Akné

Akné je chronické opakující se kožní onemocnění, postihující převážně mladé lidi, které je důsledkem hyperprodukce kožního mazu a ucpání hyperplastických mazových žláz s následným zánětem.

Akné se vyvíjí v seboroických oblastech na pozadí seborrhey (hyperprodukce kožního mazu hyperplastickými mazovými žlázami), která se může objevit na pozadí funkčních nebo organických endokrinních poruch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny akné

Je známo, že testosteron je hlavním hormonem, který zvyšuje sekreci kožního mazu. Právě tento pohlavní hormon má receptory na membráně sebocytů. Interakcí s receptorem na povrchu buňky, která produkuje kožní maz, se testosteron působením enzymu 5-alfa reduktázy přeměňuje na svůj aktivní metabolit - dihydrotestosteron, který přímo zvyšuje produkci sekrece. Množství biologicky aktivního androgenu, stejně jako citlivost receptorů sebocytů na něj a aktivita 5-alfa reduktázy, která určuje rychlost sekrece mazových žláz, jsou geneticky podmíněny. Obecně lze hormonální regulaci sekrece kožního mazu provádět na čtyřech úrovních: hypotalamus, hypofýza, kůra nadledvin a pohlavní žlázy. Proto jakákoli změna hormonálních hladin, která vede ke změnám v obsahu androgenů, nepřímo ovlivní sekreci kožního mazu. Během puberty, kdy se formuje individuální hormonální stav člověka, se objevuje zvýšená mastnota pokožky. Při seboreě se snižuje množství nenasycených mastných kyselin a sekrece mazových žláz přestává působit jako biologická brzda.

Akné se může objevit i v důsledku užívání různých léků. Lékové akné se vyskytuje u pacientů, kteří dlouhodobě perorálně užívají glukokortikosteroidní hormony (tzv. steroidní akné), anabolické steroidní hormony, léky proti tuberkulóze nebo epilepsii (isoniazid, rifampicin, ethambutol, fenobarbital), azathioprin, cyklosporin A, chloralhydrát, lithné soli, jód, brom, chlorové přípravky, některé vitamíny, zejména D3, B1, B2, B6, B12.

Rozlišuje se exogenní akné, které vzniká při kontaktu různých látek s komedogenním účinkem s kůží. Komedogenní účinek je spojen se zvýšenou hyperkeratózou v ústí vlasových folikulů a ucpáním mazových žláz. Tento účinek mají různé strojní oleje a maziva, dehtové přípravky, ale i kosmetika obsahující tuky (mastný krémový pudr, tvářenka, oční stíny atd.). Komedogenní účinek mají i mýdla s detergenty.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneze

V patogenezi vzniku akné lze identifikovat následující hlavní mechanismy:

1. Hyperprodukce kožního mazu hyperplastickými mazovými žlázami. Toto je hlavní, dlouhodobý článek v patogenezi akné. Vysoká rychlost vylučování kožního mazu je výsledkem kombinovaného účinku individuálně vytvořeného hormonálního stavu na mazové žlázy.
2. Folikulární hyperkeratóza. Významné změny bariérových vlastností kůže vedou ke kompenzační proliferaci a keratinizaci epitelu v oblasti trychtýře vlasového folikulu. Vznikají tak mikrokomedony, které jsou klinicky neviditelné. Později se z mikrokomedonů tvoří komedony (otevřené i uzavřené).
3. Reprodukce mikroorganismů. Nejdůležitější roli ve vývoji zánětu hraje Propyonibactertum acnes, což jsou grampozitivní nepohyblivé lipofilní tyčinky a fakultativní aneroby. Zablokování ústí vlasového folikulu a hromadění kožního mazu v něm vytváří předpoklady pro reprodukci těchto mikroorganismů uvnitř vlasového folikulu. Již ve stádiu mikrokomedonů je zaznamenána kolonizace folikulu P. acnes, jejíž rozsah se zvyšuje u uzavřených i otevřených komedonů. Kromě toho se na kůži a v oblasti vlasových folikulů nacházejí saprofytické mikroorganismy, jako jsou houby rodu Pityrosporum, Staphylococcus epidermidis, které se také podílejí na vývoji zánětu při akné.
4. Zánětlivé procesy uvnitř a v okolí mazových žláz. Proliferace P. acnes vede ke zvýšené aktivitě metabolických procesů, což má za následek uvolňování různých typů chemických látek - mediátorů zánětu. Neustálé poškozování epitelu vlasového folikulu enzymy P. acnes, volnými mastnými kyselinami, lytickými enzymy neutrofilů a makrofágů, volnými kyslíkovými radikály, hydroxylovými skupinami a peroxidem vodíku (superoxidy) vede k udržování zánětlivého procesu. Kromě toho obsah mazového vlasového folikulu v důsledku zhoršené propustnosti epitelu proniká do dermis a také způsobuje zánětlivou reakci. Je třeba zdůraznit, že zánět se může vyvinout v jakékoli fázi akné a může se vyskytovat v povrchových i hlubokých vrstvách dermis a dokonce i v hypodermis, což způsobuje řadu klinických projevů.

Akné je projevem charakteristickým nejen pro dospívání. Může se objevit i u dospělých. Obvykle se vyskytuje na pozadí endokrinních dysfunkcí, které způsobují seboreu. U žen je syndrom polycystických ovarií detekován v kombinaci s anovulačními menstruačními cykly a hirsutismem, hyperplazií nadledvin a adenomem hypofýzy. V některých případech u dospělých žen rezistentních na léčbu je třeba vyloučit také nádory nadledvin nebo vaječníků. U mužů lze detekovat hyperplazii nadledvin a nádory produkující androgeny.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomy akné

Akné v dětství (acne neonatorum et acne infantum) je poměrně vzácné. V novorozeneckém období se předpokládá, že výskyt těchto vyrážek souvisí s hormonální krizí nebo méně často s nadměrnou sekrecí testosteronu v prenatálním období. Hormonální krize je způsobena prudkým poklesem estrolu v krvi novorozenců během prvního týdne života. V důsledku intrauterinního přenosu estrogenních hormonů z vaječníků, placenty a hypofýzy matky na plod se u novorozenců mezi třetím a osmým dnem života může vyskytnout řada fyziologických stavů připomínajících období puberty. Mezi tyto stavy patří překrvení mléčných žláz, deskvamativní vulvovaginitida, hydrokéla, přechodný edém a akné. Vyrážky jsou reprezentovány především uzavřenými komedony na tvářích, méně často na čele a bradě. Někteří autoři nazývají uzavřené komedony mazovými cystami. Tyto elementy se objevují po narození u 50 % novorozenců a mají vzhled bodových papulí perleťově bílé nebo nažloutlé barvy.

Vyrážky mohou být jednotlivé nebo vícečetné, často se shlukují, mizí během několika dnů nebo po 1,5–2 týdnech. V některých případech se mohou objevit papulózní a pustulózní elementy. Spontánně odezní, ve většině případů bez zjizvení, po několika týdnech nebo měsících, a proto zřídka vyžadují léčbu.

Někdy se akné objeví později, ve 3. až 6. měsíci života dítěte, a může postupovat, někdy způsobovat poměrně závažné léze, které přetrvávají dlouhou dobu (až 5 let). Vyrážka může souviset s vrozenou hyperplazií nadledvin nebo s nádorem produkujícím androgeny, proto by dítě s akné mělo být podrobně vyšetřeno. Tvrzení, že tento proces předznamenává těžkou formu akné v budoucnu, je kontroverzní.

