Rosacea

Rosacea je jedním z nejčastějších kožních onemocnění, s nimiž se musí praktikující dermatolog potýkat. Historie studia rosacey je dlouhá a spletitá. Hlavní příznaky onemocnění jsou známy již od starověku a prakticky nepodléhají patomorfóze, ale dodnes neexistuje obecně uznávaná definice tohoto onemocnění.

V zahraničí je akceptovaná klinická definice rosacey jako onemocnění projevující se přetrvávajícím erytémem centrální části obličeje, zejména vyčnívajících ploch, s rozšířenými kožními cévami jasně viditelnými na jeho pozadí, často doprovázeným výskytem papulózních a papulopustulózních vyrážek, jakož i možným rozvojem kuželovitých deformací vyčnívajících částí obličeje.

[ 1 ]

Příčiny rosacea

Rosacea je nejčastěji definována jako angioneuróza převážně žilního spojení cévního plexu dermis, a to na základě nejrozšířenější hypotézy patogeneze onemocnění.

Nejčastěji se onemocnění rozvíjí u žen, ve druhé až čtvrté dekádě života, které mají geneticky podmíněnou predispozici k přechodnému zarudnutí kůže obličeje, méně často krku a tzv. dekoltu.

Vzhledem k tomu, že patologické změny v kůži pacientů s rosaceou jsou lokalizovány převážně na obličeji, kosmetický význam onemocnění a výskyt sekundárních psychosomatických problémů pacientů s rosaceou vedly k velmi aktivní účasti společnosti na studiu tohoto onemocnění. V důsledku toho vznikly v rozvinutých zemích národní společnosti pro studium rosacey, které představují velmi vlivné komise odborníků, jež sledují periodika o dané problematice a poskytují mimo jiné finanční podporu výzkumu v této oblasti. Tyto společnosti, jakožto jakási informační centra, pravidelně publikují moderní zobecněné názory odborníků na otázky klasifikace, patogeneze a léčebných metod. Tyto názory často neodpovídají historicky ustáleným.

[ 2 ], [ 3 ]

Patogeneze

Patogeneze rosacey zůstává nejasná. Existuje mnoho teorií, ale žádná z nich si nenárokuje na to, aby byla hlavní, protože nebyla plně prokázána. Některé z těchto teorií jsou založeny na výsledcích systematických studií vztahu mezi rozvojem rosacey a různými iniciačními faktory a poruchami, jiné na výsledcích individuálních pozorování.

Za hlavní etiopatogenetické mechanismy se považuje vazodilatace cévního plexu dermis v důsledku realizace vrozeného rysu hypotalamo-hypofyzární vazomotorické aktivity jako jednoho z mechanismů termoregulace mozku za podmínek zvýšené teploty (v důsledku působení fyzických nebo psychoemocionálních faktorů) a související průtok krve v povodí karotické tepny.

Vliv ultrafialového záření, který podle mnoha výzkumníků vede k časnému rozvoji teleangiektázií, nebyl dosud plně vysvětlen a jeho role v patogenezi rosacey je stále předmětem diskusí. Kombinace pareticky rozšířených cév a prodlouženého ultrafialového záření vede k dystrofickým změnám v mezibuněčné matrici dermis a částečné dezorganizaci vláknitých struktur pojivové tkáně v důsledku akumulace metabolitů a prozánětlivých mediátorů. Tento mechanismus je považován za jeden z hlavních při rozvoji hypertrofické rosacey.

Kolonizace trávicího systému jednou ze subpopulací Helicobacter pylori, která produkuje cytotoxické látky stimulující uvolňování vazoaktivních látek, jako je histamin, leukotrieny, prostaglandiny, faktor nekrózy nádorů a některé další cytokiny, je považována za jednu z hlavních příčin vzniku erythematotelangiektatické rosacey.

Nadměrná konzumace alkoholu, kořeněných jídel a koření je v současnosti považována pouze za faktor, který zvyšuje projevy onemocnění, ale nemá etiologický význam. Stejně jako je v současnosti rozpoznávána role Demodex folliculorurn, což je typický komenzál, jako faktor zhoršující kožní proces především u papulopustulární formy rosacey.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomy rosacea

Klinický obraz erythematotelangiektatické rosacey je charakterizován výskytem erytému, zpočátku přechodného, zhoršujícího se s návaly horka a poté přetrvávajícího, zejména na tvářích a bočních plochách nosu. Barva erytému se může pohybovat od jasně růžové až po modročervenou, v závislosti na délce trvání onemocnění. Na pozadí takového erytému se u pacientů vyvíjejí teleangiektázie různého průměru, slabé nebo mírné olupování a otok kůže. Většina pacientů si stěžuje na pálení a brnění v oblasti erytému.

