Aminoacidurie a cystinurie

Aminoacidurie (aminoacidurie) je zvýšené vylučování aminokyselin močí nebo přítomnost aminokyselinových produktů v moči, které v ní normálně nejsou obsaženy (například ketonová tělíska).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny aminoacidurie a cystinurie

Reabsorpce většiny aminokyselin se provádí epitelovými buňkami proximálních tubulů, které mají na apikální membráně 5 hlavních transportérů. Kromě toho pro některé aminokyseliny existují specifické transportéry.

Renální aminoacidurie se vyvíjejí s geneticky podmíněnou nebo méně často získanou dysfunkcí odpovídajícího tubulárního transportéru.

Nerenální aminoacidurie jsou způsobeny přetrvávajícím zvýšením obsahu odpovídající aminokyseliny v krvi, které se nejčastěji pozoruje u dědičného deficitu enzymů zajišťujících její metabolismus a/nebo její nadměrné tvorby.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomy aminoacidurie a cystinurie

Aminoacidurie s vylučováním cystinu nebo dvojsytných aminokyselin

Cystinurie je kombinována se zvýšeným vylučováním dvojsytných aminokyselin nebo existuje izolovaně. Existují tři typy cystinurie.

Varianty cystinurie

Typ	Zvláštnosti	Projevy
Já II. III.	Souvisí s nedostatečnou intestinální absorpcí cystinu a dvojsytných aminokyselin Souvisí s nedostatečnou intestinální absorpcí cystinu, ale ne dvojsytných aminokyselin Snížená střevní absorpce cystinu a dvojsytných aminokyselin	Cystinurie pouze u homozygotů; aminoacidurie není přítomna u heterozygotů Aminoacidurie u homo- a heterozygotů; u heterozygotů je její závažnost méně výrazná. Aminoacidurie u homo- i heterozygotů

„Klasická“ cystinurie je onemocnění děděné autozomálně recesivně a zpravidla je kombinováno s poruchou absorpce této aminokyseliny ve střevě. Klinický význam nedostatečné absorpce cystinu ve střevě je malý.

Izolovaná hypercystinurie, nekombinovaná se zvýšeným vylučováním dvojsytných aminokyselin, je pozorována extrémně vzácně. Tito pacienti zpravidla nemají zatíženou rodinnou anamnézu.

Klinické příznaky cystinurie závisí na intenzitě nefrolitiázy. Pacienti s cystinurií trpí ledvinovou kolikou, hematurií a sklonem k infekcím močových cest. Obstrukce močovodu se vyskytuje zřídka, zejména u mužů. Při bilaterální cystinové nefrolitiáze se někdy vyvine selhání ledvin.

Byly popsány dva typy izolované dibazické aminoacidurie bez cystinurie. Typ 1 je charakterizován zvýšeným vylučováním argininu, lysinu a ornithinu. Onemocnění se dědí autozomálně recesivně, s dysfunkcí renálních tubulů v kombinaci se zhoršenou intestinální absorpcí dibazických aminokyselin. Konzumace velkého množství bílkovin u pacientů s tímto onemocněním vede ke zvýšeným hladinám amonných iontů v krvi a těžké alkalóze, doprovázené zvracením, slabostí a poruchami vědomí.

U izolované dibazické aminoacidurie typu 2 je také zvýšené vylučování argininu, lysinu a ornithinu, ale epizody hyperamonémie nejsou pozorovány.

Izolovaná lysinurie je diagnostikována extrémně zřídka. Tato varianta tubulární dysfunkce je vždy spojena s mentální retardací.

Aminoacidurie s vylučováním neutrálních aminokyselin je reprezentována Hartnupovou chorobou a histidinurií. Klinické příznaky aminoacidurie závisí na formě onemocnění.

Hartnupova choroba je pojmenována po anglické rodině, ve které byla nemoc poprvé popsána. Hartnupova choroba je způsobena deficitem tubulárního transportéru neutrálních aminokyselin. Reabsorbuje se méně než polovina filtrovaného alaninu, asparaginu, glutaminu, isoleucinu, leucinu, methioninu, fenylalaninu, serinu, threoninu, tryptofanu, tyrosinu a valinu. Reabsorpce histidinu je zcela narušena. U Hartnupovy choroby je také narušena střevní absorpce neutrálních aminokyselin.

Příznaky Hartnupovy choroby se projevují především příznaky spojenými s nedostatkem nikotinamidu, který se tvoří převážně z tryptofanu. Charakteristická je fotodermatitida (jako pelagra), mozečková ataxie, emoční labilita a někdy i mentální retardace.

Jsou popsána izolovaná pozorování izolované histidinurie. U všech pacientů byla diagnostikována porucha absorpce této aminokyseliny ve střevě a mentální retardace.

Iminoglycinurie a glycinurie

Iminoglycinurie je autozomálně recesivní tubulární dysfunkce charakterizovaná zvýšeným vylučováním prolinu, hydroxyprolinu a glycinu. Obvykle je asymptomatická.

Izolovaná glycinurie je také benigní onemocnění, zřejmě dědičné autozomálně dominantním způsobem. Občas se vyskytuje nefrolitiáza.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Aminoacidurie s vylučováním dikarboxylových aminokyselin

Zvýšené vylučování dikarboxylových aminokyselin (asparagové a glutamové) je pozorováno extrémně vzácně a je asymptomatické. Byly popsány kombinace této tubulární dysfunkce s hypotyreózou a mentální retardací, ale jejich souvislost nebyla prokázána.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Formuláře

Aminoacidurie se dělí na renální a nerenální.

Renální aminoacidurie

Narušení transportu aminokyselin	Nemoci
Cystin a dvojsytné aminokyseliny	„Klasická“ cystinurie Izolovaná hypercystinurie Dibazická aminoacidurie - typ 1 - typ 2 Lysinurie
Neutrální aminokyseliny	Hartnupova choroba Histidinurie
Glycin a iminokyseliny	Iminoglycinurie Glycinurie
Dikarboxylové aminokyseliny	Dikarboxylové aminoacidurie

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika aminoacidurie a cystinurie

Laboratorní diagnostika cystinurie

Diagnóza cystinurie se potvrzuje detekcí krystalů cystinu v moči. Pro screening se používá kvalitativní kolorimetrický kyanid-nitroprusidový test.

Diagnóza Hartnupovy choroby se potvrzuje testováním obsahu neutrálních aminokyselin v moči pomocí chromatografie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Léčba aminoacidurie a cystinurie

Léčba cystinurie zahrnuje snížení koncentrace cystinu v moči a zvýšení jeho rozpustnosti. Doporučuje se neustálá alkalizace moči (cílové pH > 7,5) a příjem velkého množství tekutin (4–10 l/den).

Použití penicilaminu u cystinurií je vhodné vzhledem k jeho schopnosti tvořit s cystinem vysoce rozpustný disulfidový komplex. Penicilamin se předepisuje v dávce 30 mg/kg/den; u dospělých se v případě potřeby dávka zvyšuje na 2 g/den. U pacientů užívajících penicilamin je nutné sledovat hladiny vylučování bílkovin močí z důvodu rizika vzniku membranózní nefropatie s nefrotickým syndromem.

Pacientům s cystinurií se doporučuje omezit konzumaci kuchyňské soli. V případě cystinové nefrolitiázy se používají obecně uznávané chirurgické léčebné metody.

Pacientům s izolovanou dibazickou aminoacidurií bez cystinurie se doporučuje dodržovat dietu s nízkým obsahem bílkovin.

Nikotinamid se předepisuje k léčbě Hartnupovy choroby.