku z ucha přes perforaci do ušní bubny po dobu delší než 2 týdny. Stejná zpráva WHO poznamenala, že sdružení otorinolaryngologů trvá na prodloužení tohoto období na 4 týdny. Obvykle bez odpovídající léčby chronické otitidy je výtok hnisavého výboje pozorován měsíce a dokonce roky. Patologický proces vede ke zničení osteálních kostních struktur a progresivní ztrátě sluchu.

Epidemiologie

Podle WHO chronické purulentní otitis media postihuje 65-330 milionů lidí, z nichž 60% (39-200 milionů) má významnou ztrátu sluchu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Příčiny chronické hnisavé otitis media

Složení flóry v chronickém purulentním otitis media se liší od kompozice, která je detekována s akutním otitis media. Chronické hnisavé otitis media často způsobují několik patogenů současně. Mezi nimi aerobní: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Při obvyklé exacerbaci chronického purulentního otitis media jsou anaeroby zřídka izolovány, obvykle představitelé rodu Peptostreptococcus. Nicméně, anaeroby jsou častější u cholesteatoma, protože v jeho matrix příznivější podmínky pro jejich existenci.

[7], [8], [9], [10]

Rizikové faktory

Rozvojem chronický hnisavý zánět středního ucha vést různé faktory. Infekční (bakterie, viry, houby), mechanické, chemické, tepelné, záření a další chronický hnisavý zánět středního ucha, má tendenci být důsledkem neupravené nebo nedostatečně léčené akutní otitis media.

Příčiny chronického hnisavý zánět středního ucha mohou být virulentní kmeny rezistentními vůči antibiotikům, jizevnatých procesů v bubínkové dutiny v důsledku opakovaného akutního zánětu středního ucha, Eustachovy trubice dysfunkce. Přechod akutního zánětu středního ucha u pacientů s chronickou může také přispět k selhání imunity syndrom stav získaného selhání imunity (AIDS), prodlouženou léčbu chemoterapií, atd), těhotenství, onemocnění krve, endokrinní poruchy (diabetes mellitus, hypotyreóza), horních cest dýchacích (nos zakřivení septa, adenoidy atd.), iatrogenní příčiny.

[11], [12], [13], [14], [15]

Symptomy chronické hnisavé otitis media

Pacienti obvykle stěžují na periodický nebo trvalý výtok z ucha, ztrátu sluchu, pravidelnou bolest v uchu, pocit hluku v uchu a závratě. V některých případech však mohou tyto příznaky chybět. Vypouštění z ucha jsou většinou muko-purulentní, za přítomnosti granulací a polypů - mohou být krve-purulentní. Průběh mezotympanitidy je obvykle příznivější než epitimpanitida a těžké intrakraniální komplikace jsou pozorovány méně často. Příčinou exacerbace tohoto procesu může být chlad, voda v uchu, nosu a nosohltanu. V těchto případech hnisavost, zvýšená tělesná teplota, pocit pulzace v uchu, někdy nerovná bolest.

Když je zánět půdní choroby lokalizovány v proimuschestvenno nadbarabannom prostoru: podkroví a bradavkového, perforace jsou obvykle umístěny ve volné části bubínku, ale může být rozšířen na další oddělení. Epitaminit je charakterizován závažnějším průběhem onemocnění ve srovnání s mezotympanitidou. Hnisavá proces se vyskytuje v oblasti bohaté úzkých a vinuté kapsy vytvořené záhyby sliznice a sluchových kůstek. S touto formou se pozoruje poškození kostních struktur středního ucha. Kaz vyvíjí kostní stěny podkroví, aditusa, antra a bradavkového buněk.

Při epitimpanitidě se pacienti obvykle stěžují na purulentní výtok z ucha, obvykle s hnilobným zápachem, ztrátou sluchu. Bolest v uchu a bolesti hlavy u nekomplikované epitimpanitidy nejsou charakteristické, jejich přítomnost obvykle naznačuje komplikace, které se objevily. Pokud jsou kapsle laterálního polokruhovitého kanálu poškozeny kazem, pacienti si mohou stěžovat na závratě. Zničení stehenní stěny kanálu může vést k paréze nervového obličeje. Pokud se u pacienta s epitimianitidou vyskytne bolesti hlavy, paréza obličeje nebo vestibulární poruchy, měl by být okamžitě hospitalizován pro vyšetření a léčbu.