Projevy onemocnění se zhoršují vystavením nízkým a vysokým teplotám, alkoholu, kořeněnému jídlu a psychoemočnímu stresu. Pacienti s tímto typem rosacey se vyznačují zvýšenou citlivostí kůže na vnější přípravky a UV záření. I indiferentní krémy a opalovací krémy mohou způsobit zvýšení zánětlivých projevů. Většina pacientů trpících tímto typem rosacey nemá v anamnéze akné vulgaris.

Formuláře

Klasifikace rosacey je stále předmětem debat. Historicky se předpokládá, že onemocnění je charakterizováno stádiem. Klasifikace expertní komise Americké národní společnosti pro rosaceu z roku 2002 však uvádí existenci 4 hlavních typů rosacey (erytematózně-telangiektatický typ, papulopustulární typ, fymatózní a oční typ, odpovídající hypertrofickému stádiu a oftalmorosacei v domácí klasifikaci). Zpochybňuje také transformaci jednoho typu do druhého, s výjimkou případů vzniku rhinophym u pacientů s papulopustulárním typem rosacey.

Papulopustulární rosacea se vyznačuje podobným klinickým obrazem, ale u tohoto typu rosacey není tolik stížností na pocity z erytému jako u erythematotelangiektatického typu. Pacienti se obávají hlavně papulózních vyrážek. Vyznačují se jasně červenou barvou a perifolikulární lokalizací. Jednotlivé papuly mohou být zakončeny malou kulatou pustulou, ale takových papulopustulózních elementů je málo. Olupování obvykle chybí. V místě rozšířeného erytému je možná tvorba přetrvávajícího edému, který je častější u mužů.

Fymatózní neboli hypertrofický typ rosacey se vyznačuje výrazným ztluštěním tkáně a nerovnoměrnou hrbolatostí povrchu kůže. Výskyt těchto změn na kůži nosu se nazývá rhinophyma, metaphyma - pokud je postižena kůže čela; gnatophyma je změna šišinky mozkové na bradě, otophyma - ušních boltců (může být i jednostranná); mnohem méně často proces postihuje oční víčka - blefarofyma. Existují 4 histopatologické varianty šišinky mozkové: žlázová, fibrotická, fibroangiomatózní a aktinická.

Oční typ neboli oftalrosacea je klinicky převážně reprezentován kombinací blefaritidy a konjunktivitidy. Klinický obraz často doprovází recidivující chalazion a meibomitida. Často se vyskytují i konjunktivální teleangiektázie. Pacientovy potíže jsou nespecifické, často se objevuje pálení, svědění, fotofobie a pocit cizího tělesa. Oftalrosacea může být komplikována keratitidou, skleritidou a iritidou, ale v praxi jsou tyto změny vzácné. Ve vzácných případech předchází rozvoj očních příznaků kožním příznakům.

Existují speciální formy onemocnění: lupoidní, steroidní, konglobátní, fulminantní, gramnegativní rosacea, rosacea s pevným přetrvávajícím edémem (Morbiganova choroba) atd.

Zejména lupoidní rosacea (rosacea lupoides, granulomatózní rosacea, Lewandowského tuberkuloid) se vyznačuje tvorbou cizích těles podobných granulomu. Při diaskopii je patrné žlutohnědé zbarvení papul. Rozhodující roli v diagnostice hraje histologické vyšetření charakteristického elementu.

[ 10 ]

Diagnostika rosacea

Diagnóza je podle Amerického výboru pro studium rosacey založena na anamnestických údajích, které naznačují především existenci přetrvávajícího erytému centrální části obličeje po dobu nejméně 3 měsíců. Stížnosti na pálení a brnění v oblasti takového erytému, suchou kůži a výskyt teleangiektázií, výskyt papulí na pozadí stagnujícího erytému, hypertrofii vyčnívajících částí obličeje a detekci poškození očí nám umožňují určit typ rosacey.

[ 11 ], [ 12 ]

Diferenciální diagnostika

Z hlediska diferenciální diagnostiky je nutné nejprve vyloučit pravou polycytémii, onemocnění pojivové tkáně, karcinoid a mastocytózu. Dále je nutné odlišit rosaceu od periorifiční nebo steroidní dermatitidy a kontaktní dermatitidy, včetně fotodermatitidy. Laboratorní diagnostika se provádí převážně vyloučením jiných onemocnění, protože dosud neexistují specifické testy pro ověření rosacey.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba rosacea

Dnes je problém léčby mnohem lépe propracován než patogeneze a etiologie rosacey. Terapeutická taktika do značné míry závisí na klinickém typu onemocnění. Úspěch léčby rosacey je však založen na společném úsilí lékaře a pacienta o určení provokujících faktorů, které jsou striktně individuální. Nejčastěji se jedná o meteorologické faktory: vystavení slunečnímu záření, vysoké a nízké teploty, vítr a související abrazivní účinky; alimentární: konzumace horkých a sycených nápojů, alkoholu, kořeněných jídel a nadměrného jídla; neuroendokrinní: emocionální vlivy, klimakterický syndrom a další endokrinopatie doprovázené zvýšeným krevním oběhem v bazénu karotické tepny; iatrogenní, včetně jak systémových léků, které způsobují erytém obličeje (například přípravky kyseliny nikotinové, amiodaron), tak i externích léků, včetně kosmetických a detergentních prostředků, které mají dráždivý účinek (voděodolná kosmetika a tonery, jejichž odstranění vyžaduje použití rozpouštědel, stejně jako detergenty obsahující mýdlo). Eliminace nebo snížení účinku těchto faktorů významně ovlivňuje průběh onemocnění a snižuje náklady na farmakoterapii.