[ 13 ], [ 14 ]

Akné u dospívajících

Akné vulgaris je velmi časté onemocnění: třetina dospívajících ve věku 12-16 let trpí akné, které vyžaduje léčbu. U dívek se akné objevuje dříve než u chlapců: ve věku 12 let se akné vyskytuje u 37,1 % dívek a 15,4 % chlapců a ve věku 16 let u 38,8 % a 53,3 %. U 75 % dospívajících se akné objevuje pouze na obličeji a u 16 % na obličeji i na zádech. Ve většině případů vyrážka spontánně odezní do 20 let věku, ale někdy může onemocnění přetrvávat dlouhodobě: přibližně 5 % žen a 3 % mužů ve věku 40-49 let má klinické projevy akné a někdy se až do 60 let pozoruje tzv. „fyziologické akné“. V tomto případě se tento typ akné označuje jako acne adultorum. Klinicky se akné vulgaris projevuje jako komedony, papulopustulózní akné a méně často indurativní a flegmonózní elementy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Akné u dospělých

Akné u dospělých je akné, které existuje před dosažením dospělosti nebo se poprvé objevuje u dospělých. Někdy existuje „lehké“ období mezi akné v adolescenci a pozdějším opětovným výskytem akné. Hlavní rysy průběhu akné u dospělých jsou následující:

• vysoká frekvence sezónních exacerbací a exacerbací po oslunění, nízká frekvence exacerbací v důsledku dietních chyb;
• přítomnost souběžných onemocnění, která určují patogenetické pozadí pro rozvoj akné;
• užívání léků, které způsobují akné vyvolané léky;
• exacerbace během menstruačního cyklu u žen s akné tarda;
• významný vliv akné na kvalitu života.

Klinicky je akné u dospělých charakterizováno tzv. pozdním (acne tarda), inverzním a konglobátním akné. Pozdní akné je častěji pozorováno u žen. Asi 20 % dospělých žen zaznamenává pravidelný výskyt akné v dolní třetině obličeje 2–7 dní před začátkem menstruace a postupné vymizení vyrážky na začátku dalšího menstruačního cyklu. V některých případech je akné konstantní. V podstatě se u těchto pacientek vyskytují papulózní a papulopustulózní prvky, ale může se vyskytovat i nodulárně-cystické akné. Často se vyskytují kombinované klinické projevy: melasma, akné, rosacea, seborea, hirsutismus (MARSH syndrom). U pacientek s pozdním akné je také diagnostikována androgenetická alopecie. Pacientky trpící acne tarda by měly být pečlivě vyšetřeny.

V klasifikaci Plewiga a Kligmana se mezi klinickými variantami akné u dospělých nachází taková klinická varianta, jako je pyoderma faciale. Je docela možné, že není zcela správné klasifikovat tuto formu jako variantu akné. Její etiologie není zcela objasněna. Ve většině případů není příčinou onemocnění pyogenní mikroflóra, endokrinní a imunitní poruchy. Někteří badatelé se právem domnívají, že pyoderma faciale je jednou z nejzávažnějších forem rosacey (rosacea conglobata). Tuto hypotézu potvrzuje skutečnost, že pacienti nemají komedony a nástupu onemocnění předchází přetrvávající erytém. Častěji jsou postiženy ženy ve věku 20 až 40 let. Klinicky se tato forma vyznačuje akutním, někdy téměř bleskově rychlým nástupem. V tomto případě se nejprve v centrální části obličeje objevují povrchové a hluboké papulopustulózní elementy na erytematózním pozadí, poté uzliny a velké konglomeráty sestávající z uzlin a fluktuujících cystických útvarů. Vyrážka je jasně ohraničena od okolní nepostižené kůže. Nejsou přítomny žádné komedony. Na hrudi a zádech se neobjevují žádné vyrážky. Nejsou žádné celkové příznaky. Vyrážky odezní pomalu, během 1-2 let.

Mezi běžné charakteristiky akné u dospělých patří kombinace akné se známkami dehydratace kůže v důsledku iracionální základní péče a také se známkami stárnutí kůže. Při dlouhém průběhu jsou charakteristické jizvy a pozánětlivá hyperpigmentace, stejně jako vysoká frekvence exkoriovaného akné. Kromě toho je u dospělých častěji než u dětí a dospívajících zaznamenáváno exogenní akné (mechanické, léčivé atd.).

[ 21 ], [ 22 ]

Formuláře

Akné se vyskytuje převážně v seboroických oblastech. Může být kombinováno se zvýšeným mastným leskem pokožky. Rozlišují se následující typy akné:

• comedones {comedo), nebo acne comedonica;
• papulární a papulopustulózní akné (acne papulosa et pustulosa);
• indurativní akné;
• konglobáty akné;
• Fulminantní akné;
• acne inversum nebo hnisavá hidradenitis;
• ostatní.

Komedony (černé tečky nebo bílé tečky) jsou nezánětlivé elementy, které vznikají v důsledku ucpání ústí vlasových folikulů. Počátečním histologickým projevem akné jsou mikrokomedony, které následně vedou k rozvoji tzv. „uzavřených“ komedonů, jejichž obsah se nemůže volně uvolňovat na povrch kůže kvůli výrazně zúženému ústí vlasového folikulu. Jsou to nezánětlivé uzlíky husté konzistence o průměru až 2 mm. Postupné zvětšování objemu těchto uzlíků v důsledku neustálé produkce kožního mazu vede ke zvýšenému tlaku na stěny žlázy a vytváří podmínky pro transformaci většiny elementů na papulózní a papulopustulózní a menší části na „otevřené“ komedony („černá tečka“).

Papulózní a pustulózní akné je důsledkem rozvoje zánětu různé závažnosti kolem „uzavřených“ a méně často „otevřených“ komedonů. Projevuje se tvorbou malých zánětlivých papulí a pustul. U mírných forem onemocnění papulopustulózní akné odezní bez zjizvení. V některých případech, kdy je v důsledku zánětlivé reakce poškozena povrchová perifolikulární část dermis, se mohou objevit povrchové bodové atrofické jizvy.

Indurativní akné je charakterizováno tvorbou hlubokých kulovitých infiltrátů v oblasti cysticky změněných mazových žláz, výsledkem jejich hnisavého zánětu je vždy tvorba jizev nebo atrofie kůže. V místech infiltrátů se mohou tvořit cystické dutiny vyplněné hnisem a vzájemně splývající (flegmonózní akné).

Konglobátní (nebo nahromaděné) akné je projevem těžkého akné. Je charakterizováno postupným vývojem mnohočetných nahromaděných, hluboko uložených a vzájemně propojených zánětlivých uzlin s velkými seskupenými komedony. Léze se mohou nacházet nejen na seboroických oblastech, ale postihují i kůži zad, břicha, končetin, s výjimkou dlaní a chodidel. Výsledkem vymizení většiny těchto elementů jsou atrofické nebo hypertrofické a keloidní jizvy. Projevy této formy onemocnění se po ukončení puberty ne vždy zmírňují, mohou se opakovat až do 40. roku života, někdy i po celý život.

