Paréza hlasivek: příčiny, příznaky, diagnóza

Řeč v lidské společnosti je hlavním komunikačním prostředkem, který přispívá k rozvoji vyšších mentálních funkcí: myšlení, pozornost, paměť atd. Od dětství se učíme rozumět a reprodukovat zvuky, slova, fráze. Tyto běžné signály a jejich konfigurace usnadňují komunikaci mezi lidmi. Moderní člověk ani nepřemýšlí o tom, jak můžete své myšlenky, vztahy, emoce vyjádřit jinými způsoby, aby byly pro ostatní srozumitelné a pomohly budovat vztahy. Není divu, že jakákoli patologie hlasového aparátu (například paréza hlasivek), zbavující člověka možnosti normální verbální (řečové) komunikace, je dnes vážným problémem, a to nejen lékařského charakteru.

Trochu anatomie

Není žádným tajemstvím, že řeč je důležitým rysem člověka, který ho odlišuje od ostatních představitelů zvířecího světa. Jeho řečový aparát je složitá struktura, která zahrnuje orgány související s různými funkčními systémy. Řečový aparát se skládá ze 2 částí: centrální a periferní. Periferní oddělení zahrnuje:

• naslouchátko (vnější, střední a vnitřní ucho), které nám umožňuje slyšet zvuky a řeč,
• řečový aparát (dýchací, hlasový a artikulační aparát), pomocí kterého můžeme vydávat různé zvuky, tvořit různé zvukové kombinace a slova.

Centrální část řečového aparátu zahrnuje řečové zóny mozku a nervová vlákna, která přenášejí impulsy z centrálního nervového systému do periferních respiračních a řečových orgánů zapojených do produkce zvuku, a také v opačném směru. To nám dává příležitost nejen vyslovovat jednotlivé zvuky, ale také kontrolovat jejich výslovnost, analyzovat a tvořit určité řetězce zvuků (slov), kterými označujeme konkrétní předmět, akci, charakteristiku atd.  [1]

Základem hlasového aparátu je hrtan, který se skládá z chrupavky a svalů a je pokrytý sliznicí. V horní části hrtanu, což je v zásadě zvukový generátor, jeho vnitřní skořápka tvoří 2 záhyby, skládající se ze svalové a vláknité pojivové tkáně. Části pojivové tkáně záhybů se nazývají hlasivky, ačkoli nejčastěji tento termín označuje hlasivky, tj. M sval a jejich část pojivové tkáně.

Díky pohybům v kloubech hrtanu, přítomnosti elastických svalů a nervových vláken, která je inervují, se tkáň hlasivek může stáhnout a natáhnout. V důsledku toho se napětí hlasivek a velikost mezery mezi nimi mění, pod vlivem proudu vydechovaného vzduchu dochází k vibracím hlasivek (jak celé jejich hmoty, tak jednotlivých částí) a zvuk vytváří se různá tonalita.

Hlasivky mění svoji polohu a napětí pod vlivem nervových vzruchů vycházejících z centrální části řečového aparátu. Impulzy jdou podél nervových vláken. Je zřejmé, že jakékoli poškození nervů spojujících centrální nervový systém a hlasový aparát určitě ovlivní kvalitu výslovnosti zvuku.

Epidemiologie

A ačkoli podle statistik se nejčastěji lidé, jejichž profese je spojena s potřebou hodně mluvit: učitelé, dispečeři, hlasatelé atd., Obracejí na lidi o ztraceném nebo chraplavém hlasu , je důležité pochopit, že velká zátěž na hlasivky nejsou zdaleka jediným důvodem porušení.formace hlasu. Navíc v tomto případě mluvíme o jednoduchém reverzibilním typu parézy spojeného s porušením krevního zásobení (kvůli přetížení vazů mohou prasknout malé kapiláry, zhoršuje se výživa blízkých měkkých tkání, tón svalů hrtanu a hlasové záhyby se snižují). 

Podle studií je 60% paréz hlasivek spojeno s novotvary v hrtanu, jícnu nebo štítné žláze a chirurgickými operacemi stejné lokalizace. A na prvním místě jsou operace štítné žlázy. Idiopatická paréza nejisté etiologie je diagnostikována ve 20% případů a obvykle je skutečnou příčinou onemocnění virová infekce. Paréza v důsledku poškození nervů během neurochirurgických operací a neurologických patologií se vyskytuje v 5% případů. Infekční a zánětlivá onemocnění mozku, krku, dýchacího systému způsobují narušení hlasového aparátu ve 4-5%. [2],  [3], [4]

Benninger et al. Vypočítáno, že oboustranná paralýza hlasivek může být spojena s chirurgickým traumatem ve 44% případů, maligními novotvary v 17% případů, sekundárně k tracheální intubaci v 15% případů, neurologickým onemocněním u 12% pacientů a idiopatickou příčin ve 12 případech. % případů. [5]

Je tedy zřejmé, že paréza hlasivek je multifaktoriální patologie, která vyžaduje důkladné vyšetření a identifikaci příčin onemocnění. Pouze tak může lékař porozumět mechanismu vzniklé poruchy fonace (produkce zvuku) a předepsat vhodnou léčbu (symptomatickou a zaměřenou na vymýcení příčiny onemocnění) .

