Hepatitida D

Hepatitida D (hepatitida delta, hepatitida B s delta agens) je virová hepatitida s kontaktním mechanismem přenosu patogena, způsobená defektním virem, jehož replikace je možná pouze za přítomnosti HBsAg v těle. Onemocnění se vyznačuje těžkým průběhem a nepříznivou prognózou.

Hepatitida D je typem skupiny HBV (virové hepatitidy) a nazývá se delta infekce. Virus D byl poprvé vyčleněn jako samostatná složka v roce 1977 během bezprecedentní epidemie HBV (viru B) v zemích jižní Evropy. Virus D je považován za defektní, protože se sám nerozmnožuje; k šíření vyžaduje přítomnost HBV. Delta infekce (HDV) je odolná vůči vnějším faktorům, ale lze ji léčit alkalickým nebo kyselým prostředím. Onemocnění je velmi závažné, protože se vyvíjí na pozadí existující infekce hepatitidou B.

Dnes se hepatitida D rozpoznává ve dvou formách:

1. Jako souběžná infekce (koinfekce) vyvíjející se současně s infekcí virem B.
2. Jako superinfekce, která se vyvíjí po infekci virem B (antigen HBsAg) jako vrstvení.

Virus HDV má svůj vlastní RNA genom, přenáší se výhradně hematogenní cestou a může postihnout pouze ty, kteří jsou již infikováni virem hepatitidy B. Taková patologická kombinace často končí nekrózou jaterních buněk, cirhózou.

Kódy MKN-10

• 816.0. Akutní hepatitida B s delta agens (koinfekce) a jaterní kóma.
• 816.1. Akutní hepatitida B s delta agens (koinfekce) bez jaterního kómatu.
• B17.0. Akutní delta (super)infekce u nositele viru hepatitidy B.

Epidemiologie hepatitidy D

HDV je definován jako neúplný, defektní virus – satelit. Virus, který má pouze RNA, potřebuje pro replikaci vnější obal. Proto využívá virus hepatitidy B, který má vlastní DNA. To na jedné straně formuje hepatotropní patogenní vlastnosti delta infekce, na druhé straně mu to umožňuje rychlé pronikání do jaterních buněk. Navzdory skutečnosti, že genotypy viru hepatitidy delta – HDV byly identifikovány relativně nedávno, jeden z nich byl již dobře prozkoumán. Genotyp I postihuje obyvatele Spojených států a evropských zemí, zbývající genotypy dosud nebyly klasifikovány.

Epidemiologie hepatitidy D (HDV) se vyznačuje hlavní cestou šíření - umělou, nejčastěji v důsledku injekcí a lékařských manipulací. Existuje také přirozená cesta infekce, která je podobná šíření hepatitidy B. Hepatitida D není schopna samostatně vyvolat hepatitidu bez autoreprodukce viru HBV, proto kombinace HDV a hepatitidy B nejčastěji končí jaterní cirhózou (70 % infikovaných).

Statistiky ukazují, že dnes ve všech zemích světa existuje nejméně 350 milionů nositelů viru hepatitidy B, z nichž asi 5 milionů je infikováno delta hepatitidou - HDV. Nejvyšší procento infekce je pozorováno u chemicky závislých osob (drogová závislost), klinicky bylo také prokázáno, že u HIV infikovaných osob se virus hepatitidy D rychle reaktivuje.

Epidemiologie hepatitidy D se vyznačuje teritoriální endemicí pro obyvatelstvo jihoevropských zemí, pro některé severní státy Ameriky a pro země Jižní Ameriky, kde je diagnostikována většina případů koinfekcí, nicméně ve formě superinfekce se hepatitida D nejčastěji vyskytuje při injekční infekci všude. Ohroženi jsou také lidé s hemofilií a onemocněními vyžadujícími transfuzní terapii. Mezi homosexuály, kteří jsou nositeli genotypu HBsAg, je delta hepatitida vzácná.

Hepatitida D - Epidemiologie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny hepatitidy D

Příčinou hepatitidy D je lidská infekce virem delta (HDV), který není nezávislým patogenem. Genotyp hepatitidy D není schopen replikace bez přítomnosti viru hepatitidy B v těle, protože se skládá z jednovláknové RNA a delta antigenu. Samoreprodukce v hepatocytu (jaterní buňce) je možná pouze za přítomnosti HBV obsahujícího DNA.

Existují dvě možnosti interakce těchto dvou virů:

Současné proniknutí do těla nebo koinfekce.

Vrstvení viru hepatitidy D na obalu DNA viru hepatitidy B nebo superinfekce.

Pokud je příčinou hepatitidy D první možnost, je onemocnění extrémně závažné, ale moderní medicína se ho snaží kontrolovat pomocí intenzivní farmakoterapie.

