Tinea

Pásový opar (Herpes zoster, pásový opar, zona) - je výsledkem reaktivace virus varicella-zoster ze zpoždění v spinálních gangliích míchy.

Akutní poškození CNS; je charakterizován vezikulárními vyrážkami a neuralgickými bolestmi v oblastech pokožky inervovaných periferními senzorickými nervy vzestupujícími k postiženým gangliím. Léčba herpes zoster zahrnuje antivirové léky a případně glukokortikoidy do 72 hodin po nástupu vyrážky.

[1], [2], [3]

Epidemiologie

Lidé, kteří dříve trpěli neštovicemi, jsou nemocní. Šindle - sekundární endogenní infekce ve vztahu k kuřicímu neštovicím.

Šindle jsou pozorovány u lidí všech věkových skupin - od dětí v prvních měsících života až po lidi starších a senilních věku, kteří předtím přenesli kuřata. 75% případů je pro osoby starší 45 let, zatímco děti a dospívající jsou méně než 10%. Incidence je 12-15 na 100 000 obyvatel. Pacienti se šindlí jsou považováni za zdroj infekce u těch, kteří netrpí neštovicemi. Index nákazlivosti není vyšší než 10%, protože na rozdíl od kuřecích neštovic není virus na povrchu sliznice dýchacího ústrojí průběžně zjišťován.

Případy herpes zoster jsou zaznamenány po celý rok, sezóna nemá výraznou sezónnost.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Příčiny šindle

Šindle způsobené stejným virem jako kuřice (lidský herpes virus - typ 3). Varicela je akutní invazivní fáze viru, herpes zoster (šindel) je reaktivace latentní fáze. Existují zánětlivé změny v páteřních gangliích a přidružených dermatomech. V některých případech zánětlivý proces zachycuje zadní a přední rohy šedé hmoty, měkké meningy, zadní a přední kořeny. Aktivace patogenu vede k lokálním lézím ovlivňujícím ganglií zadních kořenů míchy; systémová onemocnění, zejména Hodgkinova choroba; příjem imunosupresiv. Onemocnění šindelů se vyskytuje v jakémkoli věku, nejčastěji u starších pacientů infikovaných HIV; nejvíce se vyskytuje u imunokompromitovaných jedinců. Někdy příčiny herpes zoster nejsou známy.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Patogeneze

Pásový opar se vyvíjí jako sekundární endogenní infekce u pacientů, kteří podstoupili plané neštovice, v symptomatické, přepsání nebo latentní formě v důsledku reaktivace varicella zoster viru (virus varicella zoster), je integrována do genomu buněk v lebky a páteře senzorického ganglia. Interval mezi počáteční infekce a klinické projevy šindelů desítky let, ale může být krátký a za pár měsíců. Mechanismus reaktivace viru varicella-zoster nebyl dostatečně studován. Mezi rizikové faktory patří starší a senilní věk. Přidružených onemocnění, zejména rakovina, hematologické, infekce HIV, drogové závislosti, glukokortikoidy, cytostatika, radioterapie. Riziková skupina zahrnuje příjemce transplantačních orgánů. Reaktivace viru může být indukována stresových podmínek, fyzickým traumatem, hypotermie, infekčních chorob, alkoholismu. Reaktivace viru je spojené se stavy doprovázeny imunitou, zejména s částečnou ztrátou specifické imunity.

Výsledkem je, že aktivace varicella zoster viru (virus varicella zoster), vyvíjí ganglionevrit s lézemi meziobratlové ganglií, ganglií kraniálních nervů a míšních poranění. Tento proces může zahrnovat autonomní ganglie, substanci a membrány mozku a míchy. Mohou to být ovlivněny vnitřní orgány. Odstředivě šíření nervových kmenů, virus vstupuje do epidermálních buněk a způsobuje zánětlivé degenerativní změny v nich, které se projeví odpovídající vyrážky v příslušné nervové inervace oblasti, tj. Dermatome. Je možné a hematogenní šíření viru, jak dokládá obecná forma onemocnění, léze polyorganismu.

Pathoanatomical obraz herpes zoster je způsoben zánětlivých změn páteře ganglií a příbuzných oblastech kůže, jakož i v zadních a předních rohů šedé hmoty, zadní a přední části míšních kořenů a mozkových plen. Morfolie vezikulů je shodná s morfologií vejcovodů.