Příčiny paréza hlasivek

Paréza je částečná ztráta funkcí hlasového aparátu, která může být považována za nezávislou nemoc nebo se vyskytuje na pozadí jiných patologií. Takové porušení fonace je nejčastěji pozorováno na pozadí onemocnění hrtanu zánětlivé povahy:

• Laryngitida - zánět hrtanu v důsledku negativních účinků infekce, podráždění laryngeální sliznice vdechovanými chemikáliemi nebo kyselinami vstupujícími do ústní dutiny (odtud mohou vstoupit do počátečních sekcí hrtanu) s refluxní chorobou, přetížením hlasivek během hlasité konverzace, ječení, během vokálních lekcí... Příčinami mohou být také traumatická poranění, šíření zánětlivého procesu z dolních nebo horních cest dýchacích do laryngeální sliznice, nádory na krku a mediastinu, snížení svalového tonusu související s věkem, v důsledku čehož se do dýchacích cest dostává potrava traktu a může vyvolat zánět. [6]
• Laryngotracheitida je zánět sliznice hrtanu a počátečních částí průdušnice, které s ním sousedí. Obvykle má infekční povahu (častěji virovou, méně často bakteriální) a vyskytuje se jako komplikace infekčních a zánětlivých onemocnění nosu, krku, průdušek a plic. Ačkoli nelze vyloučit alergickou povahu onemocnění.

Zánět je vždy doprovázen metabolickými poruchami (edém tkáně), hyperemií (zčervenání sliznice v důsledku poruch krevního oběhu) a v důsledku toho poklesem tonusu svalů hrtanu. Není divu, že s výše uvedenými patologiemi dochází k hrubnutí nebo chrapotu hlasu, poklesu jeho síly, a pokud se během nemoci nestaráte, pak úplná absence hlasu nebo šeptající řeči. [7]

• Chondroperichondritida chrupavky hrtanu s parézou hlasivek je zánětlivé onemocnění chrupavkové tkáně hlavního fonačního orgánu. Nejnáchylnější k onemocnění jsou crikoidní a arytenoidní chrupavky, ke kterým jsou přichyceny hlasivky. [8] Změny hlasu jsou v tomto případě pozorovány souběžně s porušením aktu polykání. Infekce se nazývá příčina onemocnění. Mohou to být oportunní a patogenní bakterie, viry, které pronikají a jsou aktivovány v tkáních hrtanu v důsledku bodných a střelných ran, popálenin, respiračních onemocnění, vnitřních infekcí (tuberkulóza, syfilis, zápal plic, tyfus), erysipela. Chondroperichondritida hrtanu se někdy vyvíjí po tupém traumatu v krku jako komplikace po chirurgickém zákroku a terapeutických manipulacích (intubace, bronchoskopie, tracheotomie, bougienage jícnu atd.). [9] V některých případech byla nemoc vyvolána radiační terapií rakoviny, která snížila odolnost těla vůči infekci. [10] Pokud je nemoc zahájena, nemusí být hlas obnoven sám. 

Rizikové faktory

Za rizikové faktory komplikací, jako je paréza, lze považovat jakékoli respirační infekční onemocnění (ARVI, chřipka, bolest v krku, bronchitida, zánět a plicní tuberkulóza, záškrt), jakož i infekce mozku (meningitida, meningoencefalitida) a míchy (poliomyelitida) hlasivek.

Poruchy produkce zvuku mohou být diagnostikovány s určitými infekčními patologiemi gastrointestinálního traktu (například když je dýchací trakt ovlivněn původcem břišního tyfu, jsou zaznamenány změny hlasu, je chraplavý, tlumený, nosní nos je často pozorován s botulismem ), tyfus, vážná poranění lebky, tvorba lokálních dutin v míše a mozku (syringobulbia), syfilitická infekce, dětská mozková obrna.

Při neuromuskulární autoimunitní patologii zvané myasthenia gravis může dojít k paréze hlasivek v důsledku silného napětí ve svalech hrtanu (prodloužený nebo hlasitý rozhovor, jídlo atd.). Při těžké poliomyozitidě (zánětlivá léze příčně pruhovaných svalů) se mohou měkké tkáně krku a hrtanu zapálit, což je doprovázeno částečným porušením jejich funkčnosti (oslabení, snížení tónu).

Porušení funkčnosti svalů hlasivek může být spojeno s cévními poruchami mozku (ateroskleróza mozkových cév, mozková mrtvice), nádorovými procesy v něm (v blízkosti center řeči a průchodu nervů zodpovědných za inervace hrtanu) a neurochirurgické operace (například s částečným poškozením jader vagusového nervu). Paréza hlasivek po chirurgickém zákroku způsobená poškozením nervu vagus (jeho jader a větví) je vzácná komplikace, která se vyskytuje u 5-6 pacientů ze 100.