Obecně se uznává, že charakteristickým znakem chronického purulentního prostředku středního zákalu je vodivá ztráta sluchu. Nicméně s prodlouženým průběhem onemocnění je často pozorována smíšená forma hluchoty. Příčinou vzniku smíšené formy hluchoty je účinek zánětlivých mediátorů na vnitřním uchu skrze okna labyrintu. Ukazuje se, že se zvyšuje propustnost oken s chronickým hnisavým otitis media. Na morfologické úrovni dochází k odhalení ztráty vnějších a vnitřních vlasových buněk v bazální kadeře. Kromě toho během zánětu dochází ke snížení průtoku krve v kochle. Aktivní mediátor zánětu - histamin může také ovlivnit eferentní inervaci vnějších vlasových buněk a volné radikály mohou přímo poškodit vlasové buňky. Současně blokují endotoxiny Na-K-ATPázu a mění složení iontů zindolymfu.

Intenzita percepční ztráty sluchu u chronické hnisavý zánět středního ucha závisí na věku pacienta a trvání onemocnění a je výraznější při vysokých frekvencích (v blízkosti místa vlasových buněk, jsou zodpovědné za vnímání vysokých frekvencí do okna vestibulu).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Formuláře

Podle klinického průběhu a závažnosti onemocnění jsou izolovány 2 formy chronického purulentního otitis media:

• mezotympanitida (chronický tubotympanální purulentní otitis media);
• epitimpanitida (chronická epitimpano-antrální purulentní otitis media).

Hlavní rozdíl mezi těmito formami spočívá v tom, že mezotympanitida postihuje sliznici a kosti jsou vždy neporušené a s epitimpanitidou se proces rozšiřuje na kostní struktury středního ucha. Když se mezotiminát podílí na procesu sliznice středních a dolních částí tympanu a také oblast sluchové trubice. V této formě je definována zadržená, nepřetažená část tympanické membrány a perforace je obvykle umístěna v protažené části tympanické membrány.

Ve většině případů s epitimpanitidou je cholesteatom difuzován. Cholesteatom - perleťový epidermální tvorba bělavé barvy, který má typicky vazivového pouzdra (matrice), pokrytou vícevrstvého plochého epitelu těsně přiléhající na kost, a často se růst do něj. Cholesteatoma se vytváří v důsledku růstu epidermis vnějšího sluchového kanálu do dutiny středního ucha přes perforaci tympanické membrány. Tak, epidermis tvoří plášť cholesteatoma. Epidermální vrstva neustále roste a klouže a pod vlivem dráždivého působení hnisu a produktů rozpadu se tento proces zintenzivňuje. Množství cholesteatomu expanduje, v souvislosti s níž cholesteatom začne tlačit na okolní tkáně a zničí je. Cholesteatomy podle lokalizace jsou rozděleny do:

• podkroví;
• cholesteatomický sinus;
• retraktivní cholesteatomy natiahnuté části.

Podkolenní cholesteatomy jsou určeny zatažením nebo perforací v oblasti odblokované části tympanické membrány. Rozšiřují se do podkroví, aditus a někdy antrum, mastoidního procesu nebo bubnové dutiny.

Sinusové cholesteatomy jsou detekovány posterolaterálními perforacemi nebo stažením protažené části tympanické membrány. Rozšiřují se do tympanického sinusu a zadních částí tympanu a odtud pod kovadlem a do podkroví, aditus nebo antrum.

Retraktivní cholesteatomy protažené části jsou odhaleny s odtaženími nebo perforacemi celé protažené části, včetně ústí sluchové trubice. Rozkládají se do podkroví pod záhyby malleus a těla kovadliny nebo hlavy malleus.

