Chondroperichondritida hrtanu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Chondroperichondritida hrtanu je zánět perichondria a chrupavek hrtanové kostry, způsobený buď výše popsanými onemocněními (laryngeální tonzilitida, akutní laryngobronchitida, submukózní laryngeální absces), nebo v důsledku traumatického poranění hrtanu s poškozením sliznice a perichondria a sekundární infekcí, nebo v důsledku ulcerace sliznice při onemocněních, jako je syfilis, tuberkulóza atd.

Klasifikace chondroperichondritidy hrtanu

1. Primární chondroperichondritida hrtanu:
   1. traumatický;
   2. vznikající v důsledku latentní infekce;
   3. metastatické jako komplikace běžných infekcí (tyfus a břišní tyfus, chřipka, zápal plic, poporodní sepse atd.).
2. Sekundární chondroperichondritida hrtanu:
   1. komplikace běžné akutní laryngitidy;
   2. komplikace běžné chronické laryngitidy;
   3. komplikace specifických onemocnění hrtanu.

Příčina laryngeální chondroperichondritidy. Za původce chronické laryngeální chondroperichondritidy jsou považovány streptokoky, stafylokoky, pneumokoky a mikroorganismy specifických infekcí (MBT, bledý treponém, viry chřipky atd.).

Patologická anatomie a patogeneze. Patologické změny v chrupavkách hrtanu jsou dány rozdílnou odolností vnější a vnitřní vrstvy perichondria vůči infekci. Vnější vrstvy jsou vůči infekci odolnější a na její pronikání reagují pouze určitou infiltrací a proliferací buněk pojivové tkáně, zatímco vnitřní vrstvy, které zajišťují vaskularizaci a růst chrupavek hrtanu, jsou vůči infekci méně odolné. Při zánětu perichondria se mezi těmito vrstvami a chrupavkou objeví vrstva hnisu, která odděluje perichondrium od chrupavky, což ji zbavuje trofického a imunoprotektivního účinku perichondria a v důsledku toho vede k nekróze a sekvestraci chrupavky (chondritidě). Postiženy jsou tedy především hyalinní chrupavky, které nejsou zásobeny cévami, ale jsou vyživovány cévním systémem perichondria.

U metastatických infekcí může zánětlivý proces začít jako osteomyelitida v oblasti osifikačních ostrůvků chrupavky a tvořit, jak ukázal Liicher, mnohočetná zánětlivá ložiska.

Ve většině případů postihuje chondroperichonditida hrtanu pouze jednu z chrupavek hrtanu (arytenoid, prstenec hrtanu a štítnou žlázu, méně často - epiglotickou chrupavku). Při postižení štítné žlázy a prstence hrtanu se zánětlivý proces může rozšířit do vnějšího perichondria, což se projevuje otokem na přední ploše krku, často hyperémií kůže a s postupem onemocnění hnisavými píštělemi na jejím povrchu. V závislosti na lokalizaci subperichondrijního abscesu se rozlišuje vnitřní a vnější perichondritida.

Po odstranění zánětlivého procesu se obvykle vyvíjí jizvavá stenóza hrtanu různého stupně. Je třeba poznamenat, že vývoj zánětlivého infiltrátu perichondria ne vždy končí abscesem; v tomto případě se proces mění ve sklerotizující perichondritidu, která se projevuje ztluštěním perichondria.

Podle B. M. Mlechina (1958) je nejčastěji postižena arytenoidní chrupavka, poté prstenec hrtanu, méně často štítná žláza a extrémně zřídka je postižena epiglottis. Při primární chondroperichonditidě hrtanu může absces dosáhnout velkých rozměrů, zejména při zánětu vnějšího perichondria, protože kůže, na rozdíl od sliznice pokrývající vnitřní perichondrium, dlouhodobě brání průniku hnisu ven a tvorbě píštěle. Sekundární chondroperichonditida hrtanu je této překážky zbavena, proto u nich abscesy nedosahují velkých rozměrů a brzy pronikají do lumen hrtanu.

