Chronický hnisavý zánět středního ucha

Chronický hnisavý zánět středního ucha je závažné onemocnění s přítomností bakteriální infekce ve středním uchu. Zpravidla je důsledkem neléčeného akutního zánětu středního ucha, zejména v prvních 5 letech života dítěte, kdy vzniklé pozánětlivé změny ve sliznici a strukturách středního ucha přispívají k chronicitě procesu. WHO uvádí následující definici chronického hnisavého zánětu středního ucha: přítomnost neustálého výtoku z ucha perforací v bubínku po dobu delší než 2 týdny. Ve stejné zprávě WHO uvádí, že Asociace otorinolaryngologů trvá na prodloužení této doby na 4 týdny. Obvykle bez adekvátní léčby chronického zánětu středního ucha je hnisavý výtok pozorován po dobu měsíců a dokonce i let. Patologický proces vede k destrukci kostních struktur středního ucha a progresivní ztrátě sluchu.

Epidemiologie

Podle WHO trpí chronickým hnisavým zánětem středního ucha 65–330 milionů lidí, z nichž 60 % (39–200 milionů) má významnou ztrátu sluchu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny chronický hnisavý zánět středního ucha

Složení flóry u chronického hnisavého zánětu středního ucha se liší od složení u akutního zánětu středního ucha. Chronický hnisavý zánět středního ucha je často způsoben několika patogeny současně. Mezi ně patří aeroby: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. V případě běžné exacerbace chronického hnisavého zánětu středního ucha jsou anaeroby izolovány jen zřídka, obvykle zástupci rodu Peptostreptococcus. Anaeroby jsou však častější u cholesteatomu, protože podmínky uvnitř jeho matrix jsou pro jejich existenci příznivější.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rizikové faktory

K rozvoji chronického hnisavého zánětu středního ucha vedou různé faktory: infekční (bakterie, viry, houby), mechanické, chemické, tepelné, radiační atd. Chronický hnisavý zánět středního ucha je obvykle důsledkem neléčeného nebo nedostatečně léčeného akutního zánětu středního ucha.

Příčinami chronického hnisavého zánětu středního ucha mohou být virulentní kmeny patogenů rezistentních na antibakteriální léky, jizvy v bubínkové dutině v důsledku opakovaných akutních zánětů středního ucha, dysfunkce sluchové trubice. Přechod akutního zánětu středního ucha do chronického může být také usnadněn stavy imunodeficience: syndrom získané imunodeficience (AIDS), dlouhodobá léčba chemoterapeutiky atd., těhotenství, krevní onemocnění, endokrinní onemocnění (diabetes mellitus, hypotyreóza), onemocnění horních cest dýchacích (zakřivení nosní přepážky, adenoidy atd.), iatrogenní příčiny.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomy chronický hnisavý zánět středního ucha

Pacienti si obvykle stěžují na periodický nebo neustálý hnisavý výtok z ucha, ztrátu sluchu, periodickou bolest ucha, pocit hluku v uchu a závratě. V některých případech však tyto příznaky mohou chybět. Výtok z ucha je převážně hlenohnisavý, v přítomnosti granulací a polypů může být krvavě-hnisavý. Průběh mezotympanitidy je obvykle příznivější ve srovnání s epitympanitidou a závažné intrakraniální komplikace se vyskytují méně často. Příčinami zhoršení procesu může být nachlazení, vniknutí vody do ucha, onemocnění nosu a nosohltanu. V těchto případech se zvyšuje hnisavý výtok, zvyšuje se tělesná teplota, objevuje se pocit pulzace v uchu, někdy i mírná bolest.

Při epitympanitidě je zánětlivý proces lokalizován převážně v supratympanickém prostoru: atice a mastoidním výběžku, perforace se obvykle nachází v uvolněné části bubínku, ale může se šířit i do dalších oblastí. Epitympanitida se vyznačuje závažnějším průběhem onemocnění ve srovnání s mezotympanitidou. Hnisavý proces se vyskytuje v oblasti bohaté na úzké a klikaté kapsy tvořené záhyby sliznice a sluchových kůstek. U této formy je pozorováno poškození kostních struktur středního ucha. Vzniká kaz kostních stěn atiky, aditu, antra a mamilárních buněk.