Druhá možnost je nepříznivější: hepatitida se rozvíjí rychle, probíhá akutně a často končí cirhózou nebo karcinomem.

Příčinou hepatitidy D je, že člověk je v důsledku patologických onemocnění nebo životního stylu zařazen do rizikových skupin. Hlavní kategorie, které jsou ohroženy infekcí HDV, jsou:

• Pacienti s hemofilií.
• Pacienti potřebující transplantaci.
• Chemicky závislí lidé (drogová závislost).
• Homosexuální vztahy.
• Děti, jejichž matky jsou nakažené (vertikální přenos).
• Pacienti vyžadující hemodialýzu.
• Zdravotničtí pracovníci, kteří z titulu svého povolání přicházejí do kontaktu s krevními materiály.

Hepatitida D - příčiny a patogeneze

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Příznaky hepatitidy D

Inkubační doba viru HDV může trvat od 3 týdnů do několika měsíců a příznaky hepatitidy D závisí na délce inkubační doby. Existují dvě klinicky projevená období - preikterická a ikterická, která se svými příznaky od příznaků hepatitidy B jen málo liší.

• Akutní forma onemocnění
• Preikterické období, které je u superinfekce (vrstvení) kratší než u kombinované koinfekce (trvá maximálně 7 dní):

1. Postupný pokles aktivity, únava, ospalost.
2. Snížená chuť k jídlu, úbytek hmotnosti.
3. Periodický horečnatý stav.
4. Chronický pocit nevolnosti.
5. Subfebrilní tělesná teplota.
6. Bolest, bolesti v kloubech.

• Období žloutenky:

1. Zbarvení kůže a bělma očí ve žlutém odstínu (šafrán).
2. Světlá stolice (depigmentace).
3. Tmavá moč (barva tmavého piva).
4. Urtikariální vyrážka.
5. Výrazná bolest na pravé straně, v hypochondriu.
6. Objektivně jsou při palpaci zvětšená játra a slezina.
7. Známky intoxikace těla.
8. Závrať.
9. Nevolnost a zvracení.
10. Superinfekce se vyznačuje prudkým zvýšením tělesné teploty.

Akutní hepatitida D zřídka končí úplným uzdravením, i při adekvátní léčbě se stává chronickou.

Příznaky hepatitidy D, chronická forma:

• Postupné žloutnutí kůže.
• Krvácení jsou mikroskopická podkožní krvácení (hvězdičky).
• Hepatomegalie, splenomegalie.
• Krvácení z nosu.
• Zvýšená citlivost dásní, krvácení.
• Zvýšená propustnost cév, tvorba modřin.
• Trvalý horečnatý stav s tělesnou teplotou v rozmezí 37,5 až 39 stupňů bez známek akutní respirační virové infekce nebo akutního respiračního onemocnění.
• Ascites, otoky.
• Chronická, nudná bolest v pravém hypochondriu.

Hepatitida D - Příznaky

Diagnóza hepatitidy D

Hlavní diagnostickou metodou pro stanovení HDV je sérologický krevní test. Diagnostika akutní hepatitidy D odhaluje specifický imunoglobulin - anti-HDV-IgM, stejně jako antigen HD spolu s očekávanými markery hepatitidy B. Při opakovaných testech výsledky ukazují významný nárůst titrů IgG. Sérum vykazuje významně zvýšenou (bifázickou) hladinu aminotransferáz (ALT, AST).

Diagnóza chronické hepatitidy D stanoví přítomnost specifického imunoglobulinu anti-HDV-IgM. Metoda polymerázové řetězové reakce (PCR) potvrzuje replikaci (samoreprodukci) viru při stanovení kvantitativních a kvalitativních parametrů RNA delta infekce.

Také podle indikací lze provést studii biologického materiálu jater - biopsii, v jejímž důsledku je možné identifikovat RNA viru a antigeny v buňkách - hepatocytech. Diagnóza hepatitidy D je nezbytná pro jasnou diferenciaci genotypu a typu viru, protože na tom závisí volba možnosti léčby.

Hepatitida D - Diagnostika

[ 15 ], [ 16 ]

Léčba hepatitidy D

Léčba hepatitidy D probíhá ve třech směrech:

1. Antivirová léčba (alfa interferon).
2. Symptomatická terapie (hepatoprotektory, enzymy, vitamíny).
3. Dietní terapie (dieta č. 5 podle Pevznera).

Hlavní metodou léčby HDV je IFN terapie – interferonová terapie. Léčba hepatitidy D zahrnuje také základní detoxikaci a hepatoprotektivní terapii, které jsou shodné s terapeutickou strategií pro infekci virem hepatitidy B.

