Přední infiltrát: akutní, hustý, volný

Diferenciální diagnostika apletického infiltrátu a purulentní tubo-ovariální tvorba pravostranné lokalizace představuje značné potíže v důsledku delšího procesu.

[1]

Příčiny infiltrát

Neúplná chirurgická léčba akutní apendicitidy vede ke skutečnosti, že v důsledku hnisavého infiltračního procesu (ohraničená peritonitida) se v oblasti ilea tvoří konglomerát orgánů, včetně slepého střeva, dalších částí tlustého střeva, smyček tenkého střeva, omentum a parietálního peritoneum.

Podle R.Varely et al. Byl zjištěn u 15% pacientů operovaných na gynekologická onemocnění.

Za posledních 10 let činilo 2,1%, sekundární zapojení procesu do hnisavého infiltračního procesu pro gynekologickou patologii se podle našich údajů vyskytuje mnohem častěji - 9,4%.

[2], [3], [4]

Symptomy infiltrát

Nedostatek charakteristického vztahu onemocnění s provokativními a genitálními rizikovými faktory pro rozvoj zánětlivých procesů vnitřních pohlavních orgánů (IUD, intrauterinní intervence, menstruace); náhlost nemoci, paroxyzmální povaha bolesti, původně umístěná v oblasti epigastria nebo pupku, nám stále umožňuje podezření na chirurgickou patologii při pečlivém sběru historie.

Přilnavý infiltrát může být vytvořen již po 3 až 4 dnech od nástupu akutního záchvatu, ale obvykle se to děje později, zejména pokud se používají antibakteriální a protizánětlivé léky. Do této doby se intenzita bolesti snižuje, ale endogenní intoxikace přetrvává. Charakterizovaný přetrvávající horečkou - obvykle až 37,5-37,8, mírná tachykardie a leukocytóza.

Palpace v pravé iliakální oblasti je určena infiltrací převážně husté konzistence s poměrně jasnými hranicemi. Infiltrát se může "rozpouštět" po 4-6 týdnech, ale častěji ho sužuje, zatímco stav pacientů se dramaticky zhoršuje a všechny znaky charakteristické pro hnisání se objevují: hektická teplota, zimnice, zvýšená a závažná nemocnost infiltrátu, nerovnoměrná konzistence a někdy lokální fluktuace.

Komplikace a důsledky

• perforace apendikulárního abscesu v slepém střevě, tenkém střevě s dočasným zlepšením stavu a následnou tvorbou hnisavých píštělí;
• mikroperforace abscesu s tvorbou ohraničených forem peritonitidy - pravý subfrenní absces nebo absces Douglasova kapsa;
• perforace abscesu ve "volné" břišní dutině s následným rozvojem difuzní hnisavé peritonitidy (závažnější komplikace);
• perforace abscesu v močovém měchýři, následovaná rozvojem vzestupné infekce močových cest a urosepsí;
• tromboflebitida a pánevní žilní trombóza;
• sepse

[5], [6]

Diagnostika infiltrát

Echografie: v pravé oblasti ilea jsou určeny infiltráty, které jsou nepravidelně tvarované echo-pozitivní útvary bez čiré kapsle, které mají sníženou echogenitu vzhledem k okolním tkáním; ve složení infiltrátů jsou identifikovány pevné střevní smyčky; během tvorby abscesů, ve struktuře infiltrátů, se stanoví jedna nebo mnoho cystických útvarů s čirou tobolkou a heterogenním kapalným obsahem, což indikuje akumulaci hnisavého exsudátu.

[7], [8]

Léčba infiltrát

S vytvořeným apendikulárním infiltrátem se doporučuje chirurgická léčba ve fázi remise zánětlivého procesu. Předmětem operace je oddělení extenzivních adhezí, apendektomie, sanitace a aspirační drenáže abdominální dutiny s následnou intenzivní terapií.

Indikace pro pohotovostní operace jsou:

• perforace abscesu v dutině břišní;
• perforace abscesu v močovém měchýři;
• septický šok.

Nouzová chirurgie v kontextu aktivace hnisavého procesu představuje významné technické obtíže a je plná vývoje septického šoku. Rozsah činnosti je stejný. V případech zvláště závažného stavu pacientů je indikována paliativní intervence - drenáž abscesu nebo odstranění stomie slepého střeva rekonstrukční operací v remisi.

Jak již bylo zmíněno dříve, nejčastějším infiltrátem nebo abscesem je nepříjemný nález pro gynekologa při operaci.

Pečlivý sběr anamnézy umožňuje podezření na přítomnost chirurgického onemocnění před operací, ale ve vyspělých případech může být obtížné zjistit příčinu i při otevření dělohy (pravostranná tvorba tubo-ovárií se sekundární apendicitidou nebo naopak). Pro taktiku to nemá zásadní význam, protože odpovídajícím objemem operace v obou případech je apendektomie a odpovídající gynekologické množství chirurgického zákroku, následované drenáží dutiny břišní.

Chirurgická technika

1. Restaurování anatomických vztahů (separace adhezí mezi střevními smyčkami, omentum, mobilizace kukuřice slepého střeva) - všechny manipulace jsou prováděny pouze akutní cestou - pomocí pitevních nůžek.
2. Mobilizace slepého střeva v infiltrovaných tkáních. Je velmi složitý a měl by být prováděn pouze akutní cestou. Chyby: hrubé odstranění kupole slepého střeva, oddělení švů tupferu.
3. Odříznutí mezenterie slepého střeva a jeho podvazování s blikáním. Před odříznutím mezenterie se doporučuje předepnout svorky. Není nutné zachytit velkou část mesentery v ligatuře, je lepší uložit 2-3 ligatury. Šicí materiál - katgut nebo vicryl číslo 00.
4. Pečlivé rozdělení základu střílení.
5. Odříznutí slepého střeva: základna slepého střeva je „rozdrcena“ svorkou, podvázána, slepý výsek je odříznut, jeho pahýl je rozmazán jódem. Peritonizace pařezu se provádí šňůrkou stehu šikmého vicrilu (č. 00), který by měl být doplněn šikmým svrstvem ve tvaru písmene Z.
6. Sanace břišní dutiny, aspirační drenáž.

Často se v podmínkách hnisavého infiltrativního zánětu vyskytuje významná destrukce nebo dokonce samoobalení slepého střeva. V tomto případě jsou odstraněny všechny nekrotické neživé tkáně, v závislosti na rozsahu jejich destrukce, vřetrové stehy jsou navrstveny na kopuli slepého střeva, je provedena další rehabilitace břišní dutiny, do oblasti operace je přiváděna drenáž.

[9], [10]

Prevence

Prevence apendikulárního infiltrátu je včasné rozpoznání akutní apendicitidy a její okamžitá léčba v prvních dvou dnech.

[11], [12], [13], [14]