Akné fulminans je vzácná a závažná forma akné. Onemocnění se vyznačuje náhlým nástupem, výskytem ulcerózně-nekrotických elementů převážně na trupu a celkovými příznaky. Na kůži zad, hrudníku, bočních plochách krku a ramen se na erytematózním pozadí objevují pustulózní vyrážky, stejně jako četné, rychle ulcerující, papulózní a nodulární akné. Na obličeji se vyrážky obvykle nevyskytují. Etiologie není zcela jasná. Předpokládá se, že v patogenezi onemocnění hrají roli infekčně-alergické nebo toxicko-alergické mechanismy. Je známo, že akné fulminans se vyskytuje častěji u pacientů s těžkými chronickými onemocněními (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida atd.). Zároveň někteří pacienti užívali tetracyklinová antibiotika, syntetické retinoidy a androgeny ještě před vznikem akné fulminans. Onemocnění se rozvíjí rychle. V klinickém obraze onemocnění převládají jevy intoxikace: téměř vždy se pozoruje zvýšení tělesné teploty nad 38 °C, celkový stav pacienta je narušen, objevují se artralgie, silné bolesti svalů, bolesti břicha (tyto jevy ustupují na pozadí užívání salicylátů), úbytek hmotnosti, anorexie. U některých pacientů se může rozvinout erythema nodosum a hepatosplenomegalie, rozvíjejí se osteolytické procesy v kostech; klinický krevní test odhalí leukocytózu, někdy až leukemoidní reakci, zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) a snížení hemoglobinu, hemokultury obvykle dávají negativní výsledek. Hojení lézí je často doprovázeno tvorbou mnoha lézí, včetně keloidních.

Akné inversum neboli hidradenitis suppurativa je spojeno se sekundárním poškozením apokrinních potních žláz, které jsou stejně jako mazové žlázy spojeny s vlasovými folikuly. Zpočátku dochází k uzávěru a ruptuře stěny vlasového folikulu, k zánětlivému buněčnému infiltrátu kolem zbytků folikulu a do procesu se sekundárně zapojují i apokrinní potní žlázy. Z léze lze izolovat různé bakterie, které však jsou považovány za sekundární infekci. Toto onemocnění se rozvíjí po pubertě a obvykle se kombinuje s těžkými formami akné u jedinců s nadváhou. Mezi přispívající faktory může patřit tření od oblečení nebo svědění v příslušných lokalitách (podpaží, hráz, pupek, dvorce bradavek mléčných žláz). Onemocnění obvykle začíná bolestivými, hrudkovitýma podkožními infiltráty, které se otevírají na povrchu kůže a vytvářejí píštělové otvory. Typický je hnisavý nebo krvavě-hnisavý výtok. V důsledku zánětu se tvoří píštěle s tvorbou vtažených jizev. Onemocnění je chronické, postupuje pomalu a v podstatě se jedná o typ chronické abscesující pyodermie.

Při popisu různých projevů akné nelze nezmínit zvláštní druh, respektive komplikaci – exportované akné. Toto akné se vyskytuje především u pacientů, kteří mají tendenci k exkoriaci i minimálních vyrážek. V tomto případě se škrábance různé hloubky mohou nacházet na pozadí dříve existujícího akné i bez něj. Tato klinická forma může být spojena s obsedantně-kompulzivní poruchou nebo naznačovat závažnější psychiatrickou patologii. Proto je u pacientů s exkoriovaným akné vhodné konzultovat psychoterapeuta nebo neurologa.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikace a důsledky

V kosmetologii se termín „postakné“ používá k označení komplexu symptomů sekundárních vyrážek, které se vyvíjejí v důsledku vývoje nebo léčby různých forem tohoto onemocnění. Mezi nejčastější projevy postakné patří sekundární pigmentace a jizvy.

Hyperpigmentace se může objevit jako důsledek zánětlivého papulopustulózního akné a často je poměrně přetrvávající. Její vznik je usnadněn aktivním ozářením, stlačováním a exkoriací jednotlivých akné. Hyperpigmentace je typická pro osoby s tmavou pletí a tzv. pozdní akné (acne tarda), které se vyvíjí u dospělých žen na pozadí endokrinních dysfunkcí. Pigmentové skvrny po akné je třeba odlišit od jiných sekundárních pigmentací po akutních a chronických zánětlivých dermatózách, od solárních lentigin, pih, hraničních névů.

Jizvy po akné

V mírných případech onemocnění papulopustulózní akné obvykle odezní bez zjizvení. V některých případech, kdy je povrchová perifolikulární část dermis poškozena zánětlivou reakcí, se mohou objevit drobné atrofické bodové jizvy (jizvy po ledové kůře). Tyto projevy je třeba odlišit od kůže s velkými póry, které mohou být důsledkem její dehydratace. V tomto případě je kůže - obvykle v oblasti tváří, méně často na čele, bradě - šedavě zbarvená, ztluštělá, má "porézní" vzhled (připomíná pomerančovou kůru). Po odeznění indurativního, flegmonózního a konglobátního akné se tvoří různé jizvy - atrofické, keloidní, "viciózní" (papilární, nerovné s jizevnatými můstky), s komedony "zapečetěnými" v nich. Atrofické jizvy jsou často depigmentované. Je třeba je odlišit od depigmentovaných sekundárních skvrn, perifolikulárních elastóz, vitiliga. Hypertrofické a keloidní jizvy je třeba odlišit od indurativního akné, ateromů. Klíčovými body diferenciální diagnózy jsou hladkost kožního vzoru, typická pro jizvu.

V širším smyslu pojmu „postakné“ můžeme uvažovat i různé další kožní změny. Zejména ateromy a milia mohou přetrvávat i po vymizení zánětlivého akné.

Milie jsou rohovité cysty epidermis. Dělí se na primární a sekundární. Primární milie jsou vývojové vady a existují od narození nebo se objevují během puberty. Jsou lokalizovány na kůži očních víček a kolem očí, někdy na trupu a genitáliích. Sekundární milie se vyvíjejí při akné, chronické jednoduché dermatitidě, některých bulózních dermatózách, jako komplikace laserové dermabraze, hlubokého peelingu. Klinicky jsou milie mnohočetné, bílé, kulovité, husté uzlíky o velikosti špendlíkové hlavičky. Milie na pozadí a po akné jsou lokalizovány především na obličeji (tváře, spánky, brada, v oblasti dolní čelisti atd.). Sekundární milie je třeba odlišit od pravých rohovitých cyst, které jsou vývojovou vadou, a také od uzavřených komedonů. Pokud jsou komedony zjištěny, je indikována další zevní terapie akné pomocí komedolytických léků a také čisticí procedury.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Aterom

Aterom (aterom, epidermoidní cysta, mazová cysta, folikulární cysta, trichilemmální cysta) je retenční cysta mazové žlázy. Nejčastěji se vyvíjí na obličeji, klinicky se projevuje bezbolestným nezánětlivým uzlíkem nebo uzlíkem husté konzistence. Často je uprostřed cysty vidět komedon. Po odstranění komedonu se vytvoří otvor, ze kterého se při stlačení cysty uvolní pastovitá bělavá hmota s nepříjemným zápachem. Při infekci útvary zčervenají, stanou se bolestivými, jejich pouzdro se srůstá s okolními tkáněmi. Diferenciální diagnostika se provádí mezi ateromem a dermoidní cystou, trichoepiteliomem, syringomem, lipomem, bazaliomem, cylindromem. Hnisající aterom je nutné odlišovat od indurativního akné a abscesujícího furunklu.

Komplex symptomů „postakné“ je tedy široký pojem. Taktika léčby pacienta zahrnuje různé intervence. Při výběru terapie akné je třeba vždy zvážit možnost prevence řady sekundárních kožních změn.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika akné

Rozsah vyšetření pacientů předepsaných dermatologem závisí na kombinaci mnoha faktorů. Při diagnostice akné u dospívajících je třeba se v první řadě zaměřit na závažnost onemocnění. Chlapcům s mírným až středně těžkým akné lze předepsat standardní léčbu akné bez předchozího vyšetření. V závažných případech je důležité pacienty neprodleně konzultovat a vyšetřit endokrinologem a gastroenterologem. Rozsah vyšetření by měl určit specialista v příslušném oboru. Dermatolog nebo dermatokosmetolog však může kolegy nasměrovat k vyšetření a korekci určité patologie. Například při vyšetření chlapců s těžkým akné by se endokrinolog měl zaměřit na patologii štítné žlázy a poruchy metabolismu sacharidů a gastroenterolog by se měl zvláštní pozornost věnovat patologii žlučníku a žlučovodů, giardióze a helmintické invazi. U dívek lze v případě mírného průběhu onemocnění předepsat standardní zevní terapii. V případě středně těžkých a závažných případů se doporučuje konzultace a vyšetření gynekologem-endokrinologem (ultrazvuk pánve, pohlavní hormony atd.) a endokrinologem (hormony štítné žlázy, metabolismus sacharidů).