[17], [18], [19], [20], [21]

Symptomy šindle

3-4 dny před příznaky herpes zoster vypadají jako prodromal příznaky jako zimnice, horečka, malátnost a gastrointestinální poruchy. Nicméně, v oblasti budoucích vyrážky, může být bolest cítit. Přibližně na 3. Až 3. Den v oblasti inervace jedné nebo několika páteřních ganglií se na erytematózní bázi objevují charakteristické nahromadění vezikul. V postižené oblasti je obvykle zaznamenána hyperesthesie a bolest může být závažná. Výjimky se nejčastěji objevují v hrudní oblasti a šíří se po jedné straně těla. Přibližně 5 dnů po vzniku bublin začíná vysychat s tvorbou chrastí. Léze se může zobecnit, s lézemi jiných oblastí pokožky a viscerálních orgánů, zejména u pacientů s oslabenou imunitou.

První epizoda herpes zoster zpravidla vytváří imunitu (opakování se zaznamenává v ne více než 4% případů). Postherpetická neuralgie však může trvat měsíce a roky, zejména ve stáří. Infekce trigeminálního nervu vede k silné stálé bolestí. Bolest v postherpetické neuralgii může být akutní, trvalá nebo epizodická, oslabující.

U dospělých jsou nejčasnější příznaky herpes zoster výskyt radikulární bolesti. Bolest může být intenzivní, paroxysmální, často doprovázená lokální hyperestézií kůže. U dětí je syndrom bolesti méně výrazný a vyskytuje se 2-3 krát méně často. V prodromalém období předchází výskyt vyrážky takové symptomy herpes zoster jako slabost, malátnost, horečka, kognice, bolesti svalů a kloubů, bolest hlavy. V oblasti postižených dermatomů může nastat pocit necitlivosti, brnění nebo hoření. Doba trvání prodromální periody se pohybuje od 1 do 7 dnů.

Symptomy herpes zoster v průběhu klinických příznaků jsou charakterizovány poškozením kůže a / nebo sliznic, projevy intoxikace a neurologických příznaků.

Vesikuly jsou považovány za hlavní prvek lokálních a generalizovaných kožních vyrážek se šindelovitými šupinami, které se vyvíjejí v zárodečné vrstvě epidermis.

První vyrážka vypadá růžově červené skvrny, které se rychle změní v úzce skupinových váčků ( „hrozny“) s průhlednými serózní obsahy, které se nacházejí na hyperemické a otoků bázi. Jejich velikost nepřesahuje několik milimetrů. Obsah bublin rychle se zakalí, a pak se stav pacientů zlepšil, normální teplota, puchýřky vyschne a pokryté kůrou, načež se jizva je doleva. Kompletní léčba nastane během 2-4 týdnů. U herpes zoster má vyrážka segmentální jednostranný charakter, obvykle zachycující 2-3 dermatomy. Preferenční lokalizace lézí kůže označené šindele v inervace zóně větví trojklanného nervu, pak v sestupném pořadí - v hrudní, krční, Lumbosakrální, cerviko-hrudní segmentů. U 10% pacientů je distribuce exanthemu pozorována za hranice postižených dermatomů. Šíření může být doprovázeno výskytem několika nebo jednotlivých prvků vyrážky s kratším obdobím obráceného vývoje. Genitalizace exantému je zaznamenána 2-7 dní po nástupu vyrážky v oblasti dermatomu, může být doprovázeno zhoršením celkového stavu. Vedle typických vezikuloznyh vyrážky, oslabené pacienty vyrážka může být přeměněna na formu bulózní nabývat hemoragický v přírodě a v doprovodu nekrózy. Nekrotické erupce jsou pozorovány u osob s imunodeficiencí (HIV infekce, onkologické onemocnění). V těchto případech zůstávají vyrážky na místě vyrážky. V zóně vyrážky se zjistí běžné spláchnutí kůže, je vyjádřen edém podkladových tkání. Při lokalizaci vyrážky v zóně první větve trigeminálního nervu je často pozorován výrazný edém. Exantémum je doprovázeno zvýšením a mírnou bolestivostí regionálních lymfatických uzlin. Děti mohou mít známky akutního respiračního onemocnění. Zvýšená tělesná teplota trvá několik dní, doprovázená mírnými příznaky intoxikace. V tomto období nemoci je možné mozkových a meningeální příznaky šindelů ve formě adinamii, ospalost, difuzní bolest hlavy, závratě, zvracení. Symptomy šindelů se objevují v průměru 2-3 týdny.

Postherpetická neuralgie se vyvine bezprostředně po 2-3 týdnech po onemocnění. Bolest je zpravidla paroxysmální a zesílí se v noci a stává se nesnesitelnou. Závažnost bolesti po určité době klesá nebo úplně zmizí během několika měsíců. Chronicita postherpetické neuralgie se jen zřídka vyskytuje u jedinců imunokompromitovaných.

Šindle mohou nastat pouze s příznaky radikální bolesti, s jednotlivými vezikuly nebo bez vyrážky. Diagnóza v takových případech je stanovena na základě zvýšení titrů protilátek proti viru varicella zoster ( virus varicella zoster).