Při epitympanitidě si pacienti obvykle stěžují na hnisavý výtok z ucha, obvykle s hnilobným zápachem, a na ztrátu sluchu. Bolest ucha a bolest hlavy nejsou pro nekomplikovanou epitympanitidu typické; jejich přítomnost obvykle naznačuje komplikace. Pokud je pouzdro laterálního půlkruhovitého kanálu postiženo kazem, pacienti si mohou stěžovat na závratě. Destrukce kostní stěny lícního kanálu může vést k paréze lícního nervu. Pokud se u pacienta s epitymianitidou objeví bolest hlavy, paréza lícního nervu nebo vestibulární poruchy, měl by být okamžitě hospitalizován k vyšetření a léčbě.

Obecně se uznává, že charakteristickým příznakem chronického hnisavého zánětu středního ucha je převodní ztráta sluchu. Při dlouhodobém průběhu onemocnění se však často pozoruje smíšená forma ztráty sluchu. Za příčinu vzniku smíšené formy ztráty sluchu se považuje účinek zánětlivých mediátorů na vnitřní ucho přes okénka labyrintu. Bylo prokázáno, že propustnost okének při chronickém hnisavém zánětu středního ucha je zvýšena. Na morfologické úrovni je detekována ztráta vnějších a vnitřních vláskových buněk v bazálním závitu. Kromě toho během zánětu dochází ke snížení průtoku krve v kochlei. Aktivní zánětlivý mediátor - histamin, může také ovlivnit eferentní inervaci vnějších vláskových buněk a volné radikály mohou přímo poškozovat vláskové buňky. Současně endotoxiny blokují Na-K-ATPázu a mění iontové složení endolymfy.

Závažnost senzorineurální ztráty sluchu u chronického hnisavého zánětu středního ucha závisí na věku pacienta a délce trvání onemocnění a je výraznější při vysokých frekvencích (blízké umístění vláskových buněk zodpovědných za vnímání vysokých frekvencí k vestibulárnímu oknu).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Formuláře

Podle klinického průběhu a závažnosti onemocnění existují 2 formy chronického hnisavého zánětu středního ucha:

• mezotympanitida (chronický tubotympanický hnisavý zánět středního ucha);
• epitympanitida (chronický epitympanoantrální hnisavý zánět středního ucha).

Zásadní rozdíl mezi těmito formami spočívá v tom, že u mezotympanitidy je postižena sliznice a kost je vždy intaktní, zatímco u epitympanitidy se proces rozšiřuje do kostních struktur středního ucha. U mezotympanitidy proces postihuje především sliznici střední a dolní části bubínkové dutiny a také oblast sluchové trubice. U této formy je zjištěna zachovaná nenatažená část bubínku a perforace se obvykle nachází v natažené části bubínku.

Ve většině případů je epitympanitida doprovázena vylitím cholesteatomu. Cholesteatom je epidermální útvar bělavé perleťové barvy, obvykle s pojivovou membránou (matrix) pokrytou vrstevnatým dlaždicovým epitelem, těsně přiléhajícím k kosti a často do ní vrůstajícím. Cholesteatom vzniká v důsledku vrůstání epidermis zevního zvukovodu do dutiny středního ucha přes okrajovou perforaci bubínku. Epidermis tak tvoří cholesteatomovou membránu. Epidermální vrstva neustále roste a odlupuje se a pod vlivem dráždivého účinku hnisu a produktů rozpadu se tento proces zesiluje. Masy cholesteatomu rostou, v důsledku čehož cholesteatom začíná tlačit na okolní tkáně a ničí je. Cholesteatomy se podle lokalizace dělí na:

• podkroví;
• sinusové cholesteatomy;
• retrakční cholesteatomy pars tensa.

Attické cholesteatomy jsou definovány retrakcí nebo perforací pars flaccidum bubínkové membrány. Zasahují do atiky, aditu a občas do antru, mammillary processus nebo bubínkové dutiny.

Cholesteatomy sinu se nacházejí v posterosuperiorálních perforacích nebo retrakcích napjaté části bubínkové membrány. Zasahují do bubínkového sinu a zadních částí bubínkové dutiny a odtud pod nakovaň a do atiky, aditu nebo antru.