V případech mírného akné u dospělých může být zevní terapie předepsána bez vyšetření. V případech středně těžkého a těžkého akné by mělo být provedeno vyšetření endokrinologem nebo gynekologem-endokrinologem (u žen). Toto doporučení je dáno skutečností, že hormonální regulace sekrece kožního mazu může probíhat na čtyřech úrovních: hypotalamus, hypofýza, kůra nadledvin a pohlavní žlázy. Proto jakákoli změna hormonálních hladin, která vede ke změnám hladin androgenů, nepřímo ovlivní sekreci kožního mazu. U žen je polycystická choroba zjištěna v kombinaci s anovulačními menstruačními cykly a hirsutismem, hyperplazií nadledvin a adenomem hypofýzy. V některých případech u dospělých žen rezistentních na terapii by měly být vyloučeny také nádory nadledvin nebo vaječníků. U mužů může být zjištěna patologie štítné žlázy, poruchy metabolismu sacharidů, hyperplazie nadledvin a nádory produkující androgeny. V případě kombinace akné a rosacey, zejména u mužů, by měl být kladen důraz na vyšetření gastrointestinálního traktu.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferenciální diagnostika

Akné je třeba odlišovat od akné rosacea, papulopustulární syfilidy, tuberkulózního lupusu obličeje, polékového akné, periorální dermatitidy, sarkoidózy s malými noduly a některých dalších dermatóz.

Léčba akné

Léčba akné zahrnuje analýzu anamnézy a adekvátní klinické posouzení projevů: lokalizace, množství a typ vyrážky. Při sběru anamnézy je nutné určit délku trvání onemocnění s ohledem na faktory, jako je vliv stresu, premenstruační a sezónní exacerbace, dále je velmi důležité zjistit dědičnou predispozici. U žen je nutné seznámit se s gynekologickou anamnézou: menstruační cyklus, těhotenství, porod, perorální antikoncepce. Pacientky by se měly také informovat o předchozí léčbě a její účinnosti.

Je třeba zdůraznit, že v případě přetrvávajícího průběhu, rezistence na léčbu, bez ohledu na závažnost akné, je důležité pacienta vyšetřit k posouzení patogenetického pozadí. V případech, kdy je plánována systémová léčba antibiotiky nebo isotretinoinem, by měly být předepsány klinické krevní testy, celkový rozbor moči a biochemické parametry. Pokud jde o perorální antikoncepci s antiandrogenním účinkem a antiandrogeny, měly by být předepsány a vybrány gynekologem po příslušném vyšetření. Dermatolog může pouze doporučit, aby gynekolog zvážil vhodnost předepsání těchto léků.

Lékař musí nutně analyzovat příčiny závažnosti a pomalého průběhu akné u každého pacienta. V mnoha situacích lze zjistit fakt extrémně iracionální péče o pleť (časté mytí, nadměrné používání peelingů, aplikace alkoholových roztoků atd.), používání komedogenní kosmetiky, sebepoškozování (u exkoriovaného akné), nedodržování léčebného režimu (nepřiměřené přerušení léčby, aktivní vtírání léků atd.), vášeň pro nekonvenční metody (urinoterapie atd.). V takových situacích není nutný další výzkum, ale normalizace péče o pleť a vyvážená patogenetická terapie a samozřejmě psychoterapeutický přístup k pacientovi.

Podle výsledků nejnovějších studií není prokázán žádný významný vliv potravinářských výrobků na výskyt akné. Mnoho pacientů si však zhoršení akné spojuje s konzumací čokolády, vepřového masa, sýra, červeného vína, citrusových plodů, kávy atd. To může souviset s řadou změn, zejména s reaktivním rozšířením povrchové sítě kožních cév po konzumaci výše uvedených potravinářských výrobků, což vede ke zvýšenému vylučování kožního mazu a zánětlivé reakci. Proto by otázka diety měla být s každým pacientem řešena individuálně. Obecná doporučení zahrnují nízkokalorickou dietu, vedoucí k úbytku hmotnosti, a také omezení potravin a nápojů, které zvyšují vylučování kožního mazu.

Mnoho pacientů trpících akné zaznamenává zlepšení stavu v létě po opalování. Ultrafialové záření potlačuje funkci mazových žláz, zvyšuje povrchový olupování a v malých dávkách může také stimulovat imunitní odpověď v kůži. Pacienti zaznamenávají „maskování“ stávajících defektů pigmentací. Zároveň se v literatuře nashromáždily údaje, že ultrafialové záření zvyšuje komedogenní vlastnosti skvalenu, který je součástí kožního mazu. Ultrafialové paprsky ve vysokých erytemálních dávkách způsobují prudký pokles lokální imunitní ochrany, a proto mohou zhoršit průběh akné. Karcinogenní účinek ultrafialových paprsků A a B, stejně jako rozvoj zvláštního typu stárnutí pleti - fotostárnutí, jsou dobře známy. Potenciální riziko fotostárnutí se zvyšuje u lidí, kteří často navštěvují solária, protože soláriové lampy jsou reprezentovány převážně dlouhovlnným spektrem (UVA), které se připisuje účinku fotostárnutí (destrukce elastických vláken dermis atd.), fototoxickým a fotoalergickým reakcím. Kombinace ultrafialového záření a systémového isotretinoinu zvyšuje citlivost na paprsky v důsledku keratolytického účinku isotretinoinu. Otázka předepsání UFO pacientovi se seborrhou a akné by proto měla být řešena přísně individuálně. V případě velkého množství zánětlivých akné, na pozadí externí a systémové terapie, je třeba se vyvarovat pobytu na slunci a v soláriu a používat fotoprotektivní látky. Opalování je také nežádoucí u pacientů, kteří v létě zaznamenají zhoršení onemocnění. Je třeba zdůraznit, že fotoprotektivní látky by měly být co nejvíce přizpůsobeny pokožce se seborrhou a akné. Mezi tyto produkty patří fotoprotektivní látky nabízené v lékárnách (například Antgelios - tekutina, gel; Aqua La, La Roche-Posay; Photoderm-AKN - sprej, Bioderma, Exfoliac - lehký opalovací krém, Merck; Capital Soleil - sprej, Vichy; Cleanance - opalovací emulze, Avene atd.). Je třeba zdůraznit, že fotoprotektivní látky by se měly aplikovat ráno, před odchodem ven. Během opalování by se měly znovu aplikovat po koupání a také každé 2 hodiny.

Péče o pleť s akné

Komplexní léčba akné by měla zahrnovat adekvátní péči o pleť a patogenetickou terapii. Péče o pleť, která zahrnuje šetrné čištění, dostatečnou hydrataci a ovlivnění patogenetických článků, by měla být prováděna s využitím léčivé kosmetiky dostupné v lékárnách. Pro šetrné čištění a hydrataci pleti se pacientům s akné doporučují následující značky léčivé kosmetiky: BioDerma, Ducray, La Roche-Posay, Avene, Vichy, Uriage, Merck atd.