Jednou z nejčastějších příčin parézy hlasivek jsou nádorové procesy v krku a mediastinu, které stlačují nervy, které vedou impulsy do periferní části hlasového aparátu, a poranění hrtanu, když jsou poškozeny vagusový nerv nebo jeho větve: rekurentní a dolní hrtanový nerv. Nejčastěji mluvíme o poškození rekurentního nervu hrtanu, které je možné chirurgickými zákroky na štítné žláze, intubací, blokádou brachiálního plexu žebříkovou metodou, zevním traumatem hrtanu. [11]

Komprese a degenerace rekurentního nervu je možná u různých onemocnění hrudních orgánů. Větve nervu vagus, jdoucí opačným směrem (od hrudních orgánů k hltanu a hrtanu), jsou v přímém kontaktu s mnoha životně důležitými orgány (srdce, plíce, jícen, mediastinum, štítná žláza). Jakékoli patologické formace a procesy v tkáních těchto orgánů mohou:

• přitlačit na nerv (aneuryzma aorty, zánět membrán nebo zvětšení dolních komor srdce, nádory, struma, zápal plic s jejich zvětšením, exsudativní a jícnové procesy v pohrudnici)
• nebo způsobit jeho zničení (onkologická onemocnění: rakovina jícnu, zhoubné procesy ve štítné žláze, mediastinum atd.).

Rekurentní nerv může být také stlačen zvětšenými lymfatickými uzlinami (cervikální, peribronchiální, mediastinální). [12]

Zvýšené zatížení hlasivek a vdechování chladného vzduchu ústy vyvolává zánětlivá onemocnění tkání hltanu a hrtanu, při nichž dochází k narušení jejich prokrvení a funkčnosti. Stejná situace je pozorována při vdechování vysoce prašného vzduchu, kouře, korozivních chemikálií a při silné intoxikaci těla. V tomto případě je diagnostikována laryngitida, která má komplikaci v podobě parézy hlasivek.

Protože periferní část řečového aparátu přímo souvisí s aktivitou centrálního nervového systému, jakékoli poruchy v jeho práci mohou negativně ovlivnit proces produkce zvuku. Parézu hlasivek lze pozorovat u psychopatie, hysterických záchvatů, neuróz (například asteno-neurotický syndrom), neurocirkulační dystonie (je také vegetativní-vaskulární nebo VSD). Někdy hlas lidí zmizí nebo je velmi oslaben nervozitou v důsledku stresu nebo silného psycho-emocionálního šoku. [13]

Další extrémně vzácnou příčinou oboustranné rekurentní obrny hrtanového nervu je Guillain-Barrého syndrom (GBS), nejčastější získaná demyelinizační neuropatie. Přestože se Guillain-Barrého syndrom klasicky projevuje ztrátou hlubokých šlachových reflexů se vzestupnou svalovou paralýzou, mohou být kromě periferních nervů postiženy i hlavové nervy. GBS se také může projevit syndromem dechové tísně vyžadujícím mechanickou ventilaci, rozvoj srdečních arytmií a hemodynamickou nestabilitu. [14]

Patogeneze

V srdci  patogeneze  onemocnění, nazývané paréza hlasivek, je právě porušení vedení nervů (vagusový nerv a jeho větve), podél kterého impulsy jdou do tkání hrtanu, včetně svalové tkáně hlasivek. To znamená, že mluvíme o porušení inervace hlasového aparátu, což je důvodem snížení tónu jeho svalů a odráží se v síle, zvučnosti, zabarvení hlasu. Tato porušení v logopedii jsou spojena pod jedním názvem - dysfonie, a v případě úplné absence hlasu hovoří o afonii. [15], [16]

Paréza hlasivek a její důsledky nemají preference pohlaví ani věku. Tato patologie se může vyskytovat se stejnou pravděpodobností u mužů, žen, dětí. [17]

Symptomy paréza hlasivek

Vzhledem ke skutečnosti, že paréza hlasivek je multifaktoriální poruchou funkčnosti řečového aparátu, lze mít podezření, že kombinace symptomů u různých typů patologií se mohou výrazně lišit. Ve skutečnosti, pokud odstraníme příznaky základního onemocnění (a koneckonců, oslabení muskulo-vazivového aparátu hrtanu je často pozorováno na pozadí již existujících zdravotních poruch), ve všech případech je viditelný konkrétní klinický obraz.

Prvními příznaky parézy hlasivek jsou obvykle změny hlasu (jeho zvučnost, zabarvení, tonalita) a problémy s dýcháním. Tyto příznaky mohou být vyjádřeny v různé míře. Při jednostranné paréze vazů se dostávají do popředí nepříjemné hlasové transformace. Stává se neobvyklým, chraplavějším, hluchým, chraplavým. Často je zaznamenáno hrubnutí hlasu, neobvyklé chrastění zvuků během rozhovoru.

Rychlá únava, kdy je třeba hodně mluvit, spojená s napětím při výdechu (zvuk se tvoří při výdechu), se vysvětluje stejnými změnami hlasu. Tvorba zvuků a slov u člověka se provádí na úrovni reflexu. Když jsme se naučili mluvit, už nemyslíme na to, jak reprodukovat ten či onen zvuk. Ale s parézou se zvuky mění, jejich zvuk se stává neobvyklým, takže člověk musí namáhat hlasový aparát, aby vrátil hlasu zvučnost a správně vyslovoval zvuky a slova. To vede k rychlé únavě, nepohodlí v oblasti hrtanu a někdy ke křečím svalů.