Cholesteatomy podle původu jsou rozděleny do:

• retrakční kapsa;
• primární cholesteatom (podobnost epidermoidní cysty);
• implantační cholesteatom.

Retracující kapsy jsou příčinou cholesteatomu v 80% případů. Způsobuje zasunutí kapes může být zánět horních cest dýchacích, je podtlak v dutinách středního ucha, atrofie lamina propria a bubínku dysfunkce vícevrstvý epitelu bubínku.

Při vývoji zatažovacích kapes se rozlišují tři stupně:

• První etapa je stabilní retrakční kapsa. Sluch je zachován, dno kapsy je snadno viditelné. Léčba je konzervativní.
• 2. Stupeň - nestabilní zatahovací kapsa. Slyšení je zachováno, pozorujte echinotrofii tympanické membrány. Léčba spočívá v zastavení tympanostomických zkumavek.
• Třetí etapa je nestabilní retracující kapsa. Rámeček kostního kroužku je erodován. Záchytná kapsa je spojena s ozdobnou stěnou, objevují se známky zánětu. Léčba: tympanoplastika a zpevnění tympanické membrány.

[22], [23], [24], [25],

Komplikace a důsledky

Přes použití antibakteriální terapie zůstává chronická purulentní otitis media hlavní příčinou poškození sluchu. Navíc tento proces může vést k tak závažným infekčním komplikacím jako je mastoiditida, meningitida, absces mozku, trombóza sinusů. Velké množství anatomických struktur prochází změnami s každou exacerbací chronického purulentního otitis media. Je to kvůli hrozbě vývoje těchto komplikací potřeba zachovat anatomické struktury, které by měly být sledovány přísným algoritmem pro diagnostiku a léčbu této nemoci.

[26], [27]

Diagnostika chronické hnisavé otitis media

Metoda screeningu pro detekci chronického purulentního otitis media je považována za otoskopii.

Diagnostická opatření pro chronické purulentní otitis media zahrnují:

• obecné otorinolaryngologické vyšetření s použitím endoskopie nebo otomikroskopie po důkladném čištění sluchového kanálu:
• audiologické vyšetření a zejména timnanometrie, která umožňuje vyhodnotit funkci sluchové trubice;
• Manéver Valsalva pro vytlačení oddělitelné do ucha:
• povinné studium flóry a její citlivost na antibiotika;
• fistulózní testy;
• CT dočasných kostí.

[28], [29]

Diferenciální diagnostika

Musí se provádět diferenciální diagnostika mezi mezotympapitidou a zápěstí.

Pokud jsou přítomny neurologické příznaky, je nutná neurologická konzultace.

Léčba chronické hnisavé otitis media

Cíle léčby: sanace zaměření infekce a zlepšení sluchu.

Indikace pro hospitalizaci

Indikace pro nouzové hospitalizace jsou komplikace chronických hnisavý zánět středního ucha, jako nitrolební komplikace (absces mozku, meningitidu, arachnoiditidy atd), obrnou lícního nervu, mastoiditida, atd.

Léčba bez léků

Konzervativní léčba za přítomnosti cholesteatomem, která spočívá v umytí Dutina středního ucha není vždy opodstatněné, protože stimuluje růst epidermis a přispívá k šíření cholesteatomem v hlubších částech.

Konzervativní léčba chronického zánětu středního ucha je platná pouze v případě chronického zánětu středního ucha s sekrety (zhoršení onemocnění, mukositida (chronické exsudativní procesů.) Současně by měly být konzervativní terapie chápat pouze jako předoperační přípravu, protože každý exacerbace vede ke vzniku fibrózy různého stupně ve středním uchu. Toužíte-li odložit operaci účinky chronického hnisavý zánět středního ucha nedávají možnost získat maximální funkci ciální vliv na sluchové zlepšení operaci i pro malé porušení zvukově vodivé systému středního ucha. Po odstranění zhoršení provádí tympanoplasty nebo kombinovat s tympanoplasty sanifying fázi.

