Hepatitida D - diagnostika

Virovou hepatitidu smíšené etiologie lze předpokládat s odpovídající epidemiologickou anamnézou (transfuze krve, intravenózní užívání drog atd., opakované parenterální intervence atd.), akutnějším nástupem onemocnění než u virové hepatitidy B, horečkou, krátkým preikterickým obdobím s bolestí v pravém hypochondriu a kloubech, dvouvlnným a závažnějším průběhem hepatitidy, těžkou hyperfermentémií, zvýšením (ne prudkým) thymolového testu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Specifická diagnostika hepatitidy D

Je založen na detekci markerů aktivní replikace obou virů: HBV, HDV. Od prvních dnů po nástupu žloutenky jsou v krevním séru detekovány HBsAg, vysoký titr anti-HBV IgM, antigen HBe, HDAg a/nebo anti-delta (anti-delta IgM). Anti-delta IgM se produkují již v akutním období a slouží jako hlavní marker delta infekce. Ve vysokém titru mohou být stanoveny po dobu 1-3 týdnů, poté přestanou být detekovány, anti-delta IgG jsou detekovány již 1-3 týdny po nástupu ikterického období onemocnění. Anti-delta IgM však nelze detekovat u přibližně 20 % pacientů a detekce anti-HD IgG může být zpožděna o 30-60 dní, a v tomto případě nebude delta infekce diagnostikována, dokud nebudou anti-HD IgG znovu testovány v krevním séru. Pomocí PCR metody se HDV RNA v krevním séru stanoví během 1-3 týdnů od nástupu ikterického období.

V krevním séru pacientů se superinfekcí jsou v prodromálním období a od prvních dnů ikterického období detekovány HBsAg, HBcAg nebo anti-HBe, ale chybí anti-HBc IgM. Detekuje se také anti-delta IgM a o něco později (po 1-2 týdnech) - anti-delta IgG. HDV RNA je v krvi pacientů detekována jak v prodromálním období, tak od prvního dne ikterického období a poté je krev neustále testována během rozvoje chronické infekce izolovaně nebo spolu s HBV DNA. S rozvojem těžkého průběhu hepatitidy delta HBsAg a HBV DNA z krve často mizí, ale HDV RNA je detekována. Většina výzkumníků interpretuje tento jev jako důsledek potlačení replikační aktivity HBV virem delta.

Akutní virovou hepatitidu D je třeba podezřívat při velmi krátkém preikterickém období, kombinaci výrazné hepatosplenomegalie s bolestí v pravém podžebří, edematózně-ascitického syndromu, horečky, hyperbilirubinemie, hyperenzymie, nízkých hodnot sublimačního testu, zvýšení thymolového testu a hladiny γ-globulinové frakce v krevním séru. Akutní hepatitidu delta je třeba podezřívat také při přítomnosti žloutenky u „zdravých“ nositelů HBsAg nebo při exacerbaci chronické hepatitidy B.

V případě akutní infekce virem delta je tedy nutné provést diferenciální diagnostiku, a to především s akutní a exacerbační chronickou virovou hepatitidou B.

Standard pro diagnostiku hepatitidy (lůžková péče)

Diagnostické postupy	Četnost vyšetření	Poznámky
Bilirubin	Jednou za 10 dní	V závažných případech - dle potřeby
AKT
ALT
Kompletní krevní obraz
Obecná analýza moči
HB s Ag
Protrombinový index	1	Opakuje se v závislosti na závažnosti hepatitidy
Analýza krevní skupiny a Rh faktoru	1
Anti-HBc IgM	1
Anti-delta IgM	1	Kritéria pro diagnózu OGV s delta agens (koinfekce) v kombinaci s anti-HBV s IgM
Celkový anti-HD	1	Kritéria pro diagnózu akutní hepatitidy B s delta agens (koinfekce) v případě negativního testu při úvodním vyšetření a detekce při následném testování (sérokonverze) v kombinaci s anti-HBc IgM. Kritéria pro diagnózu akutní delta (super)infekce při absenci anti-HBc IgM.
Anti-HCV	1	Nutné vyloučit smíšenou infekci
Anti-HAV IgM	1
Anti-HIV	1

Plán léčby pacienta s ikterickou formou akutní virové hepatitidy B s delta agens (koinfekce) a akutní hepatitidou delta u nosiče viru hepatitidy B (superinfekce)

Informace o pacientovi: anamnéza: intravenózní podávání psychoaktivních léků, parenterální intervence 1-6 měsíců před prvními příznaky onemocnění, akutní nebo subakutní nástup onemocnění, přítomnost příznaků preikterického období virové hepatitidy D (horečka, bolesti břicha, těžká intoxikace), krátké prodromální období, výskyt žloutenky, zhoršení stavu s výskytem žloutenky.

Biochemický krevní test. Krevní test na markery virové hepatitidy:

• zvýšená aktivita ALT a AST (více než 30-50 norm), zvýšené frakce vázaného a volného bilirubinu, normální hodnoty protrombinového indexu. Detekce markerů akutní fáze HBV v krevním séru - HBsAg a anti-HBV IgM, detekce anti-delta IgM a/nebo anti-delta IgG v krvi - diagnóza: "akutní virová hepatitida B s delta agens (koinfekce), ikterická forma, středně těžká" (viz léčebná taktika):
• zvýšená aktivita ALT a AST (více než 30-50 norm), zvýšené frakce vázaného a volného bilirubinu, normální hodnoty protrombinového indexu. Absence markerů akutní fáze HBV v krevním séru (anti-HBV IgM) za přítomnosti pozitivního testu na HBsAg, detekce anti-delta IgM a/nebo anti-delta IgG v krvi - diagnóza: "akutní virová hepatitida D u nosiče virové hepatitidy B (superinfekce), ikterická forma, středně těžká" (viz léčebná taktika).

Informace o pacientovi: významné zhoršení stavu s výskytem žloutenky (zvýšená nevolnost, zvracení, narůstající slabost).

Akce: denní sledování protrombinového indexu, neplánovaný biochemický krevní test

Informace o pacientovi. Snížení protrombinového indexu na 60-50 %, zvýšení hyperbilirubinémie, zvýšení aktivity transamináz nebo prudký pokles jejich aktivity. Závratě, zmenšení velikosti jater, bolest při palpaci jater, projevy hemoragického syndromu.

Diagnóza: „akutní virová hepatitida B s delta agens (koinfekce), ikterická forma, těžký průběh“ nebo „akutní hepatitida delta u nosiče virové hepatitidy B (superinfekce), ikterická forma, těžký průběh“.

Opatření: intenzifikace terapie.

Informace o pacientovi. Další zhoršení stavu pacienta, výskyt agitovanosti nebo inhibice, pokles protrombinového indexu na méně než 50 %), výskyt příznaků akutní jaterní encefalopatie.

Opatření: převoz na jednotku intenzivní péče (viz léčebná taktika); plazmaferéza, dehydratační terapie (snížení mozkového edému), úleva od neklidu, v případě potřeby umělá plicní ventilace.