Základem léčby je adekvátní denní péče o pleť. V první řadě zahrnuje opalovací krémy. Ty by měly být vybírány s ohledem na zvýšenou citlivost kůže pacientů s rosaceou. Nejméně dráždivý účinek mají indiferentní přípravky (oxid titaničitý, oxid zinečnatý), které díky svým fyzikálním vlastnostem blokují ultrafialové ozáření kůže. Přípravky obsahující chemické ultrafialové filtry, které lze pacientům s rosaceou doporučit, by neměly obsahovat laurylsulfát sodný, mentol a kafr a naopak by měly obsahovat silikony (dimethikon, cyklomethikon), které výrazně snižují dráždivý účinek opalovacích krémů a zajišťují jejich voděodolnost a nízkou komedogenitu.

Základem doporučení pro každodenní péči o pleť je pravidelné používání lehkých, zeleně zbarvených, zvlhčujících přípravků pro každodenní použití. Je vhodné je aplikovat v tenké vrstvě 2krát denně a jako podklad pod make-up, který je nejlépe ve formě pudru nebo protřepané směsi. Je nutné si uvědomit, že obnova bariérových funkcí je velmi důležitou součástí terapie rosacey, která se vyznačuje zvýšenou citlivostí pokožky.

V současné době je lokální léčba považována za vhodnější pro všechny typy rosacey, s výjimkou hypertrofické rosacey, u které je nejúčinnější chirurgická léčba a systémové syntetické retinoidy. Četné srovnávací studie provedené v nezávislých centrech v souladu s principy medicíny založené na důkazech prokázaly absenci statisticky spolehlivých údajů o vyšší účinnosti systémové léčby. Například bylo prokázáno, že účinnost systémových tetracyklinových antibiotik nezávisí na dávce a frekvenci podávání léku a zjevně nesouvisí s jejich antimikrobiálním účinkem. Totéž platí pro systémové užívání metronidazolu, i když může sloužit jako alternativa k tetracyklinovým antibiotikům v případech, kdy jsou tetracyklinová antibiotika kontraindikována. Domněnky o účinnosti metronidazolu proti Demodex spp., které přežívají v podmínkách vysokých koncentrací metronidazolu, se ukázaly jako neopodstatněné. Tyto léky se však nadále široce používají, ale jejich užívání není schváleno organizacemi, jako je Federální úřad pro léčiva a potraviny (FDA) v USA. U lupoidní rosacey se předepisují systémové tetracykliny; existují náznaky účinnosti ftivazidu.

Za nejúčinnější se považuje kombinované použití externích přípravků kyseliny azelaové s externími přípravky metronidazolu nebo klindamycinu. Existuje řada publikací o účinnosti takrolimu nebo pimekrolimu. Přípravky obsahující síru a benzoylperoxid zůstávají relevantní, i když je zaznamenán možný dráždivý vedlejší účinek těchto léků. Při počátečních projevech fymatózního typu rosacey se jako nejúčinnější ukázala monoterapie isotretinoinem v běžných dávkách. Zatímco při léčbě vzniklé rhinophymy se neobejdeme bez metod plastické chirurgie, které se často kombinují s různými tepelnými účinky. V tomto ohledu si zvláštní pozornost zaslouží moderní foto- a laserová terapie. Používají se zdroje nekoherentního intenzivního světelného záření (IPL), diodové, KTR, alexandritové a nejmodernější dlouhopulzní neodymové lasery na yttrium-hlinitém granátu (Nd; YAG lasery). Laserová léčba se jeví jako účinnější a levnější jak ve vztahu k teleangiektáziím (selektivní fototermolýza), tak i ve vztahu k reorganizaci kolagenu v důsledku tepelné stimulace fibroblastů, ačkoli použití IPL zdrojů je často lépe snášeno. V léčbě hypertrofické rosacey se laserová dermabraze v poslední době díky své bezpečnosti řadí mezi přední léčebné metody.

Mikroproudy se široce používají jako fyzioterapeutická metoda. Její účinnost je spojena především s redistribucí tekutin v tkáních obličeje a obnovením lymfatické drenáže. Dále je třeba poznamenat, že mikroproudy účinně podporují obnovu poškozené kožní bariéry a zabraňují disociaci saprofytické mikroflóry.