Problémy s dýcháním s parézou hlasivek jsou vysvětleny zúžením glottis v důsledku snížení tónu svalů záhybů. Faktem je, že průdušnice není jen fonační orgán, ale také část dýchacího systému. Když mlčíme, jsou otevřené a vzduch může volně dýchat v dýchacích cestách. Vokální záhyby se zavírají pouze během rozhovoru. Pokud je jejich tón snížen v důsledku oslabení centrální kontroly nebo porušení tkáňového trofismu, záhyby zůstávají uzavřené nebo se neotevřou úplně ani během procesu ticha, což je překážkou proudění vzduchu.

Při jednostranné paréze hlasivek, ke které dochází při narušení jejich inervace na jedné straně, nejsou žádné zvláštní problémy s dýcháním. Normálně fungující vokální záhyb umožňuje vytvoření mezery dostatečné pro volný průchod vzduchové a zvukové produkce, i když poněkud zkreslené. Po několika měsících se vady ve výslovnosti zvuku stanou méně patrnými, protože ztracená funkce postiženého záhybu je kompenzována normálním fungováním zdravého záhybu, který nyní funguje pro dva.

Ale pokud jde o bilaterální parézy, situace je poněkud odlišná. Zúžení glottis na obou stranách je již vážným problémem s dýcháním, vdech a výdech jsou pro člověka obtížné. To je zvláště patrné při fyzické námaze, při dušnosti nebo během živého rozhovoru (člověk mluví s nádechem, často zastavuje vzduch, nádech a výdech jsou neobvykle hlučné).

Kromě toho je u slabých hlasivek nemožné vyslovit většinu, a někdy dokonce všechny zvuky řeči. V tomto případě pacient buď mluví šeptem, nebo se vyjadřuje gesty (afonie). Je pravda, že úplná absence fonace během parézy je extrémně vzácná, na rozdíl od paralýzy hlasivek, kdy možnosti zvukové výslovnosti a dýchání zcela závisí na poloze, kterou si postižené vazy zachovávají. Oboustranná paralýza se zavřenými vazy tedy může vést k náhlé asfyxii a smrti pacienta.

Navzdory skutečnosti, že hrtan není orgánem trávicího systému, mnoho pacientů s parézou hlasivek v bezprostřední blízkosti hltanu má potíže s polykáním jídla. Pokud je oslabení funkčnosti hlasivek kombinováno s porušením inervace epiglottis, která blokuje vstup do hrtanu během jídla, riziko vstupu jídla do dýchacího ústrojí: zvyšuje se hrtan a průdušnice, což může také způsobit asfyxii.

Jednostranná paréza hlasivky může být doprovázena snížením funkčnosti jiných blízkých orgánů (jazyk, rty) a dysfagií  (zhoršené polykání) v důsledku poškození nervů odpovědných za inervaci různých orgánů hlavy a krk. Vagusový nerv (nebo spíše dvojice nervů) vede impulsy z mozku do břišní dutiny a jeho větve jsou zodpovědné za inervaci nejen artikulačního aparátu, ale i dalších oblastí hlavy, krku, hrudníku a břišní dutina. Tento nerv obsahuje motorická i senzorická vlákna, takže jeho poškození může být doprovázeno jak porušením motorické funkce orgánů, tak snížením jejich citlivosti (necitlivosti).

Pokud dojde k poškození vagusového nervu a jeho větví, centrální nervový systém částečně nebo úplně ztratí kontrolu nad fungováním oddělené části těla (zejména hrtanu a ústních orgánů), proto vědomé dobrovolné úsilí neumožňuje napravit proces zvukové produkce v krátkém čase.

S funkční parézou, ke které dochází u lidí s nestabilním psycho-emocionálním stavem, může být klinický obraz poněkud odlišný. V něm se objevují nespecifické příznaky, které jsou často subjektivní. V drtivé většině případů jsou tyto příznaky mnohem slabší, než je pacienti popisují. Pacienti si mohou stěžovat na pocení a bolest v krku, pocit lechtání nebo pálení, výskyt bulky v krku atd., Dále na bolesti hlavy, poruchy spánku, zvýšenou úzkost, které nejsou typické přímo pro parézy.

Formuláře

Různé důvody způsobující parézu hlasivek si vyžádaly klasifikaci parézy v závislosti na faktorech, které je způsobují. Poruchy produkce zvuku (dysfonie) se tedy obvykle dělí na organické a funkční. Mezi organické případy patří případy dysfunkce hlasivek způsobené zánětlivými chorobami, novotvary v oblasti hlasivek a pohybové poruchy (zejména paréza a paralýza svalů hrtanu a hlasivek).

Pokud nejsou žádné známky zánětu, tvar a barva hlasivek jsou normální, ale existuje hlasová dysfunkce, otolaryngologové hovoří o funkční dysfonii způsobené nesprávným vztahem mezi procesy excitace a inhibice v mozku nebo funkčními psychogenními poruchami.