Retrakční cholesteatomy pars tensa se nacházejí v retrakcích nebo perforacích celé pars tensa, včetně ústí zvukovodu. Zasahují do atiky pod záhyby kladívka a těla nákovance nebo hlavice kladívka.

Cholesteatomy se podle původu dělí na:

• zatahovací kapsa;
• primární cholesteatom (podobný epidermoidní cystě);
• implantační cholesteatom.

Retrakční kapsy jsou příčinou vzniku cholesteatomu v 80 % případů. Příčinami vzniku retrakčních kapes mohou být zánětlivé procesy horních cest dýchacích, podtlak v dutinách středního ucha, atrofie lamina propria bubínku a dysfunkce vícevrstvého epitelu bubínku.

Ve vývoji retrakčních kapes existují 3 fáze:

• Fáze 1 - stabilní retrakční kapsa. Sluch je zachován, dno kapsy lze snadno vyšetřit. Léčba je konzervativní.
• 2. stádium - nestabilní retrakční kapsa. Sluch je zachován, je pozorována hypotrofie bubínku. Léčba spočívá v uzávěru tympanostomických trubic.
• Stupeň 3 - nestabilní retrakční kapsa. Rámce kostních prstenců jsou erodované. Retrakční kapsa je srostlá s promontorální stěnou, objevují se známky zánětu. Léčba: tympanoplastika a zpevnění bubínku.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikace a důsledky

Navzdory používání antibakteriální terapie zůstává chronický hnisavý zánět středního ucha hlavní příčinou ztráty sluchu. Kromě toho může tento proces vést k závažným infekčním komplikacím, jako je mastoiditida, meningitida, mozkový absces, trombóza dutin. S každou exacerbací chronického hnisavého zánětu středního ucha dochází ke změnám ve velkém počtu anatomických struktur. Právě kvůli hrozbě vzniku těchto komplikací a nutnosti zachovat anatomické struktury je třeba dodržovat přísný algoritmus pro diagnostiku a léčbu tohoto onemocnění.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika chronický hnisavý zánět středního ucha

Otoskopie je považována za screeningovou metodu pro detekci chronického hnisavého zánětu středního ucha.

Diagnostická opatření pro chronický hnisavý zánět středního ucha zahrnují:

• celkové otorinolaryngologické vyšetření pomocí endoskopie nebo otomikroskopie po důkladném vyčištění zvukovodu:
• audiologické vyšetření, včetně tymnanometrie, které umožňuje posoudit funkci sluchové trubice;
• Valsalvův manévr k protlačení sekretu do zvukovodu:
• povinné studium flóry a její citlivosti na antibiotika;
• testy na píštěli;
• CT vyšetření spánkových kostí.

[ 28 ], [ 29 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza musí být provedena mezi mezotympapitidou a epitympapitidou.

Pokud se objeví neurologické příznaky, je nutná konzultace s neurologem.

Léčba chronický hnisavý zánět středního ucha

Cíle léčby: odstranění zdroje infekce a zlepšení sluchu.

Indikace k hospitalizaci

Indikacemi pro urgentní hospitalizaci jsou komplikace chronického hnisavého zánětu středního ucha, jako jsou intrakraniální komplikace (mozkové abscesy, meningitida, arachnoiditida atd.), paréza lícního nervu, mastoiditida atd.

Nefarmakologická léčba

Konzervativní léčba cholesteatomu, která spočívá v proplachování dutin středního ucha, není vždy opodstatněná, protože stimuluje růst epidermis a přispívá k šíření cholesteatomu do hlubších partií.

Konzervativní léčba chronického zánětu středního ucha je vhodná pouze pro chronický zánět středního ucha s výtokem (exacerbace onemocnění, mukozitida (chronický exsudativní proces). Současně by konzervativní léčba měla být považována pouze za předoperační přípravu, protože každá exacerbace vede k rozvoji fibrotických změn různého stupně závažnosti ve středním uchu. Pokud je operace odložena na delší dobu, následky chronického hnisavého zánětu středního ucha neumožňují dosáhnout maximálního funkčního účinku operace zlepšující sluch, a to ani při drobných poruchách zvukovodného systému středního ucha. Po odstranění exacerbace se provádí tympanoplastika nebo se sanitační fáze kombinuje s tympanoplastikou.