Příznaky a klinický průběh chondroperichonditidy hrtanu. Primární chondroperichonditida hrtanu je akutní, doprovázená vysokou tělesnou teplotou (39-40 °C), zimnicí, inspirační dušností, celkově těžkým stavem, výraznými zánětlivými jevy v krvi. Sekundární chondroperichonditida hrtanu je méně akutní a zpravidla pomalá; u specifických infekcí je charakterizována odpovídajícími příznaky a patologickými změnami.

Při zevní chondroperichonditidě hrtanu se pozoruje středně silná bolest při polykání, fonaci a kašlání, bolest v přední části krku při otáčení hlavy. S prohlubujícím se klinickým obrazem se tyto bolesti zesilují a vyzařují do ucha. Bolest se objevuje při palpaci hrtanu. V oblasti vzniklého abscesu se určuje fluktuace. V místě největšího ztenčení kůže se tvoří modravá, poté nažloutlá skvrna, poté absces, pokud není včas otevřen, sám prorazí s tvorbou hnisavé píštěle. To vede ke zlepšení celkového stavu pacienta, snížení tělesné teploty a zotavení.

Akutní vnitřní chondroperichonditida hrtanu je mnohem závažnější. Je charakterizována rychlým nárůstem známek stenózy hrtanu: dýchání se stává hlučným, stridorovým, častým; hypoxie se zvyšuje tak rychle, že je někdy nutné provést tracheotomii u lůžka pacienta. Charakteristickými příznaky této formy chondroperichonditidy hrtanu nejsou ani tak chrapot a slabost hlasu, jako spíše změna jeho zabarvení k nepoznání, zejména u chondroperichonditidy hrtanu arytenoidních chrupavek s postižením aryepiglotických záhybů do zánětlivého procesu. Průnik hnisu do lumen hrtanu přináší úlevu pouze tehdy, pokud je většina obsahu abscesu vypuzena v důsledku kašle. Pokud se absces vyprázdní během spánku, hrozí aspirační pneumonie nebo dokonce asfyxie v důsledku laryngeálního křeče.

Endoskopický obraz vnitřní chondroperichonditidy hrtanu je extrémně rozmanitý a závisí na lokalizaci patologického procesu. Sliznice je hyperemická, vystupuje ve formě kulovitého útvaru nebo ve formě zaoblených infiltrátů, které vyhlazují kontury postižených chrupavek. Perichondritické abscesy na vnitřním povrchu štítné chrupavky vystupují ze sliznice do hrtanu a způsobují jeho zúžení. Někdy je viditelná intralaryngeální píštěl, nejčastěji v oblasti přední komisury (často se používají termíny „přední“ a „zadní komisura“, které vzdávají hold tradici, ale ve skutečnosti je v hrtanu jedna komisura, která se nachází v rohu štítné chrupavky; slovo komisura znamená srůst, spojení, v hrtanu nejsou žádné další takové anatomické útvary; pojem „zadní komisura“ je nesprávný, protože arytenoidní chrupavky, které se zde nacházejí, nejsou anatomicky propojeny a mezi nimi je značná vzdálenost, která se mění během fonace a dýchání, což je pro pravé komisury zcela netypické).

Při difúzní chondroperichonditidě hrtanu se celkový stav pacienta stává extrémně závažným a může být zhoršen sepsí, celkovou hypoxií a nekrózou chrupavky s tvorbou sekvestrů. Během laryngoskopie jsou sekvestry detekovány jako bělavé chrupavčité fragmenty různých tvarů se ztenčenými, odštípnutými okraji, které podléhají hnisavému tavení. Nebezpečí sekvestrů spočívá v jejich skutečné přeměně na cizí tělesa, jejichž následky jsou nepředvídatelné.

Případy zotavení z difúzní gangrenózní chondroperichonditidy hrtanu končí jizvami a kolapsem jeho stěn, což následně způsobuje syndrom laryngeální stenózy, projevující se chronickou hypoxií a důsledky, ke kterým tento stav vede.

