Chronická hepatitida D

Chronická hepatitida D je výsledkem akutní virové hepatitidy D, která se vyskytuje jako superinfekce v chronických nosičích markerů HBV. Četnost chronické infekce HDV je 60-70%.

Virus hepatitidy D má cytopatogenní účinek na hepatocyty, neustále podporuje aktivitu zánětlivého procesu v játrech a v důsledku toho podporuje progresi onemocnění.

Vzhledem k tomu, že replikace HDV je upraven přítomnosti aktivního HBV, obvykle nedochází chronická tvorba hepatitida D ve výsledku zjevného koinfekcí viry hepatitidy D a B. Chronicky hepatitidy D se vyskytuje ve výsledku latentně vyskytujících coinfections a velmi často - s HDV superinfekci chronické infekce HBV.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie chronické hepatitidy D

Prevalence chronické hepatitidy D prošla významnými změnami. -Li do roku 1990 ve všech chronické hepatitidy B u dětí podíl struktura hepatitida D dosáhl 30% za 5 let - až 10, to nyní činí pouze 2,6%, což lze vysvětlit prudkým poklesem v moskevských klinik nemocných dětí, hospitalizovaní z oblastí střední Asie, Zakavkazy a Moldavska, o nichž je známo, že jsou pro hepatitidu D endemické.

V současné době je výskyt chronické hepatitidy D, v Rusku je 1%, zatímco ve Střední Asii a zejména v poměru Turkmenia chronické hepatitidy D mezi chronické virové hepatitidy je 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Pathomorfologie chronické hepatitidy D

Neexistují žádné specifické morfologické změny charakteristické pro chronickou deltovou infekci. V některých případech je zánět omezen na hranice portálových oblastí a onemocnění je klasifikováno jako benigní chronická hepatitida s minimální a nízkou aktivitou. Většina pacientů s chronickou hepatitidou B a D prožívá periportální infiltraci, která je kombinována s můrou, drenáží nebo mokrou nekrózou parenchymálních buněk. Vyjádřeno může být intra-lobulární infiltrace.

Identifikujte tři histologické typy chronické hepatitidy B v přítomnosti delta infekce:

• chronická vysokoaktivní hepatitida s převládajícími peri-portálními změnami a mírným difúzním zánětem v laloku (u 70% pacientů);
• chronická hepatitida s nekrózou můstku a lokalizovaná v oblasti mostu poškozením hepatocytů a fibrózou (u 20% pacientů);
• chronickou lobulární hepatitidy intenzivní lobulární léze spojené s hromaděním makrofágů a lymfocytů v sinusoid a oblastí fokální nekrózy hepatocytů (10% pacientů).

V delta infekci je zpravidla zaznamenáno eozinofilní granulární degenerace jednotlivých hepatocytů nebo skupin parenchymálních buněk. Histologické známky degenerace eosinofilních rozprašovacího steatóza hepatocyty v kombinaci s vyjádřenou makrofágů reakce je považována za možnou projev cytopatické účinky hepatitidy delta viru.

U chronické hepatitidy B a D je signifikantně výraznější parenchymální léze ve srovnání s čistou CHB.

Podtržená statisticky významný hyperplazie a mononukleární infiltrace v portálových oblastech a uvnitř laloků v jaterních biopsií pacientů s chronickou hepatitidou B, než u pacientů bez chronické hepatitidy delta infekčních markerů. Morfologické změny chronické hepatitidy s vysokou aktivitou způsobené deltovou infekcí jsou charakterizovány výhodou procesů proliferace pojivové tkáně proti zánětlivé reakci v játrech. V morfologické studii jater u dospělých pacientů s HGD metodou K. Ishak et al. (1995) zjistil, že v téměř 90% případů byla pozorována mírná nebo vysoká aktivita patologického procesu a stupeň cirhózy jater - u 65%. Tyto údaje jsou v souladu s výsledky jiných výzkumníků, kteří prokázali významný stupeň závažnosti poškození jater v CHB.