Konzervativní léčba chronického hnisavého zánětu středního ucha (předoperační příprava) se obvykle provádí ambulantně. Před hospitalizací jsou všem pacientům předepsány následující léčebné postupy:

• terapeutický Valsalvův manévr;
• pravidelná hygiena uší oplachováním a osušováním;
• antibiotika lokálně.

Důkladné vyčištění ucha s následným výplachem se provádí 0,9% roztokem chloridu sodného nebo roztokem ciprofloxacinu (20 ml na výplach).

Tento typ laváže kombinuje mechanické odstranění výtoku a lokální působení antibiotika na zanícené tkáně. Irigace ciprofloxacinem v ambulantní péči by měla být kombinována s lokálním použitím antibiotik ve formě ušních kapek, které si pacient aplikuje sám doma. Pokud se exacerbace neodezní do 2–3 dnů léčby nebo se navíc objeví příznaky jako bolest, převis zadní horní stěny zevního zvukovodu nebo celkové mozkové příznaky, je nutný urgentní chirurgický zákrok.

Pokud se vrátíme k předoperační přípravě, je třeba poznamenat, že jejím cílem je zastavit zánětlivý proces ve středním uchu a vytvořit podmínky pro další chirurgický zákrok.

Vzhledem k přiměřené délce užívání antibiotik a k zamezení přidání plísňové infekce se doporučuje konzervativní léčba v délce 7 až 10 dnů.

Léčba drogové závislosti

Použití antibiotik k léčbě exacerbace chronického hnisavého zánětu středního ucha, k přípravě na operaci ucha nebo k prevenci komplikací po tympanoplastice je kontroverzní otázka. Často se rozhodnutí činí na základě individuálních preferencí.

Lokální léčba antibiotiky nebo antiseptiky v kombinaci s důkladnou hygienou uší je účinnější při eliminaci otorrhey než žádná léčba nebo pouze hygiena uší. Lokální léčba antibiotiky nebo antiseptiky je účinnější než léčba systémovými antibiotiky. Kombinovaná léčba lokálními a systémovými antibiotiky se nepovažuje za účinnější než léčba samotnými lokálními antibakteriálními léky. Lokální použití chinolonů je účinnější než jiná antibiotika.

Před operací se aplikuje 10denní kúra ušních kapek. V současné době je na trhu mnoho ušních kapek, které zpravidla představují roztok antibiotika pro lokální použití, někdy v kombinaci s glukokortikoidem. Je třeba si uvědomit, že mnoho z nich obsahuje aminoglykosidová antibiotika (gentamicin, framycetin, neomycin). Údaje o studiu propustnosti kochleárních membrán v pokusech na zvířatech dokazují možnost ototoxického účinku aminoglykosidů na vnitřní ucho při transtympanickém podání. Z tohoto důvodu by se od používání kapek obsahujících aminoglykosidy v případě perforovaného bubínku mělo upustit. Používají se pouze při zevním a akutním zánětu středního ucha bez perforace bubínku. Pokud jde o kapky obsahující rifamycin, norfloxacin nebo ciprofloxacin, dnes jsou považovány za jediné ušní kapky, které lze bezpečně použít při perforovaném zánětu středního ucha.

Chirurgická léčba

Cílem chirurgického zákroku je obnovit funkce středního ucha a zabránit pronikání infekce do něj. Pokud se konzervativní léčba ukázala jako neúčinná a exacerbace nebyla odstraněna, je indikován chirurgický zákrok, který může kombinovat sanitační, rekonstrukční a (pokud možno) sluchově-léčebné fáze. Může se jednat o samostatnou atiko-antrotomii s tympanoplastikou, atikotomii, aditotomii nebo v extrémních případech o radikální operaci, ale s povinnou obliterací zvukovodu nebo vytvořením malé bubínkové dutiny. Neexistují žádná pravidla, podle kterých by se dalo stanovit trvání konzervativní léčby při pokusech o odstranění exacerbace. Záleží na délce trvání a povaze zánětlivého procesu před léčbou, na přítomnosti komplikací nebo pravděpodobnosti jejich vzniku. Chirurgický zákrok na „suchém“ uchu bude samozřejmě šetrnější, protože je možné se vyhnout mastoidektomii. Výsledky takového zákroku na „suchém“ uchu po tympanoplastice bez mastoidektomie jsou lepší.