Léčba hepatitidy D interferonem (alfa-interferonem) spočívá v použití poměrně velkých dávek léku - až 10 000 000 IU denně. Podání se provádí každé dva dny (třikrát týdně) po dlouhou dobu - nejméně jeden rok. Tato metoda umožňuje zmírnit příznaky, ale tolerance intenzivní interferonové terapie u pacientů s kombinovanou infekcí je mnohem horší než v přítomnosti samostatného viru HBV.

Léčba se zpravidla provádí ambulantně, hospitalizace je nutná pouze pro biopsii nebo v případě urgentní dehydratace, detoxikaci infuzní metodou.

Hepatitida D - Léčba

Prevence hepatitidy D

Infekci hepatitidou D lze předcházet pouze preventivními opatřeními k zabránění lidské infekce virem hepatitidy B, protože HDV se nemůže sám rozmnožovat; vyžaduje DNA HBV. Dnes je očkování proti hepatitidě B považováno za poměrně spolehlivou záruku, že si lidské tělo vytvoří silnou imunitní obranu proti HBV a tedy i proti hepatitidě D.

Prevence hepatitidy D zahrnuje také celou řadu opatření zaměřených na informování populace o nebezpečí infekce. Hlavními opatřeními, která v zásadě pomáhají snižovat četnost infekcí hepatitidou, jsou pravidla pro sterilitu lékařských nástrojů, pomůcek, kontrola sterility dárcovské krve, přípravků obsahujících biologický materiál, biologických materiálů dárců a bezpečné chráněné sexuální kontakty. Kromě toho by osoby, které jsou již infikovány HBV, měly podstupovat pravidelné lékařské prohlídky a být zodpovědné nejen za své vlastní zdraví, ale také si uvědomit, že jsou zdrojem potenciální infekce pro ostatní. Prevence hepatitidy D zahrnuje také prevenci injekční infekce při užívání omamných látek, ale tento problém je natolik globální, že jeho popis vyžaduje samostatný informační prostor.

Očkování proti hepatitidě D

Hlavním způsobem prevence infekce HDV je očkování proti hepatitidě D.

V současné době neexistuje specifická vakcína proti infekci virem delta, což je vysvětleno vysokou mírou spolehlivosti očkování proti hepatitidě B. Celosvětově bylo statisticky a klinicky prokázáno: očkovaní proti HBV mají silnou imunitní ochranu a protilátky proti HBsAg. Navíc i při pozdním očkování a přítomnosti viru v těle probíhá onemocnění u pacientů mnohem snadněji a má relativně příznivou prognózu.

97 % lidí, kteří prodělali hepatitidu B nebo byli proti této infekci včas očkováni, se virem delta nenakazí. Očkování proti hepatitidě D je tedy primárně rutinní očkování proti hepatitidě B, přičemž první dávka se podává do 12 hodin po narození. Dokud nebude vytvořena vakcína proti HDV, je jediným způsobem, jak se vyhnout infekci virem delta, včasné očkování a dodržování preventivních opatření.

Prognóza hepatitidy D

Prognóza hepatitidy D je obzvláště nepříznivá pro osoby trpící chemickou závislostí. Injekčně aplikovaní drogově závislí nejsou jen první rizikovou skupinou, ale také mají nejvyšší procento úmrtí, které je podle statistik WHO asi 65 %. Úmrtnost je způsobena rychlým rozvojem selhání jater a rozsáhlými nekrotickými procesy. Masivní nekróza hepatocytů u kombinované infekce (koinfekce) je extrémně obtížné se zastavit. Nepříznivá prognóza hepatitidy D je navíc způsobena skutečností, že klinika HDV se často projevuje v pozdním období na pozadí chronické hepatitidy B, která trvá roky. Delta virus je spouštěcím faktorem pro rychlý rozvoj exacerbace, kdy nekrotický proces postihuje játra během několika dní.

Prognóza také závisí na průběhu onemocnění:

1. Chronická, latentní forma. V této formě se hepatitida může vyvíjet 10 let nebo i déle, postupně vyčerpává rezervy a ochranné vlastnosti těla.
2. Rychle postupující forma. Nemoc se vyvíjí během 1-2 let.
3. Onemocnění postupuje ve vlnách, od 5 do 10 let.

Téměř všechny chronické formy hepatitidy D končí jaterní cirhózou.

Onkologický proces u pacientů s hepatitidou D je extrémně vzácný, je zřejmé, že progrese onemocnění během superinfekce nebo koinfekce nedává prostor a čas pro rozvoj hepatocelulárního karcinomu. Nejčastěji pacienti umírají dříve, než proces přejde do maligního stádia.

Prognóza je nejpříznivější pro ty, kteří byli očkováni pozdě; pomáhá to zmírnit závažnost příznaků a výrazně zvyšuje šance pacienta na relativní uzdravení.