Proto je analýza dostupné literatury patomorfologii delta infekce nevede ke konečnému uzavření jakékoliv specifity a izolace od HB-virového onemocnění jater způsobené hepatitidou delta. V dětství existují jediné informace o chronické hepatitidě typu D.

Pozorovali jsme u dětí s chronickou hepatitidou B viru a přítomnosti sérologických markerů delta játra byla v širokém rozmezí - od chronické hepatitidy a minimální nízké aktivity na vysokou aktivitu chronické hepatitidy s cirhózou v přechodu; nebyla pozorována chronická lobulární hepatitida. Nicméně, při porovnávání morfologické změny v játrech, s přihlédnutím přítomnost nebo nepřítomnost viru byla dokumentována delta markery převahu těžší zánětu u pacientů s chronickou hepatitidou typu D, ve srovnání s těmi z pacientů, kteří měli pouze CHB. Poměr chronickou hepatitidou nízkou aktivitu v nepřítomnosti séra anti-delta ( „čistý“ CHB) dokumentovány v 32,2% případů. Tudíž, ve skupině pacientů s delta infekce chronickou hepatitidou morfologických variant s vyšší frekvencí (40%) než u pacientů bez delta markerů (14,9%) vyvinul abnormální proces tsirrozogennoy orientovaný (p <0, 05).

Symptomy chronické hepatitidy D

Existují dva varianty chronické infekce delty: společná chronická hepatitida D a CHB; HGD na pozadí přenosu viru HBV.

V prvním provedení, chronická hepatitida D probíhá v podmínkách pokračující replikaci HBV aktivní zdokumentováno, že přítomnost v séru HBV markerů a odpovídající NDV.

Charakteristickým znakem druhé varianty chronické deltové infekce je absence serologických indikátorů vysoce kvalitní replikace HBV. Podle údajů z klinických pozorování v 52% pacientů může být s největší pravděpodobností hovořit o přítomnosti druhého provedení chronické delta infekce, protože všechny z nich v séru nevykazovala NVeAg, ale byly anti-HBE.

Co se týče celkové anti-HBc, byly nalezeny ve všech vzorcích séra u pacientů s oběma variantami chronické delta infekce.

Sérologické markerové profily pro chronickou deltovou infekci

Sérologický marker	Společný CGB a HBV	HBV na pozadí nosiče HBV
NVsAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-HBe	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Anti-HDV celkem	+	+

U pacientů s nízkou aktivitou předními HGD klinické příznaky jsou zvětšená játra, někdy - slezina možné příznaky intoxikace je únava, podrážděnost. Někteří pacienti našli „modřiny“ na končetinách, Mimojaterní znamení v podobě telangiektazií nebo palmární erytém. Z jaterních testů jsou přední mírný hyperenzymemia a snížení hodnoty indexu protrombinu. U pacientů s chronickou hepatitidou typu D vysoce aktivních charakteristických příznaků intoxikace a dispoiticheskie jevu. Téměř polovina pacientů identifikováno únava, emoční nestabilita, agresivita ve vztazích s rodinou a vrstevníky Při zachování chuti k jídlu u většiny pacientů jsou příznaky gastrointestinálního nepohodlí, jako je nevolnost, pocit tíhy v podbřišku a v pravém horním kvadrantu, nadýmání. Ikterichnost a subikterichnost bělmo regisgriruyutsya zřídka. Zvětšení jater je zaznamenáno u všech pacientů. Polovina zvyšuje slezina, odhalila hemoragický syndrom „sinyachki“ na končetinách, trupu, krátký nosní krvácení a omezené typu petechií vyrážku. Telangiectasia často nacházejí ve formě malých prvků. Především na obličej, krk, ruce, palmární erytém, vyznačující se tím, výraznou jev dysproteinemia.