Dříve bylo obvyklé rozdělit parézu hlasivek a hrtanu na 2 typy:

• myogenní (myopatický)
• neurogenní (neuropatická).

Myogenní zahrnovaly změny ve vnitřních vrstvách svalové tkáně hrtanu, vyvolané akutním a chronickým průběhem zánětlivého procesu, přetížení hlasového aparátu, intoxikace atd. Poruchy prokrvení a svalové výživy. Paréza způsobená slabostí svalů hlasivek v důsledku porušení jejich inervace (stlačení, poškození, dysfunkce nervů) jsou považovány za neuropatické. [18]

Dnes někteří vědci připisují myopatickou parézu hlasivek funkční dysfonii hypotonického typu a považují ji za dočasné porušení fonace, která je obnovena lokálním působením na svaly. A přímo paréza hrtanu je považována pouze za patologické stavy, které jsou spojeny s porušením aktivity nervu vagus a jeho větví, tj. Neurogenní patologie.

Neuropatické formy parézy mohou být organické i funkční, tj. Vyplývající z neuropsychických poruch. Organické poruchy se dělí na patologie centrálního a periferního původu.

Paréza centrálního původu, způsobená chorobami mozku a operacemi na něm, tvoří pouze 10% z celkového počtu. Patří sem: poškození mozkové kůry, kortikálně-nukleární dráhy (svazky nervových vláken, které přenášejí impulsy do motorických jader hlavových nervů, v tomto případě mluvíme hlavně o vláknech směřujících do nervových center vagusového nervu) nebo přímo sami jádra tohoto nervu, umístěná v medulla oblongata. Vznikají v důsledku mozkové ischémie, nádorů v ní, vážných poranění hlavy, infekčních a zánětlivých procesů v mozku a míše. Funkční slabost hlasivek může být diagnostikována s dětskou mozkovou obrnou, roztroušenou sklerózou nebo může být důsledkem chyb při neurochirurgických zákrocích.

Paréza periferního původu nastává v důsledku poškození nervů, které přenášejí informace z mozku do vazů a naopak. Větve nervu vagus jsou právě takové nervy. Příčiny: poranění nervu, jeho stlačení různými novotvary a zvětšenými orgány hrudníku, lymfatické uzliny, klíčení metastáz rakovinných nádorů atd.

Existují také vrozené a získané parézy. V prvním případě je patologie vyvolána porušením tvorby různých částí řečového aparátu v prenatálním období (infekce, intoxikace, nedostatek vitamínů těhotné ženy v raných stádiích, poranění plodu) nebo porodní trauma, které vedlo k narušení inervace periferní části řečového aparátu u kojence. Získaná slabost hlasového aparátu je důsledkem nebo komplikací jiných patologických procesů nebo důsledkem přetížení hlasového aparátu, ačkoli ve většině případů mluvíme o účinku několika provokujících faktorů současně, například aktivní konverzace a vdechování studeného vzduchu, přetížení svalů hlasivek na pozadí stávajícího porušení centrálního nervového systému atd.

Paréza hlasivek může být buď jednostranná (považována za nejčastější a je charakterizována poškozením pravé nebo levé hlasivky), a oboustranná,  [19] když jsou postiženy oba hlasivky. Přes veškerou rozmanitost příčin a faktorů, které mohou způsobit parézu levé nebo pravé hlasivky, je  [20] jednostranná patologie považována za méně nebezpečnou, protože jde především o porušení fonace a související psychologické problémy. 

Při oboustranném oslabení vazů, které se vyvíjí jako komplikace po operacích na krku a štítné žláze, na pozadí traumat, intubací, neurodystrofických a neuromuskulárních onemocnění nemluvíme o jednoduchém porušení zvukové produkce, ale také o patologie respiračních funkcí, která je považována za život ohrožující situaci...

Komplikace a důsledky

Lidská řeč je příležitostí k plnohodnotné a důkladné komunikaci s ostatními zástupci jeho druhu, příležitostí sdělit jeho myšlenku srozumitelnou formou a získat užitečné informace od ostatních lidí. Lidé s poruchami fonace (z různých důvodů) nevykazují pokles porozumění řeči někoho jiného, ale neschopnost jasně a srozumitelně vyjádřit své myšlenky se rozhodně stává vážným psychologickým problémem. To je zvláště patrné, pokud profesionální činnost člověka klade nároky na zvukovou produkci.

Pro učitele s chraplavým hlasem je obtížné mluvit a udržet pozornost studentů, což s sebou nese porušení kázně a srozumitelnosti předkládaného materiálu. Logoped bez jasné výslovnosti zvuků nemůže své svěřence správně naučit mluvit. Zpěvák s dysfonií nemá vůbec právo nastoupit do práce, což je doprovázeno určitou nespokojeností úřadů a sponzorů. Paréza hlasivek a z toho plynoucí porucha hlasových funkcí nejenže omezuje možnosti normální komunikace, ale může také způsobit postižení člověka, zejména v případě nervové dysfunkce spojené s poškozením (dystrofické procesy, neopatrná resekce), které mají často nevratný charakter.