Péče o pleť pacientů s akné může zahrnovat i šetrný vliv na patogenetické články. Specialisté se tradičně nejčastěji zaměřují na takové vlastnosti moderních produktů péče o pleť, jako je vliv na folikulární hyperkeratózu, proliferaci a zánět P. acnes (například Narmaderm, Sebium AKN a Sebium A1, Keraknil, Efakpar K, Efaklar AN, Cleanance K, Diakneal, Iseak krém s AHA, Acno-Mega 100 a Acno-Mega 200 atd.). Za tímto účelem zahrnují keratolytika, stejně jako dezinfekční a protizánětlivé látky (kyselina salicylová, hydroxykyseliny, retinaldehyd, deriváty zinku, mědi atd.). Při mírných projevech onemocnění (například tzv. „fyziologické“ akné) lze tyto produkty používat jako monoterapii nebo se předepisují současně s externími a systémovými léky.

V posledních letech se objevily přípravky, které mají matující, kožní maz regulující vlastnosti a ovlivňují kvalitativní složení kožního mazu. Pro dosažení matujícího efektu se tedy používají deriváty škrobu a silikon a pro účely regulace kožního mazu deriváty zinku a další látky. Podrobná studie metabolismu skvalenu v kožním mazu ukázala, že pod vlivem protoporfyrinů a ultrafialového záření může oxidovat za vzniku komedogenního skvalenmonohydroxyperoxidu. Na základě získaných údajů se vědcům podařilo vytvořit patentovaný komplex antioxidantů (Fduidaktiv), schopný zabránit oxidaci skvalenu, který je součástí lidského kožního mazu (gama Sebium, "Bioderma").

Patogenetická léčba akné

Volba patogenetických metod léčby akné je založena na určení závažnosti průběhu. V každodenní klinické práci může specialista používat následující rozdělení akné podle závažnosti. Mírné akné je diagnostikováno v přítomnosti uzavřených a otevřených komedonů s výraznými známkami zánětu. V tomto případě počet papulopustulárních elementů na kůži obličeje nepřesahuje 10. U středně těžkého akné je počet papulopustulárních elementů na obličeji více než 10, ale méně než 40. Mohou být detekovány jednotlivé indurační a flegmonózní elementy. Těžké akné je charakterizováno přítomností více než 40 papulopustulárních elementů, stejně jako abscesujícího, flegmonózního (nodulárně-cystického) nebo konglobátního akné. U mírného akné se obvykle předepisuje zevní terapie. Pacienti trpící středně těžkým nebo těžkým akné by měli dostávat jak zevní, tak systémovou léčbu.

Pro zevní terapii se nejčastěji používají syntetické retinoidy (adapalen - Differin, isotretinoin - Retinová mast), benzoylperoxid (Baziron AC), kyselina azelaová (Skinoren) a lokální antibiotika (komplex erythromycin-zinek - Zinerit, klindamycin - Dalacin atd.) nebo dezinfekční prostředky (kyselina fusidová - fucidin; přípravky obsahující zinek a kyselinu hyaluronovou - Curiosin, Regecin; přípravky obsahující síru - Delex acne atd.).

Léčba mírného akné

V mírných případech se používají moderní lokální retinoidy nebo kyselina azelaová po dobu nejméně 4-6 měsíců.

Adapalen je látka, která není jen novou biochemickou třídou retinoidů, ale také léčivem s prokázanými protizánětlivými vlastnostmi. Díky selektivní vazbě na speciální jaderné RA-γ receptory buněk povrchových vrstev epitelu je adapalen schopen nejúčinněji regulovat procesy terminální diferenciace keratinocytů, normalizovat procesy exfoliace rohovitých šupin a tím ovlivnit hyperkeratózu v oblasti ústí vlasového folikulu. Důsledkem je odstranění oblastí folikulární hyperkeratózy (keratolytický účinek) a prevence tvorby nových mikrokomedonů (komedolytický účinek). Dobrá snášenlivost, nízký dráždivý účinek a účinné dodání differinu do pokožky jsou zajištěny původním základem léčiva ve formě hydrogelu a unikátní rovnoměrnou disperzí mikrokrystalů adapalenu v tomto hydrogelu. Léčivo je k dispozici ve formě 0,1% gelu a krému.

Kyselina azelaová je přírodní organická kyselina, jejíž molekula obsahuje 9 atomů uhlíku a dvě karboxylové skupiny, nemá mutagenní ani teratogenní vlastnosti. Léčivo je dostupné ve formě 15% gelu a 20% krému (Skinoren). Pro léčbu akné se doporučuje používat gelovou formu, která nemění pH povrchu kůže a je dobře přizpůsobena pacientům se seborrheou. Kyselina azelaová má výrazný účinek na konečné fáze keratinizace, čímž zabraňuje tvorbě komedonů. Dalším důležitým účinkem je antibakteriální: 3 měsíce po zahájení užívání léku (2krát denně) není P. acnes prakticky detekován v ústí folikulů. Na pozadí léčby tímto lékem se rezistence mikroflóry nevyvíjí. Antibakteriální účinek je dán aktivním transportem léku do bakterií. Je známo, že kyselina azelaová účinně působí na houby rodu Pityrosporum a také na stafylokokovou mikroflóru. Toto léčivo má také protizánětlivé účinky a inhibuje 5α-reduktázu.

Benzoylperoxid je produkt dobře známý odborníkům a používaný v dermatologii již více než půl století. Díky svému silnému dezinfekčnímu účinku se používal k léčbě trofických vředů. Keratolytický účinek tohoto léku byl široce používán v externí terapii ichtyózy a jeho bělicí vlastnosti - pro různé pigmentace kůže. Benzoylperoxid má výrazný antibakteriální účinek na P. acnes a Slaphilococcus epidermidis díky svému silnému oxidačnímu účinku. To může vysvětlovat výrazný pozitivní účinek na zánětlivé akné, zejména pustulární akné, zjištěný v moderní studii. Bylo prokázáno, že tento produkt aktivně působí na kmeny rezistentní na antibiotika, zejména na erythromycin. Tento lék nezpůsobuje vznik kmenů mikroorganismů rezistentních na antibiotika. Je také známo, že kombinované užívání benzoylperoxidu a antibakteriálních léků významně snižuje riziko vzniku rezistentních kmenů. Mnoho výzkumníků prokázalo komedolytický a keratolytický účinek benzoylperoxidu. Nový přípravek benzoylperoxidu, Baziron AC, vyráběný ve formě 5% gelu, je ve srovnání s dříve existujícími produkty dobře snášen díky svému hydrogelovému základu a speciální rovnoměrné disperzi mikrokrystalů benzoylperoxidu v tomto gelu.

Četné klinické studie prokázaly účinnost a bezpečnost přípravku Regecin gel u pacientů s acne vulgaris (jako monoterapie u mírných forem onemocnění, v kombinaci s dermatotropními antibiotiky a dalšími systémovými léky u středně těžkých a těžkých forem a k prevenci relapsů). Je třeba poznamenat, že asociát zinku a kyseliny hyaluronové podporuje tvorbu kosmetické jizvy v místě odeznění hlubokých elementů akné, což lze využít v prevenci posteruptivních kožních změn.

V přítomnosti papulopustulárních elementů se k terapii přidávají i léky s antibakteriálními a dezinfekčními účinky. Monoterapie lokálními antibiotiky není indikována z důvodu nedostatku adekvátního patogenetického účinku na folikulární hyperkeratózu a tvorbu mikrokomedonů, a také z důvodu rizika rychlého vzniku necitlivých kmenů P. acnes.