Avšak i „suché“ ucho s perforovaným bubínkem je chirurgickým polem, v jehož asepsi si nemůžeme být jisti. Bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost hnisavého výtoku se u 20 % pacientů nacházejí mikroorganismy, které špatně reagují na konvenční systémovou antibiotickou terapii. Proto se takové operace považují za „podmíněně oseté“; vyžadují předoperační přípravu a pooperační antibiotickou profylaxi.

Tradičně se chronický hnisavý zánět středního ucha a cholesteatom léčí radikálními operacemi středního ucha.

Za nejdůležitější bod se samozřejmě považuje prevence cholesteatomu, a proto by teze o včasné operaci ucha měla být úplně první. Ve většině případů zpevnění bubínku v oblasti retrakční kapsy chrupavkou zabraňuje rozvoji retrakce a cholesteatomu, ale v tomto případě musí lékař pacienta přesvědčit o nutnosti chirurgického zákroku, protože v této fázi není kvalita života pacienta prakticky ovlivněna. Je však třeba mít na paměti, že retrakční kapsa nemusí nutně progredovat a vést k rozvoji cholesteatomu. Nicméně je možné sledovat vývoj procesu pouze za adekvátní kontroly. Proto je nutné pacienta sledovat, nejlépe ve stejném zdravotnickém zařízení, a také videodokumentovat nálezy.

Druhým klíčovým momentem pro volbu strategie chirurgického zákroku je CT spánkových kostí. Bohužel, ve vztahu k cholesteatomu je diagnostická specificita a citlivost této metody téměř srovnatelná s ukazateli granulací a fibrotické tkáně. Při nevýznamných otoskopických známkách cholesteatomu ztrácí CT svůj diagnostický význam a zůstává mapou anatomických znaků konkrétního pacienta. To vede k tomu, že jakékoli ztmavnutí v oblasti antra nebo mastoidních buněk je často interpretováno jako cholesteatom. V Rusku to zpravidla vede otochirurgy k volbě zaušního přístupu a radikálního zákroku.

Třetím důležitým bodem je volba chirurgického přístupu. Ve většině případů je u chronického procesu v uchu pozorován výrazný sklerotický proces v oblasti periantrálních buněk. Antrum má zpravidla malou velikost a pro přístup k němu zaušní cestou je nutné otevřít poměrně velkou masu sklerotické kosti. V případě zaušního přístupu a odstranění zadní stěny zevního zvukovodu je tedy předem určena velká velikost pooperační dutiny. V tomto ohledu je upřednostňován endourální přístup, s výjimkou případů rozsáhlých cholesteatomů s píštělí laterálního půlkruhovitého kanálu nebo parézou lícního nervu. Takový přístup umožní včasné zastavení po dosažení hranic cholesteatomu a zachování kostních struktur, které procesem nejsou postiženy. To zase usnadňuje intraoperační obnovu laterální stěny attika, aditu a zadní stěny zevního zvukovodu pomocí autologní chrupavky odebrané z tragusu nebo zadní plochy boltce.

V případě recidivy cholesteatomu jsou nutné opakované operace.

Neměli bychom zapomínat na výhody techniky operace cholesteatomu se zachováním zadní stěny zevního zvukovodu jakožto nejšetrnějšího postupu pro orgán.

Konzervativní léčba chronického hnisavého zánětu středního ucha je tedy považována za předoperační přípravu na chirurgický zákrok na středním uchu. Čím dříve je obnovena integrita systému středního ucha, tím více bude zachován mukociliární transportní systém, jeden z nejdůležitějších mechanismů zajišťujících normální funkci středního ucha, a tím méně výrazná bude senzorineurální složka ztráty sluchu.

Další správa

Pooperační péče o pacienty spočívá v denní toaletě a výplachu uší.

Prevence

Prevence chronického hnisavého zánětu středního ucha spočívá ve včasné a racionální léčbě akutního zánětu středního ucha.

[ 30 ], [ 31 ]

Předpověď

Při včasné chirurgické léčbě je prognóza příznivá.

[ 32 ], [ 33 ]