Dysfonie nemá na děti nejlepší účinek, zvláště pokud taková porucha vznikla v raném věku, kdy dítě jen ovládá řeč. Čím dříve bude problém vyřešen, tím menší důsledky bude mít. Koneckonců, rozvinuté nesprávné stereotypy výslovnosti zvuků bude následně velmi obtížné změnit, a to navzdory obnovené hlasové funkci. To způsobí potíže v komunikaci a porozumění slovům v porozumění vzdělávacímu materiálu. [21]

Obzvláště obtížné je to pro lidi, jejichž hlas úplně zmizí. Se zachovaným sluchem a porozuměním řeči se stávají prakticky němými. Tento stav je pro většinu pacientů psychicky obtížný: stahují se, snaží se omezit kontakty, upadají do deprese.

Paréza způsobená infekčně-zánětlivými chorobami nebo neuropsychiatrickými poruchami je obvykle reverzibilní a při vhodné léčbě se hlas rychle obnoví. Pacienti však nehledají vždy zvláštní pomoc, očekávají, že nemoc sama odezní, a vyvolávají patologii. Čím déle ale hlasivkám chybí kyslík a živiny, tím hůře se jim bude zotavovat z nemoci. [22]

Plná léčba neuropsychiatrických poruch není možná bez účasti specialistů (psycholog, psychiatr) a bez stabilizace centrálního nervového systému lze návrat hlasu očekávat velmi dlouho.

Diagnostika paréza hlasivek

Paréza hlasivek je patologie, která může mít zcela jiné, nesouvisející příčiny. Jeho vnější projevy ve formě dysfonie (afonie) mohou málo vypovídat o těch faktorech, které vedly k narušení tvorby hlasu. Ano, a na to je příliš brzy na stanovení diagnózy, protože slabost svalů hlasivek nevzniká sama. Mělo by být považováno za komplikaci stávajících patologií a funkčních změn ve fungování orgánů způsobených metabolickými poruchami, infekcí, intoxikací, poškozením nervů během operace atd.

Tito. Dysfonie, která je přesně hlavním symptomem parézy vazů, je považována za nezávislé onemocnění pouze v ojedinělých případech. Například se slabostí hlasivek u novorozenců. Ale i v tomto případě jde spíše o vzdálený důsledek nitroděložních poruch, které vedly k takovým anomáliím ve vývoji dítěte.

Ve většině případů se pacienti obracejí na lékaře ani ne tak o samotnou dysfonii (kromě toho, že existuje její výrazná forma nebo hlas používá osoba jako pracovní nástroj), ale v souvislosti s poruchami dýchání a polykání s podezřením, že mají kardiopulmonální onemocnění, záškrt, bolest v krku, záď (u dítěte) atd. V některých případech je paréza hlasivek diagnostikována neočekávaně, souběžně se základním onemocněním, o kterém je třeba komunikovat s lékařem (to je často případ respiračních onemocnění, endokrinních patologií, nádorových procesů, srdečních chorob, jícen atd.).

Ať už to bylo cokoli, diagnostika zhoršené tvorby hlasu a identifikace příčin tohoto procesu začíná návštěvou lékaře. Nejprve se pacienti obrátí na terapeuta, který rozhodne, zda bude schopen stanovit diagnózu sám (například v případě dysfonie u infekčních a zánětlivých onemocnění hrdla a dýchacího systému) nebo bude potřebovat pomoc úzkých specialistů: otolaryngolog, neuropatolog, neurochirurg, psychiatr, pulmonolog, endokrinolog atd. Atd. Pokud mluvíme o dysfonii na pozadí přetížení svalů hlasového aparátu, může být nutné poradit se a pomoci foniatrovi, kterého obvykle oslovují lidé, kteří se profesionálně zabývají vokálem.

Při počáteční návštěvě lékaře vycházejí specialisté ze stížností pacienta, vizuálního vyšetření hrdla a studie anamnézy. Informace o minulých i stávajících onemocněních, probíhajících chirurgických zákrocích vám umožní rychle se zorientovat v situaci a zúžit spektrum možných příčin dysfonie, respiračního selhání a dysfagie, což jsou projevy parézy hlasivek. Tendence k psychogenním patologiím naznačuje parézu funkční povahy a za možnou příčinu organického poškození vagusu nebo rekurentního nervu lze považovat operace na hrudi, mediastinu, srdci, štítné žláze, jícnu a také neurochirurgické zákroky..

Tato informace ale nestačí. Laboratorní testy také nemohou odhalit jasný obraz patologie. S jejich pomocí (krevní test) lze určit pouze přítomnost zánětlivých procesů v těle a některé metabolické poruchy (například zvýšené hladiny glukózy u diabetes mellitus).

Speciální testy předepsané pro podezření na maligní onemocnění (biopsie a histologické vyšetření biopsie) umožňují pouze odlišit maligní nádor od benigního, ale nejsou indikátorem toho, že to byl novotvar, který způsobil dysfunkci hlasivek a zvuku Výroba.