Léčba středně těžkého akné

U středně těžkého akné se používá podobná lokální terapie. Obvykle se kombinuje s obecným předepisováním tetracyklinového antibiotika (lymecyklin, doxycyklin, tetracyklin atd.). Je třeba zdůraznit, že účinnost antibakteriálních látek u akné není dána pouze jejich přímým bakteriostatickým účinkem na P. acnes. Je známo, že antibiotika, jako je tetracyklin, mají také přímý protizánětlivý účinek. Trvalejšího pozitivního účinku antibiotické terapie u středně těžkého akné je možné dosáhnout pouze při dlouhodobé léčbě (přibližně 3 měsíce). Terapie systémovými antibiotiky v kombinaci s lokálními antibiotiky (bez lokálních retinoidů) se nedoporučuje kvůli vysokému riziku vzniku necitlivých kmenů mikroorganismů. Tetracykliny jsou kontraindikovány u těhotných žen a dětí do 12 let. Pokud je účinek antibakteriální terapie nevýznamný nebo se vyskytují izolované indurační a flegmonózní elementy, sklon k jizvení, je vhodné předepsat syntetické retinoidy (isotretinoin).

Léčba akné u žen

Kromě externí terapie mohou být ženám předepsány antikoncepce s antiandrogenním účinkem (Diane-35, Yarina, Janine, Trimersi, Bedara atd.). Tato metoda léčby je možná pouze po konzultaci s gynekologem-endokrinologem a důkladném studiu hormonálního pozadí pacientky, tj. měla by být předepsána striktně podle indikací. K terapii lze přidat antiandrogeny (Androcur) a další léky v závislosti na zjištěné patologii.

V obecné léčbě těžkých forem akné je lékem volby isotretinoin - Roaccutane (syntetický retinoid), délka terapie je 4-12 měsíců. Roaccutane účinně ovlivňuje všechny články patogeneze akné a poskytuje trvalý klinický účinek. Isotretinoin je nejúčinnějším lékem. Otázka jeho předepisování by měla být zvažována pouze u pacientů s těžkými formami onemocnění, zejména v přítomnosti abscedujícího, flegmonózního a konglobátního akné s tvorbou znetvořujících jizev. Isotretinoin může být někdy předepsán pro středně těžké akné, pokud dlouhodobé opakované kúry antibakteriální terapie nepřinesly požadovaný výsledek. Tento lék je indikován pacientům, jejichž akné je doprovázeno těžkými psychosociálními poruchami, a také jako jeden z doplňkových léků při léčbě nejtěžší formy - fulminantního akné.

Optimální dávka je 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti denně po dobu 3–4 týdnů. Následné dávkování závisí na klinickém účinku a snášenlivosti.

Je extrémně důležité dosáhnout celkové kumulativní dávky alespoň 120 mg/kg tělesné hmotnosti.

Isotretinoin je kontraindikován u žen, které by mohly během léčby otěhotnět, proto je pacientkám předepisován s účinnou antikoncepcí. Isotretinoin je také kontraindikován u těhotných a kojících žen kvůli potenciální teratogenitě retinoidů. Lék by se neměl kombinovat s vitamínem A (kvůli riziku hypervitaminózy A) a tetracykliny (kvůli riziku zvýšeného nitrolebního tlaku). Roaccutane by se neměl kombinovat s antikoncepcí obsahující nízké dávky progesteronu, protože isotretinoin může snižovat účinnost progesteronových léků. Isotretinoin se nedoporučuje pacientům se selháním jater a ledvin, hyperlipidemií a diabetes mellitus. Isotretinoin je také kontraindikován v případech hypervitaminózy A a přecitlivělosti na léčivou látku léku. Lék musí být užíván pod dohledem specialisty.

Během léčby se provádí klinické a laboratorní sledování pacientky. Před léčbou jsou pacientky testovány na AST, ALT, triglyceridy, cholesterol a kreatinin. Lék se pacientkám předepisuje pouze po negativním těhotenském testu a je vhodné zahájit léčbu druhý nebo třetí den následujícího menstruačního cyklu. Roaccutane by neměl být předepisován pacientkám ve fertilním věku, dokud nejsou splněny všechny z následujících podmínek:

• Pacient trpí těžkou formou akné, která je rezistentní na konvenční léčebné metody.
• Můžete se spolehnout, že pacient porozumí pokynům a bude je dodržovat.
• Pacientka je schopna užívat předepsanou antikoncepci.
• Pacientka byla svým lékařem informována o riziku otěhotnění během léčby přípravkem Roaccutane a jeden měsíc po jejím ukončení. Dále byla upozorněna na možnost vysazení antikoncepce.
• Pacientka potvrdila, že rozumí podstatě preventivních opatření.
• Těhotenský test provedený do dvou týdnů před zahájením léčby byl negativní.
• Užívá účinnou antikoncepci bez přerušení jeden měsíc před zahájením léčby přípravkem Roaccutane, během léčby a jeden měsíc po jejím ukončení.
• Léčba lékem začíná až druhý nebo třetí den následujícího normálního menstruačního cyklu.
• V případě relapsu onemocnění pacientka užívá stejnou účinnou antikoncepci bez přerušení po dobu jednoho měsíce před zahájením léčby přípravkem Roaccutane, během léčby a jeden měsíc po jejím ukončení.

Dodržování výše uvedených opatření během léčby by mělo být doporučeno i ženám, které obvykle nepoužívají antikoncepci z důvodu neplodnosti (podle doporučení výrobce).

Během léčby isotretinoinem je nutné u pacientů sledovat ALT, AST, alkalickou fosfatázu, triglyceridy a celkový cholesterol. Jeden měsíc po zahájení terapie. Následně, pokud nejsou zjištěny žádné laboratorní změny, lze výše uvedené parametry sledovat jednou za tři měsíce. Pokud je zjištěna hyperlipidemie, doporučuje se laboratorní testy opakovat za dva týdny. Po ukončení léčby se doporučuje u všech pacientů testovat ALT, AST, alkalickou fosfatázu, triglyceridy a celkový cholesterol. Ženy, které lék užívaly, by měly podstoupit těhotenský test čtyři týdny po ukončení terapie. Otěhotnění je možné až po dvou měsících od ukončení terapie isotretinoinem.

Během léčby isotretinoinem jsou možné nesystémové a systémové nežádoucí účinky a také změny laboratorních parametrů.

Nesystémové:

• suchá kůže a sliznice (96 %);
• krvácení z nosu, chrapot (51 %);
• zánět spojivek (19 %).

Systém:

• bolest hlavy (5–16 %);
• artralgie, myalgie (15–35 %).

Změny laboratorních parametrů:

• dyslipidémie (7–25 %);
• zvýšené hladiny jaterních transamináz (6–13 %).

Pokud se objeví systémové nežádoucí účinky, je rozhodnuto o snížení dávky nebo vysazení léku. Mezi očekávané nežádoucí účinky systémové terapie isotretinoinem patří nesystémové účinky, jako je suchá kůže a sliznice (léková cheilitida). K prevenci a odstranění těchto změn je předepsána správná péče o pleť, včetně jemného čištění (bezalkoholové micelární roztoky, emulze, syntetické detergenty) a aktivní hydratace. V kosmetickém salonu lze předepsat masky k dosažení hydratačního účinku nebo k doplnění vysoce specializovaných kožních lipidů. Pro péči o červený okraj rtů během terapie isotretinoinem lze v současné době nabídnout balzámy na rty a rtěnky vyráběné kosmetickými společnostmi speciálně pro péči o pleť dermatologických pacientů. Mezi tyto produkty patří balzám na rty s studeným krémem (laboratoř „AveneB“ „Pierre Fabre“), krém na rty „Kelian“ (laboratoř „Ducray“, „Pierre Fabre“), krém na rty „Ceralip“, tyčinka „Lipolevre“ (farmaceutická laboratoř „La Roche-Posay“), ochranná a regenerační tyčinka s dlouhodobým účinkem (laboratoř „Linage“), balzám na rty „Amiiab“ (laboratoř „Merck“), tyčinky na rty „Lipidiose“, krém na rty „Nutrilogie“ (laboratoř „Vichy“), ochranný a regenerační balzám na rty (laboratoř „Klorane“, „Pierre Fabre“), balzám na rty „Neutrogena“ (laboratoř „Neutrogena“), lipo-balzám „DardiSh“ („Intendis“) a další. Na oči se doporučují umělé slzy, gel „Vidi-sik“.