Klinické a laboratorní projevy chronické hepatitidy D, s přechodem do cirhózy byly prezentovány především symptomatické intoxikaci, dyspeptických jevů Ikterické skléry a kůži, významné zvýšení játrech a těsnění, které bylo vždy v souladu s tělesnou vysokou echogenity na ultrazvuku. Přetrvávající příznaky byly významné zvětšení sleziny a hemoragické projevy se velmi často krvácení z nosu a vyrážky petehiatnyh. Téměř všichni pacienti mají palmarový erytém. Spolu s těžkých klinických symptomů, tyto děti jsou vysoké indexy jaterních buněčných enzymů byly výrazně nižší index protrombinu a sublimovat titr zvyšuje obsah gama-globulinů v krevním séru.

Podle D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999) je společný průběh chronické hepatitidy D a CHB u dospělých pacientů vzácný - v 10-16% případů. V podstatě je uvedeno potlačení virus hepatitidy D replikaci hepatitidy B. Klinický obraz XGD není výrazně odlišná od toho v CHB. Převládají asthenické stížnosti (slabost, únava, poruchy spánku), ztráta hmotnosti, bolest a tíha v pravém horním kvadrantu. Žloutenka se u některých pacientů v biochemické analýze krve zaznamenány zvýšené ALT a ACT 3-10 krát, v některých případech dochází ke zvýšení bilirubinu v důsledku konjugované frakce se současným zvýšením hladin GMT, stejně jako mírné zvýšení koncentrace gamma-globulin.

Průběh a výsledek chronické hepatitidy D

Když hepatitidy delta viru superinfekce u pacientů s chronickou hepatitidou B, kromě nebezpečí jako nosiče HBV fulminantní hepatitidy, je mimořádně vysoká pravděpodobnost progrese patologického procesu v játrech a rychlý rozvoj cirhózy.

V tomto případě se rozlišují tři hlavní varianty kurzu HGD:

• rychle se rozvíjejícím vývojem dekompenzace a selhání jater v období od několika měsíců do dvou let (u 5-10% pacientů, zejména spotřebitelů psychotropních léků);
• Poměrně klidný a nepostupující průběh (u 15% pacientů);
• vývoj těžké fibrózy a cirhózy jater po několik let se stabilním stavem a vývojem dekompenzace po 10-30 letech - u 70-80% pacientů.

V posledních letech se hodnocení průběhu a výsledcích chronické hepatitidy D prognózy více a více je třeba věnovat pozornost genotypu viru hepatitidy C D. Bylo zjištěno, že genotyp charakterizována spektrem různých verzí toku; II genotyp - mírný, převážně nedostupný průběh a třetí genotyp je nejtvrdší a rychle se rozvíjející průběh s počátečním výsledkem cirhózy jater.

Chronická hepatitida D je charakterizována prodlouženou perzistencí aktivity. Během pozorovacího období od 2 do 10 let zaznamenala výskyt perzistentní remisí pouze 24% pacientů.

Vztah mezi HBV a virem hepatitidy D v procesu chronické hepatitidy B a D je nejednoznačný. Mnoho výzkumníků zdůrazňuje inhibiční účinek viru hepatitidy delta na aktivitu HBV. Současně podle údajů jiných autorů mohou CHB a CGD pokračovat po dlouhou dobu při známkách replikační aktivity obou patogenů.

Pozorování ukazují, že při CHB HGD a dojde postupně NVeAg sérokonverzi na anti-HB, a zmizení replikace HBV DNA na delta viru hepatitidy (pokračující zachování delta antigenu v jaterních buněk a anti-delta séra ve vysokých titrů). Zřejmě s časem přestává úplnou replikaci HBV a patologický proces aktivní v játrech je podporován reprodukce hepatitidy delta viru. Tato základní otázka potřebuje další studium.

Diagnostika chronické hepatitidy D

Uberová infekce virem hepatitidy delta na pozadí chronické HBV-virové infekce se projevuje jako klinické příznaky akutní hepatitidy. Rozhodující je význam detekce v minulosti nepřítomného anti-delta IgM v séru. Diagnostická hodnota je dána poklesu koncentrace HBsAg v době superinfekce virem hepatitidy delta. Z ostatních diagnostických kritérií pro superinfekci je delta charakterizována poklesem titrů anti-HBc nebo jejich úplným zmizením.