V diagnostice parézy hlasivek a hrtanu hraje rozhodující roli instrumentální diagnostika. Nejjednodušší a nejdostupnější metodou, kterou používají otolaryngologové, je laryngoskopie - vyšetření hrdla a hrtanu pomocí nástrojů. Pro nepřímou laryngoskopii jsou tyto nástroje zrcadlem a světlometem pro osvětlení. Přímá laryngoskopie se provádí pomocí laryngoskopu vloženého do hrtanu pacienta (diagnostického i terapeutického), který umožňuje vizualizaci jak hlasivek, tak vnitřku hrtanu. [23]

Laryngoskopie umožňuje identifikovat zánětlivá ložiska, změny v laryngeální sliznici, malá a velká krvácení, která jsou při běžném vyšetření neviditelná. Lze jej použít k posouzení stavu hlasivek: jejich polohy při dýchání a fonaci, patologických změn pohybu, barvy, tvaru, velikosti glottis.

K určení povahy vibrací hlasivek se používá elektronický stroboskop. Umožňuje posoudit přítomnost nebo nepřítomnost fluktuací vokálních záhybů během reprodukce zvuku, jednotnost a synchronizaci stávajících fluktuací frekvence a amplitudy, odhalit neúplné uzavření vazů, tvar glottis atd.

Pro větší objektivitu studie lze předepsat video laryngoskopii nebo video laryngostroboskopické vyšetření, které umožňuje zobrazení zvětšeného obrazu hrtanu na monitoru, jeho fixaci, dokumentaci informací pro následnou diskusi mezi odborníky.

Glottografie je relativně nová metoda pro studium fonačních charakteristik hlasu. Glottograf je zařízení, které generuje ultra vysokofrekvenční proudy a měří odpor, když tyto proudy procházejí hrtanem. Změnou aktuální síly lze posoudit funkčnost hlasivek. Na monitoru zařízení vidíte křivku, která se u zdravých lidí vyznačuje výraznou cykličností a uniformitou jednotlivých cyklů. U různých patologií má křivka určité odchylky: periodicita je narušena, fáze oscilace nejsou určeny, objevují se konkrétní fragmenty se zuby. [24]

Pokud lékař zjistí neuzavření hlasivek, omezení hybnosti jednoho z nich (nebo obou), další anomálie, které naznačují selhání svalové tkáně nebo nedostatečnou nervovou regulaci, je pacient odeslán k dodatečnému vyšetření. Používají se metody, které pomáhají posoudit kontraktilitu svalů hrtanu (elektromyografie) a rysy neuromuskulárního přenosu (elektroneurografie). Je pravda, že elektromyografie neposkytuje dostatečné informace o vibracích hlasivek a svědčí o paréze hrtanu, kterou lze kombinovat s oslabením hlasivek, a neurografie je relevantní pouze v případě neurogenní povahy patologie a je předepsán po konzultaci s neurologem. [25]

Pokud je podezření na parézu centrálního původu (bulbární, spojená s patologiemi medulla oblongata, kde se nachází jádro nervu vagus, nebo kortikální, spojená s poškozením mozkové kůry a jejích drah), důkladné vyšetření mozku jsou vyžadovány struktury pro přítomnost nádorů, krvácení, degenerativních procesů. Taková studie je možná pomocí počítačového nebo magnetického rezonančního zobrazování mozku, stejně jako skenování mozkových struktur (MSCT), prováděného při traumatu, k identifikaci vývojových abnormalit, akutního krvácení. [26],  [27], [28]

Pokud má lékař podezření na periferní parézu hlasivek, tj. Předepsán je ten, který je způsoben stlačením větví nervu vagus na cestě k hlasivce, přehledový rentgen hrudníku, tomografie mediastina nebo jícnu, ultrazvuková diagnostika srdce, štítné žlázy.

Rentgen a tomografie hrtanu pomáhají posoudit celkový obraz orgánu, ale neumožňují určit povahu pohybů hlasivek, proto jsou tyto studie relevantnější pro detekci nádorů a degenerativních procesů v tkáně hrtanu nebo v jeho blízkosti. [29], [30]

Pokud vyšetření pacienta neukáže žádné morfologické změny (struktura a tvar hlasivek jsou normální, v těle nejsou nalezeny žádné organické poruchy, které mohou ovlivnit funkci výslovnosti zvuku), lékař usoudí, že paréza může být funkční. V tomto případě nebude nadbytečné konzultovat psychologa a psychiatra, provádět psychologické testování s diagnostikou možných psychoemotických poruch.

Diferenciální diagnostika

Zvláštní pozornost je věnována diferenciální diagnostice, protože je mnohem snazší diagnostikovat parézu nebo paralýzu hlasivek, než určit její příčinu. Ohromující a chraplavost hlasu lze pozorovat jak u respiračních patologií, což je běžná situace, která nevyžaduje specifickou léčbu (k léčbě bolesti v krku často postačují standardní postupy), tak u neurologických poruch, které lze detekovat pouze pomoc speciálních instrumentálních studií. Proto při určování skutečné příčiny a obrazu patologie hraje důležitou roli komunita lékařů různých směrů.

Parézu hlasivek je třeba odlišit od paralýzy hlasivek. V prvním případě mluvíme o neúplné ztrátě funkcí nervů, které inervují hlasivky, tj. O oslabení jejich funkčnosti. Při paralýze hlasivek chybí inervace, což lze vidět pomocí mikrolagingoskopie (posunutí laryngeální sliznice v důsledku nízkého tónu svalů hlasivek) a elektroglottografie.