Je třeba zdůraznit, že hlavními příčinami relapsů po léčbě isotretinoinem jsou:

• nedostatek řádného dopadu na predisponující patogenetické pozadí;
• nedostatečná kumulativní dávka;
• odmítnutí udržovací terapie po ukončení léčby.

Při léčbě pacientů by měl lékař zohlednit výše uvedené důvody. V závažných případech akné se předepisují také lokální retinoidy v kombinaci s antibakteriální léčbou (tetracykliny po dobu nejméně 3 měsíců). Kombinace lokálních retinoidů, benzoylperoxidu a systémových antibiotik je možná. U žen s těžkým akné se po vyšetření a doporučení gynekologa-endokrinologa předepisují kombinované perorální antikoncepce s antiandrogeny. Po ukončení hlavní léčebné kúry je indikována udržovací lokální terapie s použitím lokálních retinoidů, benzoinperoxidu, kyseliny azelaové, kyseliny salicylové po dobu až 12 měsíců.

Další léčba akné

V případě akné lze předepsat další procedury, jako je čištění pleti, sušení a protizánětlivé masky, darsonvalizace (kauterizační účinek - velké dávky), terapeutický laser, povrchový peeling, desinkrustace, kosmechanika, kyslíková terapie, fotochromoterapie, fotodynamická terapie. Je důležité, že absence nebo nedostatečnost správné patogenetické terapie v době zahájení procedur může způsobit exacerbaci akné. V případě indurativního akné se stagnujícími jevy lze doporučit Jacquetovu masáž a kyslíkovou terapii. Jakákoli masáž u pacientů s akné by měla být prováděna bez použití olejů, aby se zabránilo jejich komedogennímu účinku.

Čištění pleti, neboli tzv. „komedoextrakce“, je důležitým doplňkovým postupem v léčbě pacientů s akné. Vzhledem k modernímu chápání narušení vlastností kožní bariéry u pacientů s akné by mělo být čištění co nejšetrnější. Čisticí postup je významně usnadněn předchozí zevní terapií retinoidy (Differin) nebo kyselinou azelaovou (Skinoren) po dobu alespoň 2–3 týdnů.

V posledních letech se ultrazvuk stává stále atraktivnějším – po absolvování procedur poskytuje dobrý kosmetický efekt. Ráda bych také zdůraznila, že čištění by nemělo nahrazovat patogenetickou terapii akné, ale pouze ji doplňovat. Čištění není indikováno, pokud převládají zánětlivé prvky, zejména pustulární. Pokud kosmetolog uzná za nutné předepsat tento postup v přítomnosti pustulární formy akné, měla by být pokožka po dobu 10–14 dnů ošetřena benzoylperoxidem (Baziron AC) a poté by měl být zákrok proveden.

Předepisuje se také povrchová kryoterapie, která může urychlit hojení indurativních elementů. Peelingy (povrchový, střední) se také používají v komplexní terapii akné. Chirurgické manipulace při akné mají velmi omezené uplatnění. Chirurgické otevírání cystických dutin je kontraindikováno, protože vede k tvorbě přetrvávajících jizev. Někdy se u abscesujícího akné používají injekce ložisek s krystalickou suspenzí kortikosteroidů. Tento postup se však nerozšířil kvůli riziku vzniku atrofie a abscesu v místě injekce.

[ 36 ]

Léčba po akné

Mezi nejčastější projevy post-akné patří sekundární pigmentace a jizvy. Důsledky akné mohou zahrnovat také milia a ateromy.

Pokud je na pozadí akné tendence k tvorbě jizev, doporučuje se předepsat nejúčinnější léky dříve. V případě mírného akné by léky volby pro zevní použití měly být lokální retinoidy (adapalen - Differin). V případě středně těžkého akné se doporučují lokální retinoidy v kombinaci s tetracyklinovými antibiotiky (nejvýhodnější jsou lymecyklin, doxycyklin) po dobu nejméně 3 měsíců. Toto doporučení je dáno nejen přímým účinkem léku na P. acnes a další mikroorganismy. Je známo, že tetracykliny ovlivňují zrání kolagenu a mají protizánětlivý účinek přímo v místě zánětu v dermis. V případě neúčinku systémové antibakteriální terapie a tendence k tvorbě jizev v případě středně těžkého akné se doporučuje isotretinoin. V případě těžkého akné je isotretinoin lékem volby. Při jakékoli závažnosti onemocnění lze k terapii přidat látky, které normalizují tvorbu a metabolismus kolagenu (Curiosin, Regecin, Kontratubex, Mederma, Madecassol atd.).

Vznik jizev může být usnadněn různými lékařskými manipulacemi, vytlačováním akné, čištěním. Jak je uvedeno výše, chirurgické otevírání cystických dutin je kontraindikováno, protože vede k tvorbě přetrvávajících jizev. K nápravě jizevnatých změn se používají některé externí látky, chemické peelingy různých hloubek, fyzioterapeutické metody, kryomasáž a kryodestrukce, výplně, mezoterapie, mikrodermabraze, laserové "leštění" kůže, dermabraze, chirurgické odstranění jednotlivých jizev, excize laserem, elektrokoagulace. Volba metody léčby závisí na povaze jizevnatých změn. Požadovaného kosmetického efektu lze dosáhnout kombinovaným použitím uvedených metod.

V případě vícečetných bodových jizev se doporučuje kombinovat různé metody ošetření, které se vzájemně doplňují a umožňují vyhlazující efekt v různých hloubkách (například chemický peeling + mikrodermabraze, laserové „broušení“ nebo dermabraze).

Existuje názor, že nejlepšího účinku na hypertrofické jizvy lze dosáhnout laserovým „leštěním“ a dermabrazí. U hypertrofických jizev lze použít také zevní přípravky ovlivňující metabolismus pojivové tkáně (Curiosin, Regetsin, Contractubex, Mederma, Madecassol atd.) a lokální glukokortikosteroidy. Tyto prostředky lze aplikovat na kůži nebo podávat pomocí ultrazvuku či elektroforézy. Z fyzikálních metod se používají také oblíbené techniky ovlivňující metabolismus pojivové tkáně (laseroterapie, mikroproudová terapie, magnetoterapie atd.). Kryodestrukce, laserová destrukce, chirurgická léčba jednotlivých jizev s následnými chemickými peelingovými procedurami.

U atrofických jizev se používají výplňové techniky, mezoterapie, mimický peeling, který pomáhá vyhladit pokožku, a méně často zevní přípravky a fyzioterapeutické procedury ovlivňující metabolismus pojivové tkáně. Lokální glukokortikosteroidy nejsou u atrofických jizev indikovány z důvodu potenciálního rizika další atrofie kůže. Předpokládá se, že výplňový postup je nejúčinnější u atrofických jizev s jemnými, zaoblenými tvary na řezu bez ostrých úhlů, ve tvaru V nebo lichoběžníku. U hlubších defektů lze doporučit dermabrazi. V některých případech se provádí excize jednotlivých atrofických jizev s následným peelingem nebo dermabrazí.