Důležitá upozornění Rizzetto M. (2000) o situaci, kdy v přítomnosti jasného klinického superinfekce delta jen markeru viru může být pouze delta antigenu v jaterní tkáni. Diagnostické obtíže ve vztahu k delta superinfekce zejména společným pokud k ní dojde u nosičů viru hepatitidy B u pacientů s Willy stagnující CHB, kteří nevědí o jeho nebo nosiče nemoci. V těchto případech je detekce HBsAg s typickým klinickým obrazem hepatitidy jednoznačně orientuje lékaře pouze na virové hepatitidy B, a pouze identifikaci markerů a delta viru přetrvávajících v budoucnu persistenniya NV5A§ umožňují nakonec provést správné diagnózy.

Třetí situace je možná také tehdy, je-li nástup infekce delta v současné CHB neznámé a je diagnostikován po vstupu další klinické nebo následné vyšetření. Hlavními kritérii pro infekci delta v těchto případech je zjištěná anti-delta IgM a obecná anti-delga v trvale vysokých titrech. V subklinickém průběhu CHB může být přítomnost infekce delta zjištěna na základě detekce anti-delta ve zvýšených titrech.

[11], [12], [13]

Léčba chronické hepatitidy D

Vzhledem k přítomnosti trvalých imunologických poruch (nedostatek a vyrovnávací parametry T-buněčné populace, deprese makrofágy) u pacientů s chronickou hepatitidou typu D, většina lékaři věří, přiměřené užívání drog imunomodulačních kroky pro odstranění imunitního stavu. Jako imunokorektory, levý popel (decaris), BCG vakcína, preparát thymus-tactivin byl použit.

Pod vlivem taktivina u dětí s chronickou hepatitidou D se zvýšil o 20-30% před zahájením léčby snížil hladinu T-lymfocytů a vyrovnává poměr T pomocníky / T-supresory - 10 ± 2,4 na 4,7-0.62 (p 0, 05). Po ukončení takinoterapie byla u 1 ze 6 pacientů pozorována klinicko-biochemická remise trvající od 6 měsíců do 1 roku.

Imunokorektivní terapie s XGD tedy vede k pozitivním posunům v imunologických parametrech, ale významně neovlivňuje replikaci patogenu; remise byla zaznamenána pouze u jednotlivých pacientů.

U dospělých pacientů s chronickou hepatitidou D použití thymosin, ribavirin a lamivudinem byl neúčinný (Garripoli A. Et al 1994 ;. Lau DT et al ,. 2000).

V současnosti je jediným lékem pro léčbu pacientů s chronickou hepatitidou D interferon alfa, předepsaný ve vysokých dávkách, od 5 do 10 milionů IU denně za 12 měsíců a déle. Stabilní odpověď je pozorována pouze u 10-15% pacientů. Podle domácím klinikům byla frekvence stabilní odpovědi po 12měsíčním cyklu interferonu alfa u pacientů s XGD 16,6%.

Shrneme-li výsledky, je třeba zdůraznit, že účinnost léčby a interferon chronické hepatitidy D u dětí je nízká a nestabilní, což se shoduje s údaji Di Marco a kol. (1996).

Stejný závěr ohledně léčby přípravku XGD provádějí i další lékaři. Takže F. Rosma a kol. (1991) v randomizované studii ukázala, že užívání interferonu alfa v konvenční denní dávce 3 miliony IU po dobu 6-12 měsíců u dospělých pacientů nevede k remisi u pacientů s CHD. Je pravda, že přiřazení velmi vysokých dávkách (9-10 milionů za den ME), interferon alfa dospělých pacientů přispívá remise v 15-25% pacientů s chronickou hepatitidou D. Nicméně je známo, že zvýšení dávky interferonu s sebou nese zvýšení četnosti závažných nežádoucích příhod.