Konzervativní léčba chronického hnisavého otitis media (předoperační přípravek) se provádí zpravidla na ambulantním základě. Do hospitalizace dostanou všichni pacienti následující léčebné postupy:

• terapeutický manévr Valsalvy;
• pravidelné ušní umyvadlo s praní a sušením;
• antibiotika lokálně.

Pečlivé toaletní ubrousek s následným promytím se provádí roztokem chloridu sodného 0,9% nebo roztokem ciprofloxacinu (20 ml na jedno praní).

Toto promývání kombinuje mechanické odstranění oddělitelného a lokálního působení antibiotika na zanícené tkáně. Mytí ciprofloxacin na ambulantně by měl být spojen s lokální antibiotika ve formě ušních kapek u pacienta doma. Pokud se během 2-3 dnů léčby zhoršení nebyla odstraněna, nebo kromě toho, že se příznaky, jako jsou bolest, převislé zadní-horní stěnu vnějšího zvukovodu nebo mozkovými symptomy, vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.

Při návratu k předoperační přípravě je třeba poznamenat, že cílem je zastavit zánět ve středním uchu a vytvořit podmínky pro další chirurgické zákroky.

Na základě přiměřeného trvání užívání antibiotik a předcházení připojení houbových infekcí doporučte konzervativní léčbu od 7 do 10 dnů.

Léky

Použití antibiotik k odstranění exacerbace chronického purulentního otitis media, přípravu na operaci u ucha nebo prevenci komplikací po tympanoplastice je sporným problémem. Často se rozhoduje podle individuálních preferencí.

Lokální léčba antibiotiky nebo antiseptiky v kombinaci s pečlivou toaletou pro uši je účinnější při eliminaci otoků než při absenci jakéhokoli léku nebo jen u uší. Lokální léčba antibiotiky nebo antiseptiky je účinnější než léčba systémovými antibiotiky. Kombinovaná léčba lokálními a systémovými antibiotiky není považována za účinnější než léčba samotnými lokálními antibakteriálními léky. Lokální použití chinolonů je účinnější než jiné antibiotika.

Před operací se provádí 10-denní průběh ušních kapek. V současnosti je na trhu mnoho ušní kapky, které jsou zpravidla roztokem antibiotika pro topickou aplikaci, někdy v kombinaci s glukokortikoidem. Je třeba si uvědomit, že mnohé z nich obsahují antibiotika řady aminoglykosidů (gentamicin, Framicetn, neomycin). Údaje o studiu permeability kochleových membrán v experimentech na zvířatech prokazují možnost ototoxického působení aminoglykosidů na vnitřní ucho s transtimpanálním podáním. Z tohoto důvodu je třeba znehodnotit použití kapiček obsahujících aminoglykosidy, pokud je perforace tympanické membrány. Používají se pouze u vnějších a akutních průměrných otitis bez perforace tympanické membrány. Pokud jde o kapky, které obsahují rifamycin, norfloxacin nebo ciprofloxacin, jsou dnes považovány za jediné ušní kapky, které lze bezpečně použít v perforovaném otitis media.

Chirurgická léčba

Účelem operace je obnovit funkce středního ucha a zabránit proniknutí infekce. Pokud konzervativní léčba byla neúčinná a odstranit zhoršení selhal, pak operace je indikována, které mohou být kombinovány sanifying, rekonstrukční a sluchu zlepšení (pokud je to možné) stupně. To může být rozdělena pomocí půdní antrotomii tympanoplasty, Atticotomy, aditotomiya, nebo v extrémních případech, radikální operací, ale s povinnou obliterací sluchové trubky nebo vytvořením malého bubínkové dutiny. Neexistují žádná pravidla, která by určovala dobu trvání konzervativní léčby ve snaze dosáhnout eliminace exacerbace. Záleží na délce trvání a povaze zánětlivého procesu před léčbou, na přítomnosti komplikací nebo pravděpodobnosti jejich vývoje. Nepochybně chirurgická intervence na "suchém" uchu bude více šetří, protože. Může být možné vyhnout se mastoidotomii. Výsledky takového rušení na "suchém" uchu po tympanoplastice bez mastoidektomie jsou lepší.