Léčba keloidních jizev po akné (akné-keloid) je obzvláště obtížná. Keloidní jizvy jsou nekontrolované benigní proliferace pojivové tkáně v místě poškození kůže (řecky kele - nádor + eidos - druh). Podle histologické klasifikace WHO (1980) jsou považovány za nádorové procesy měkkých tkání. Literatura popisuje mnoho metod jejich léčby s využitím radioterapie, glukokortikoidů, retinoidů, dlouhých cyklů cytostatik, gama- a alfa-interferonů. Účinnost mnoha z nich je však poměrně nízká a komplikace mohou být závažnější než základní onemocnění, proto se v současné době nedoporučují k léčbě pacientů s akné keloidy. Destruktivní metody léčby keloidů (chirurgická excize, laserová a kryodestrukce, elektrotermokoagulace, laserové "leštění", dermabraze) jsou kontraindikovány, protože způsobují ještě závažnější relapsy. Výsledky léčby akné keloidů závisí na délce jejich existence a oblasti léze. Ukázalo se, že v raných stádiích jejich vzniku (do 1 roku) a u malých ploch léze je metoda zavedení krystalické suspenze glukokortikosteroidů s 1% lidokainem do keloidní tkáně poměrně účinná. Lze použít i silné lokální glukokortikosteroidy. Méně často se předepisují speciální tlakové obvazy a destičky. Na keloidní a hypertrofické jizvy se zevně předepisuje Dermatix gel, který má hydratační účinek a zároveň působí jako okluzivní obvaz. U dlouhodobých keloidů se do lézí kromě suspenze glukokortikosteroidů zavádí i roztok kolagenázy nebo interferonu.

Pokud máte sklony k tvorbě milií, je důležité se od samého začátku terapie zaměřit na moderní léky s keratolytickými a komedolytickými účinky (adapalen - Differin, kyselina azeaová - Skinoren). Vznik milií může být u pacientů s akné částečně usnadněn dehydratací stratum corneum. U takových pacientů jsou indikovány hydratační přípravky a procedury.

Doporučuje se mechanické odstranění milií jehlou, méně často se odstraňují laserem. 1–2 týdny před odstraněním lze provést přípravu kůže (pomocí přípravků obsahujících kyseliny azelaové, salicylové a hydroxykyseliny), což usnadňuje postup enukleace milií.

Pokud máte sklony k tvorbě ateromů, je důležité zaměřit se na moderní léky, které mají silný keratolytický a komedolytický účinek. V závislosti na závažnosti akné se doporučuje dlouhodobá terapie lokálními retinoidy (adapalen, differin) nebo systémovými retinoidy (isotretinoin - Roaccutane).

Ateromy se odstraňují chirurgicky, méně často laserem. Nejvýhodnější je chirurgické odstranění ateromu spolu s pouzdrem.

Takzvaný MARSH syndrom lze také považovat za důsledek zvláštní formy akné. Pro prevenci závažnosti melasmatu je indikována aktivní fotoprotekce pomocí opalovacích krémů s maximální ochranou před ultrafialovým zářením A a B. Je také třeba si uvědomit, že projevy melasmatu se stávají výraznějšími na pozadí užívání perorální antikoncepce, která je těmto pacientům předepisována jako patogenetická terapie akné.

Terapie melasma zahrnuje dlouhé kúry kyseliny azelaové, lokální retinoidy, benzoylperoxid, kyselinu askorbovou, chemický peeling s hydroxykyselinami (alfa-, beta- a polyhydroxykyseliny nebo kyselina trichloroctová), hydrochinon a další léky. Dobrých kosmetických výsledků lze dosáhnout laserovým resurfacingu pleti, fotorejuvenací a méně často dermabrazí. Kyselina askorbová (vitamin C) a tokoferol (vitamin E) se předepisují vnitřně k potlačení tvorby melaninu.

Aby se zabránilo exacerbaci rosacey na pozadí aktivní externí terapie akné, je indikována šetrná péče, a to jak pro citlivou pleť, tak v kombinaci s látkami, které ovlivňují patogenezi akné i rosacey (například gel s kyselinou azelaovou - Skinoren gel). Kromě terapie rosacey se externě používají azolové sloučeniny (metronidazol), přípravky zinku (Curiosin, Regecin atd.), síra (Delex acne atd.). Jako základní péče o pleť lze nabídnout různé produkty s účinkem na cévní složku onemocnění {(Rozaliak - farmaceutická laboratoř "La Roche-Posay"; Rozelyan - laboratoř "Una age"; řada Sensibio - laboratoř "Bioderma"; laboratoře Diroseal a Antirouger "Avene", "Pierre Fabre"; atd.).

Hirsutismus se léčí různými metodami epilace a depilace. Je důležité zdůraznit, že pro účinnou léčbu hirsutismu je indikována dlouhodobá terapie antiandrogenními léky (alespoň 1-1,5 roku).

Závěrem bychom rádi varovali lékaře různých specializací před rozsáhlým používáním dříve populárních metod léčby akné založených na zastaralých představách o patogenezi tohoto onemocnění. V současné době je prokázána pochybná účinnost přísné diety, enterosorbentů a autohemoterapie u pacientů s akné. Také se nedoporučuje předepisovat aktivní ultrafialové ozařování u středně těžkých a těžkých forem kvůli prokázanému komedogennímu účinku a snížení lokální imunitní ochrany na pozadí akutní a chronické expozice UFO. Penicilin, cefalosporin a další antibiotika, která jsou neúčinná proti P. acnes, nejsou indikována. Široké chirurgické otevření cystických dutin je kontraindikováno, protože vede k tvorbě přetrvávajících jizev. Konečně, externí glukokortikosteroidy jsou při léčbě akné kontraindikovány. V současné době je nejoptimálnější co nejdříve předepsat moderní externí a/nebo systémové léky.

Prevence

Aby se zabránilo vzniku sekundární hyperpigmentace, doporučuje se účinná fotoprotekce, zejména u osob se sklonem k pozánětlivé pigmentaci. Těmto pacientům se během léčby akné nedoporučuje podstupovat ultrafialové ozařování (včetně solária). Při volbě terapie akné se doporučuje okamžitě se zaměřit na externí přípravky, které kromě ovlivnění hlavních patogenetických článků mají i bělicí vlastnosti (kyselina azelaová, benzoylperoxid, lokální retinoidy).

K redukci nebo odstranění sekundárních pigmentových skvrn po akné se používají různé kosmetické procedury a také produkty, které snižují tvorbu pigmentu. Mezi kosmetické procedury patří chemický peeling, kryoterapie, mikrodermabraze a laserová dermabraze. Pigmentaci také snižují různé produkty, které přímo ovlivňují proces tvorby pigmentu. Benzoylperoxid, kyselina azelaová a lokální retinoidy mají bělicí účinek. Při zevní terapii akné se používá kyselina askorbová, hydroxykyseliny, hydrochinon a další látky. Jak však někteří výzkumníci upozorňují, hydrochinon může v některých případech způsobit ještě přetrvávající pigmentaci, a to jak v postižené oblasti, tak v jejím okolí, takže jeho použití je velmi omezené. V současné době se stará, dříve velmi oblíbená metoda bělení pleti pomocí produktů obsahujících bílou sraženou rtuť prakticky nepoužívá kvůli vysokému riziku vzniku alergické dermatitidy. Je třeba zdůraznit potřebu účinné fotoprotekce během léčby sekundární hyperpigmentace.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]