Opakované případy šindelů jsou charakteristické u pacientů s infekcí HIV nebo rakovinou (leukémie, rakovina plic). Tímto může lokalizace vyrážky odpovídat lokalizaci nádoru, takže sekundární herpes zoster je považován za signál pro hloubkové vyšetření pacienta. V patologii herpes zoster zaujímá významné místo poškození oka (keratitida), která určuje závažnost onemocnění a způsobuje přemístění pacientů do oftalmologického oddělení.

Etapy

Šindele jsou rozděleny do čtyř období:

• prodrodmalny (pregerpeticheskaya neuralgie);
• stadium herpetických vyrážek;
• rekonvalescence (po vymizení exanthema);
• zbytkové jevy.

[22]

Formuláře

Tinea může proudit v mírné, střední a těžké formě. Možná neúspěšný nebo zdlouhavý kurz. Kritérií závažnosti jsou závažnost intoxikace, známky poškození CNS, povaha lokálních projevů (typ exantému, intenzita bolestivého syndromu).

Herpes klika montáž lícního nervu (Ramsay-Hunt syndrom) léze se vyvíjí na sestavu kliky lícního nervu a je charakterizován bolestí v uchu, ochrnutí lícního nervu a někdy vestibulární poruchy. Vesikulární vyrážky se objevují ve vnějším sluchovém kanálu, v přední třetině jazyka se může ztratit chuť.

Ophthalmoherpes - zoster oční forma se vyvíjí v lézích trigeminální ganglion - gasserova uzel, je charakterizována bolestí a vezikulární erupce podél větví očního nervu V, kolem očí. Bubliny na špičce nosu (Hutchinsonův příznak) odrážejí porážku nasociliární větve V nervu. Je třeba si uvědomit, že poškození očí se může projevit bez poškození špičky špičky.

Herpesová sliznice ústní dutiny je neobvyklá, ale může způsobit akutní jednostrannou lézi; prodromální příznaky herpes zoster obvykle chybí.

Ve struktuře klinických projevů šindelů je významné místo obsazeno řadou syndromů postihujících centrální a periferní části nervového systému.

Senzorické poruchy v oblasti vyrážky: radikulární bolest, parestézie, segmentální poruchy povrchové citlivosti jsou neustále pozorovány. Hlavní příznak - lokální bolest, jejíž intenzita se značně liší. Bolest má výraznou vegetativní barvu (hořící, paroxysmální, intenzivní v noci). Často to doprovází emoční a afektivní reakce.

Kořenové paréza místně omezeno jen na určité oblasti lézí: lézí oculomotor nervu, nervové obličeje (varianty Hunt syndrom), paréza horních končetin, svaly břišní stěny, dolní končetiny, svěrače močového měchýře. Tyto příznaky herpes zoster se zpravidla objevují v 6. Až 15. Den onemocnění.

Polyradikuloneuropatie je velmi vzácný syndrom u pacientů se šindelovou destičkou; jen několik desítek pozorování je popsáno.

Serózní meningitida je jedním z hlavních syndromů v obrazu herpes zoster. Při zkoumání mozkomíšního moku v raných fázích vykazují dvou nebo tří číslic nebo smíšené lymfocytární pleocytózou, a to i v nepřítomnosti mozku a meningeální jevy (klinicky „příznaků“ meningitida).

Encefalitida a meningoencefalitida jsou pozorovány v akutní době. Symptomy poškození CNS se vyskytují v 2-8. Dni vyrážky v dermatomu. CT vyšetření odhaluje ohnisky zničení mozkové tkáně od 5. Dne encefalitidy.

[23], [24]

Diagnostika šindle

Rozpoznání šindelů v prodromálním období je obtížné, ale po vzniku charakteristických vyrážky diagnóza nezpůsobuje potíže. Diagnostika herpes zoster je založena na rozpoznání typického vyrážky. Pokud je diagnóza pochybná, je možné provést test Tzank s detekcí mnohojádrových obřích buněk. Někdy může virus herpes simplex způsobit téměř stejné léze, ke kterým dochází u herpes zoster. Ovšem herpes simplex zpravidla dává relapsy a herpes zoster se zřídka objevuje, vyrážky se nacházejí v průběhu dermatomů. Viry mohou být identifikovány kultivací a analýzou materiálu biopsie.

Pro laboratorní potvrzení diagnózy je detekce antigenů viru používána mikroskopicky nebo pomocí imunofluorescenční metody, sérologické diagnostice herpes zoster. PCR je slibná.