Potřeba diferenciace myopatických a neurogenních patologií je spojena s různými přístupy k léčbě onemocnění různých etiologií. A v některých případech mluvíme o porušení inervace ani ne tak hlasivek, ale artikulačního aparátu. Příčiny patologie mohou být stejné (poškození nebo stlačení nervů), ale kromě vagusového nervu je v tomto případě patologie glossofaryngeálního a hypoglosálního nervu (jejich periferní části a jádra umístěná v prodloužené míše) je považován. Existuje také nesprávná výslovnost určitých zvuků, změna síly a zabarvení hlasu.

Prevence

Diagnóza „parézy hlasivek“ zní jaksi hrozivě, takže by člověk mohl mít dojem, že mluvíme o těžké, nevratné patologii řečového aparátu. Ve skutečnosti prognóza onemocnění a přístup k jeho léčbě závisí na závažnosti poruchy.

Myopatická paréza, která se vyvíjí jako komplikace laryngitidy a dalších infekčních a zánětlivých onemocnění dýchacích cest, nebo jako důsledek nadměrného zatížení hlasivek, lze celkem snadno léčit jednoduchými metodami a projít bez následků. Funkční poruchy hlasového aparátu vyplývající ze stresu a nervové poruchy také nejsou považovány za nevratné. Funkce řeči se obnoví, jakmile se psycho-emocionální stav stabilizuje (v některých případech zmizí i bez léčby).

Ve většině případů neurogenní parézy se pacientovi podaří vrátit svůj hlas a opravit výslovnost zvuku, ale obnovení hlasových schopností již není otázkou. Navíc u některých pacientů zůstávají vady výslovnosti v budoucnosti a jsou stanoveny určité potíže s vlastnictvím jejich hlasového aparátu. V případě těžkých organických poruch, které jsou obtížně léčitelné, je dlouhodobě pozorován pokles hlasových funkcí, což vede k atrofii svalů hlasivek a přetrvávajícím poruchám fonace. [31]

Prevence porušení práce hlasivek je pečlivý přístup k vašemu hlasu, prevence a včasná léčba infekčních a zánětlivých onemocnění hrdla a dýchacích cest, udržování normálního nervového a endokrinního systému.

V dětství se dysfonie obvykle vyskytuje na pozadí laryngitidy, takže rodiče by měli věnovat velkou pozornost tomu, aby se dítě před odchodem ven nepřehřívalo, nepilo ledovou vodu, nesnažilo se používat rampouchy jako zmrzlinu, méně mluvilo nachlazení atd. Je nutné už od útlého věku srozumitelnou formou vysvětlit dětem, jak taková bezstarostnost může skončit, protože jen povědomí o nebezpečných výsledcích svého jednání funguje lépe než jednoduché učení a tresty.

Dospělí jsou často bezohlední ohledně toho, jaký vzduch dýcháme. Práce v prašném prostředí, v chemických závodech, v laboratořích, dílnách ne vždy dodržuje požadavky na ochranu dýchacích přístrojů. Dráždivé látky ale mohou snadno ovlivnit funkčnost dýchacího i hlasového aparátu, což změní povahu řeči a její schopnosti. Požadavek nošení respirátorů, obvazů z bavlněné gázy a dalšího ochranného vybavení je dán potřebou chránit dýchací systém a tvorbu hlasu, které jsou pro člověka životně důležité. Toto je prevence mnoha nemocí, včetně parézy hrtanu a hlasivek, u kterých je zaznamenána dysfonie nebo afonie.

Lidé určitých profesí, zejména učitelé, jejichž hlas je rozhodujícím faktorem při výuce a vzdělávání mladší generace, se vší touhou zdaleka ne vždy uspějí v udržení zdraví hlasivek. V tomto případě bude muset být kladen důraz na prevenci komplikací parézy hlasivek, tj. Dystrofické procesy v důsledku dlouhodobé dysfunkce hlasového aparátu. V akutním období nemoci je lepší se starat a méně mluvit, což pomůže vazům rychleji se zotavit. V opačném případě může obnovení hlasu trvat dlouho a kromě toho musíte být připraveni, že následně bude mít některé nepříjemné vlastnosti.

Včasná diagnostika patologie zvané „paréza hlasivek“ je klíčem k účinné léčbě hlasového aparátu (stejně jako dalších souvisejících systémů) a obnovení hlasu. Proto by měl být lékař konzultován s prvními příznaky fonační poruchy: změna zabarvení a zvučnosti hlasu, jeho síly, rytmu, zvláště pokud se vyskytují v pooperačním období nebo na pozadí organických mozkových chorob. Myopatickou parézu však také nelze léčit lehkovážně, protože dlouhodobá dysfunkce hlasového aparátu, zhoršené dýchání a výživa tkání hlasového aparátu u zánětlivých onemocnění může vyvolat rozvoj degenerativních procesů, které ovlivňují kvalitu hlasu, komunikaci funkce a život pacienta jako celku.