Dokonce i "suché" ucho s perforací tympanické membrány je chirurgické pole, v jehož aseptice si nemůžeme být jisti. Bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost hnojení, u 20% pacientů jsou izolovány mikroorganismy, které slabě reagují na konvenční systémovou antibiotickou terapii. Proto jsou takové operace označovány jako "podmíněně naočkované", vyžadují předoperační přípravu a postoperativní antibiotickou profylaxi.

Tradičně jsou chronické purulentní otitis media a cholesteatom léčeny radikální operací na středním uchu.

Samozřejmě, že nejdůležitějším bodem je prevence cholesteatomu, a proto by měla být první teorie operace raného ucha. Ve většině případů, posílení návratové kapsy bubínku při používání chrupavky brání rozvoji zatažení a cholesteatomu, ale doktor je v tomto případě přesvědčit pacienta o nutnosti chirurgického zákroku, protože v této fázi kvalitu pacientova života se prakticky nemění. Nicméně je třeba si uvědomit, že retrakční kapsa nemusí nutně postupovat a vede k rozvoji cholesteatomu. Nicméně je možné sledovat vývoj procesu pouze s odpovídající kontrolou. Proto je nutné pacienta monitorovat, nejlépe ve stejné zdravotnické instituci, stejně jako video dokumentaci o zjištěních.

Druhým klíčovým bodem při výběru strategie chirurgického zákroku je CT vyšetření temporálních kostí. Bohužel, pokud jde o cholesteatom, diagnostická specifičnost a citlivost této metody jsou téměř stejné jako u granulací a vláknité tkáně. Při nevýznamných otoskopických známkách cholesteatom ztrácí CT jeho diagnostický význam a zůstává mapou anatomických znaků tohoto konkrétního pacienta. To vede k tomu, že jakékoliv ztmavnutí v oblasti antrum nebo buněk mastoidního procesu je často považováno za cholesteatom. V Rusku to obvykle přiměje otosurgeony, aby si vybrali BTE a radikální intervenci.

Třetím důležitým bodem je výběr operačního přístupu. Ve většině případů, s chronickým procesem v uchu, je pozorován výrazný sklerotický proces v oblasti periantních buněk. Antrum je obvykle malý a. Abychom se k němu přiblížili zádovým způsobem, je třeba otevřít poměrně rozsáhlou řadu sclerotizovaných kostí. Takže v případě přiblížení za uchem a odstranění zadní stěny vnějšího sluchového kanálu je předem stanovena velká velikost pooperační dutiny. V tomto ohledu je upřednostňován endorézní přístup s výjimkou případů rozsáhlého cholesteátu s píštělou laterálního polokruhovitého kanálu nebo parézy nervového obličeje. Takový přístup poskytne příležitost zastavit se v čase, kdy dosáhne hranice cholesteatomu, čímž zachová kostní struktury, které se o tento proces nezajímají. Tato a obrat usnadňuje intraoperační obnovení boční stěny podkroví, aditusa a zadní stěnou vnějšího zvukovodu pomocí autocartilage převzat z tragus nebo zadním povrchu boltce.

Opakované operace jsou nezbytné v případě relapsů cholesteatomu.

Nesmíme zapomenout na výhody operační techniky v případě cholesteatomu s uchováním zadní stěny vnějšího sluchového kanálu jako konzervačního prostředku pro většinu orgánů.

Konzervativní léčba chronického hnisavého otitis media je tedy považována za předoperační přípravu pro chirurgický zákrok ve středním uchu. Čím dříve obnovena integrita středního ucha systému, systém se uložili mukotsilliarnogo dopravy, jeden z důležitých mechanismů zajišťujících normální funkci středního ucha, a dolní součást jsou vyjádřeny sensorineurální ztrátu sluchu.

Další vedení

Pooperační léčba pacientů je v každodenním záchodu a umytí ucha.

Prevence

Prevence chronického purulentního otitis media spočívá v včasné a racionální léčbě akutního otitis media.

[30], [31],

Předpověď

Při včasné chirurgické léčbě je prognóza příznivá.

[32], [33],