[25], [26]

Diferenciální diagnostika

Diagnóza herpes zoster ve velké většině případů nezpůsobuje potíže. Vedoucí pozice si zachovává klinická kritéria, z nichž hlavní je přítomnost charakteristického exanthema s jakousi segmentovou topografií, téměř vždy jednostranná.

V některých případech je diferenciální diagnóza herpes zoster prováděna s herpes zosteriiformní. Zubní forma herpes zoster se diferencuje s erysipelami, kožními lézemi s onkologickými, hematologickými onemocněními, cukrovkou a infekcí HIV.

[27], [28], [29]

Léčba šindle

Hospitalizovaní pacienti se závažným šindlem. Při povinné hospitalizaci potřebují pacienti se zobecněnou formou infekčního procesu porážka první větve trigeminálního nervu a CNS.

Tinea je léčena místními prostředky, které mají uklidňující účinek, například mokré komprese, někdy systémové analgetika. Použití antivirových léčiv může snížit sílu a četnost akutních vyrážek, frekvenci závažného poškození u imunokompromitovaných jedinců a těhotných žen. Léčba herpes zoster by měla začít co nejdříve, ideálně v prodromal období; je neúčinné, pokud začíná více než 72 hodin po vzniku prvních prvků vyrážky. Aplikované famciklovir 500 mg perorálně třikrát denně po dobu 7 dnů a valacykloviru 1 g orálně 3x denně po dobu 7 dnů: Tyto přípravky mají lepší biologickou dostupnost ve srovnání s acyklovir, perorálně (v dávce 800 mg 5 krát za den během 7-10 dnů), a proto je vhodnější. Glukokortikoidy pomáhají urychlit zotavení a zmírnění akutní bolesti, ale nezmenšují frekvenci postherpetické neuralgie.

U imunokompromitovaných pacientů doporučit podávání acykloviru v dávce 10 mg / kg intravenózně každých 8 hodin po dobu 7 dní pro dospělé a 500 mg / m2 intravenózně každých 8 hodin 7-10 dnů u dětí než 1 rok.

Prevence primární infekce se provádí očkováním dětí a citlivých osob. Výrazný posilovací účinek vakcíny u starších lidí, kteří předtím měli kuřici (pokles počtu případů onemocnění), je uveden.

Léčba postherpetické neuralgie někdy představuje značné obtíže. Aplikujte gabapenin, cyklické antidepresiva, místní masti s lidokainem nebo kapsaicinem. Někdy mohou být potřeba opioidní analgetika. Někdy je intratekální podávání methylprednisolonu účinné.

Patogenetická léčba herpes zoster zahrnuje jmenování dipyridamolu jako disagregantu v dávce 50 mg 3krát denně, 5-7 dní. Dehydratace léčby herpes zoster (acetazolamid, furosemid) je ukázána. Doporučuje se jmenovat imunomodulátory (prodigiozan, imunofan, bromid azoximu atd.).

V postherpetické neuralgii se používají NSAID (indomethacin, diklofenak atd.) V kombinaci s analgetiky, sedativy a fyzioterapií. K dispozici vitamín (B1, B6, B12), je výhodné provádět lipofilní vitamíny modifikaci - milgamma «N», který má vyšší biologickou dostupnost.

V závažných případech, těžké intoxikace strávit detoxikační léčbu herpes zoster s intravenózní reopoliglyukina, Infukol, zvýšit dehydrataci, antikoagulancia, používané v malých dávkách, kortikosteroidy. Místně - 1% roztok brilantně zeleného, 5-10% roztoku manganistanu draselného ve fázi krust - 5% mast sublimátu bismutu; v pomalých procesech - methyluracilová masť, solkoseryl. Antibiotika jsou předepsána pouze pacientem se šindelovými pásy se známkami aktivace bakteriální flóry.

Obecně je terapeutická strategie určena stupněm a závažností procesu, zvláštnostmi klinického průběhu herpes zoster, celkovým stavem a věkem pacienta.

Při léčbě ophthalmoherpes je nutná konzultace s oftalmologem, ušní herpes - otorinolaryngolog.

Přibližné podmínky pracovní neschopnosti

7-10 dní.

Klinické vyšetření

Klinické sledování při závažném průběhu onemocnění a přítomnost komplikací po dobu 3 až 6 měsíců.

[30], [31], [32], [33],

Memo pro pacienta

Je třeba se vyvarovat podchlazení a jiných stresových stavů, omezit fyzickou aktivitu, jíst vyváženým způsobem. Je také nutné zkontrolovat stav imunitního systému.

Prevence

K zabránění šindelů je také možné, jako kuřecí neštovice. V kontextu vztahu mezi herpes zoster a varicelou je třeba vzít v úvahu všechna další preventivní opatření.

[34], [35], [36], [37], [38]