Kapilaroskopie

Kapilaroskopie je metoda vizuálního vyšetření kapilár in vivo. Celý název metody je širokoúhlá kapilaroskopie nehtového lůžka. Studie se provádí při malém zvětšení mikroskopu (x12-40), objektem pozorování je distální řada kapilár nehtového lůžka (eponychium). Použití malého zvětšení výrazně rozšiřuje zorné pole, což umožňuje studovat nejen jednotlivé kapiláry, ale i kapilární síť dané oblasti jako celku. Volba nehtového lůžka pro vyšetření je určena charakteristickým umístěním kapilár v této oblasti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

K čemu se provádí kapilaroskopie?

Diferenciální diagnostika primárního a sekundárního Raynaudovy choroby, časná diagnostika systémové sklerodermie.

Jak se provádí kapilaroskopie?

Vyšetření se provádí v odraženém světle pomocí stereomikroskopu a zdroje studeného světla. Pro dosažení propustnosti epidermis se na vyšetřovanou oblast aplikuje malé množství imerzního oleje.

Interpretace výsledků

U zdravých jedinců jsou při kapilaroskopii kapiláry nehtového lůžka pravidelnou řadou rovnoběžných, velikostně i tvarově shodných smyček ve tvaru písmene U, rovnoměrně rozložených podél okraje nehtového lůžka. Normálně se na 1 mm okraje nehtového lůžka nachází 8 nebo více kapilár.

Hlavními kapilaroskopickými známkami poškození mikrocirkulačních cév jsou změny velikosti a počtu kapilár. Nejčastěji se změny velikosti projevují ve formě dilatace různého stupně závažnosti. Průměr nejpřesněji odráží změny velikosti. Délka kapilár se v důsledku individuálních charakteristik může u jednotlivých lidí výrazně lišit, a proto se nepoužívá jako hodnotící kritérium. V důsledku destrukce je pozorováno zmenšení kapilární sítě, tj. snížení počtu v určité oblasti. Snížení počtu se může projevit v různé míře, až po vznik kapilárně zbavených, tzv. avaskulárních oblastí.

V důsledku poškození a narušení integrity kapilární stěny se erytrocyty uvolňují do perivaskulárního prostoru, kde se tvoří depozita hemosiderinu, která jsou při kapilaroskopii viditelná jako řada postupně umístěných bodů mezi vrcholem kapilár a okrajem nehtové ploténky.

Méně často jsou extravazáty reprezentovány velkými splývavými ložisky sestávajícími z několika malých krvácení. Dalším důležitým znakem poškození mikrocirkulačních cév je změna tvaru kapilární kličky. Patologicky změněné kapiláry mohou nabývat keřovitého, spirálového nebo jiného tvaru. Největší význam mají keřovité kapiláry. Jedná se o několik kapilárních kliček spojených u báze a vznikajících jako důsledek tvorby nových kapilár. Jejich počet odráží intenzitu neoangiogeneze.

Jednotlivé kapilaroskopické znaky a jejich kombinace jsou charakteristické pro různá onemocnění. Mezi systémovými onemocněními pojivové tkáně je největší citlivost a specificita kapilaroskopických změn pozorována u systémové sklerodermie. Znaky charakteristickými pro systémovou sklerodermii jsou různé stupně dilatace a pokles počtu kapilár s tvorbou avaskulárních polí. Ve většině případů je možné identifikovat dominantní změny. Strukturální změny kapilár u SSD odrážejí určitou fázi vývoje mikroangiopatie.

Změny kapilár a kapilární sítě probíhají v následujícím pořadí: dilatace kapilár → destrukce kapilár → tvorba avaskulárních oblastí → růst křupavých kapilár → remodelace kapilární sítě. Na základě charakteristických kombinací příznaků během kapilaroskopie se rozlišují kapilaroskopické typy mikroangiopatie u SSD:

1. časný typ - velké množství rozšířených kapilár s mírným poklesem jejich počtu; avaskulární oblasti buď chybí, nebo jsou izolované a minimálního stupně;
2. přechodný typ: snížený počet kapilár a současná detekce rozšířených kapilár a avaskulárních oblastí;
3. pozdní typ - významné snížení cév a velké avaskulární oblasti s jednotlivými kapilárami nebo úplnou absencí rozšířených kapilár.

Pro každý typ mikroangiopatie se rozlišují charakteristické znaky aktivity. Extravazáty spojené s dilatovanými kapilárami odrážejí intenzitu kapilární destrukce a aktivitu mikroangiopatie u časného typu změn. U pozdního typu známky aktivity mikroangiopatie (huňaté kapiláry) naznačují intenzivní procesy neoangiogeneze a jsou spojeny s avaskulárními oblastmi. U přechodného typu se zaznamenávají známky aktivity mikroangiopatie, charakteristické jak pro časný, tak pro pozdní typ. Kapilaroskopické změny jsou detekovány v časných stádiích SSD a předcházejí rozvoji charakteristických klinických příznaků, které určují hodnotu výzkumné metody při diagnostice onemocnění.

Velký význam kapilaroskopie spočívá v její schopnosti rozlišit primární a sekundární Raynaudův fenomén, první klinický projev SSD. Na rozdíl od Raynaudovy choroby spojené s SSD, u primární Raynaudovy choroby kapilaroskopické změny chybí nebo jsou reprezentovány mírnou dilatací jednotlivých kapilár při jejich normálním počtu. Závažnost a vývoj kapilaroskopických změn koreluje s průběhem onemocnění a viscerální patologií.

Charakteristické kapilaroskopické změny umožňují odlišit SSD od jiných onemocnění skupiny sklerodermií (difuzní eozinofilní fasciitida, skleredém dospělých Buschke, skleromyxedém, generalizovaná morfea), u kterých tyto změny nejsou detekovány. Spolu s tím má kapilaroskopie velký význam v diferenciální diagnostice SSD s Raynaudovým fenoménem spojeným s jinými systémovými onemocněními pojivové tkáně: dermato(loly)myositidou, systémovým lupus erythematodes a revmatoidní artritidou, jejichž klinické projevy v raných stádiích nemusí být dostatečně specifické. Nejvýraznější změny v podobě velkého počtu výrazně rozšířených a huňatých kapilár, avaskulárních oblastí a masivních extravazátů jsou pozorovány u dermato(poly)myositidy. Tyto změny jsou velmi podobné změnám pozorovaným u SSD, ale jsou vyjádřeny ve větší míře. U dermato(poly)myositidy je pozorována rychlejší dynamika kapilaroskopických změn ve srovnání s SSD, která je spojena s vývojem onemocnění. Změny kapilár podobné SSD se vyskytují i u CTD. U některých pacientů se SLE kapilaroskopie odhalí mírně rozšířené kapiláry, spirální deformaci kapilár a zvýšený obraz subpapilárních plexů, ale specifičnost těchto změn vyžaduje důkaz. U revmatoidní artritidy se kapilaroskopické změny projevují ve formě ztenčení (zmenšení průměru) a prodloužení kapilárních kliček; počet kapilár se obvykle nemění.

Faktory ovlivňující výsledek kapilaroskopie

Kapilaroskopie může být obtížná u pacientů s těžkými flekčními kontrakturami prstů.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]