Hypoxie neboli kyslíkové hladovění je obecný patologický stav organismu, který vzniká při nedostatečném přísunu kyslíku do tkání těla nebo při zhoršeném jeho využití. Hypoxie se rozvíjí při nedostatečném obsahu kyslíku ve vdechovaném vzduchu, například při výstupu do výšky (hypoxická hypoxie) v důsledku poruch zevního dýchání, například při onemocněních plic a dýchacích cest (respirační hypoxie), při poruchách krevního oběhu (hypoxie krevního oběhu), při onemocněních krve (anémie) a některých otravách, například oxidem uhelnatým, dusičnany nebo methemoglobinémií (hemická hypoxie), při poruchách tkáňového dýchání (otrava kyanidy) a některých poruchách tkáňového metabolismu (tkáňová hypoxie). Při hypoxii dochází ke kompenzačním adaptivním reakcím, zaměřeným na obnovení spotřeby kyslíku tkáněmi (dušnost, tachykardie, zvýšený minutový objem krevního oběhu a rychlost průtoku krve, zvýšení počtu erytrocytů v krvi v důsledku jejich uvolnění z depa a zvýšení obsahu hemoglobinu v nich atd.). S prohlubujícím se stavem hypoxie, kdy kompenzační reakce nejsou schopny zajistit normální spotřebu kyslíku tkáněmi, dochází k jejich energetickému hladovění, při kterém trpí především mozková kůra a mozková nervová centra. Hluboká hypoxie vede k úmrtí organismu. Chronická hypoxie se projevuje zvýšenou únavou, dušností a palpitacemi při menší fyzické námaze, sníženou pracovní schopností. Tito pacienti jsou vyčerpaní, bledí s kyanotickým zbarvením okraje rtů, zapadlýma očima, depresivním duševním stavem, neklidným, mělkým spánkem, doprovázeným nočními můrami.

Diagnóza chondroperichonditidy hrtanu. Primární perichondritida se prakticky neliší od septické edematózní laryngitidy a flegmóny hrtanu, výskyt vředů na sliznici usnadňuje diagnózu chondroperichonditidy hrtanu. Otok přední plochy krku, přítomnost hnisavých píštělí a sekvestrů jsou spolehlivými příznaky tohoto onemocnění. Diagnostiku doplňuje závažný klinický obraz, příznaky dušení a akutní hypoxie. Důležitou diferenciálně diagnostickou pomůckou je spolu s přímou laryngoskopií rentgenové vyšetření hrtanu, při kterém se zánětlivý i nezánětlivý otok poměrně snadno odlišuje od traumatických a nádorových lézí. Používá se tomografická metoda a laterální projekce, které odhalují zóny destrukce chrupavek hrtanu a hodnotí dynamiku patologických změn při chondroperichonditidě hrtanu.

Diferenciální diagnostika chondroperichonditidy hrtanu se provádí s tuberkulózou, syfilisem, rakovinou hrtanu, zejména v případech, kdy se u těchto onemocnění vyskytuje sekundární zánětlivý proces (superinfekce). V přítomnosti vnějších píštělí se chondroperichonditida hrtanu odlišuje od aktinomykózy.

Léčba laryngeální chondroperichonditidy v debutovém stádiu se provádí masivními dávkami širokospektrých antibiotik v kombinaci s hydrokortizonem, antihistaminiky a dekongestanty. V případě abscesu a sekvestrů se chirurgická léčba provádí externí nebo endoskopickou metodou, jejímž účelem je otevření abscesu (flegmony) a odstranění chrupavčitých sekvestrů. V mnoha případech se před hlavním chirurgickým zákrokem provádí dolní tracheotomie, která vede k endotracheální anestezii, zabraňuje toku hnisu do průdušnice a představuje významné potíže s endolaryngeální chirurgií prováděnou bez celkové anestezie. Chirurgický zákrok se provádí extrémně šetrně. Při externím přístupu se snaží nepoškodit vnitřní perichondrium hrtanu a naopak při endolaryngeálním přístupu - vnější perichondrium. Při kyretáži, jejímž účelem je odstranění neživotaschopných částí chrupavčité tkáně, se snaží nepoškodit chrupavky, které mají normální vzhled, zejména ty, které zajišťují fonační a respirační funkci hrtanu. Po otevření abscesu a jeho vyprázdnění odsáváním se do vzniklé dutiny zavede antibiotický prášek smíchaný se sulfanilamidem.

Prognóza je příznivější u chondroperichonditidy hrtanu s pomalým rozvojem zánětlivého procesu a dokonce i u akutnějších forem, pokud je zahájena včasná adekvátní léčba. U běžných forem chondroperichonditidy hrtanu je prognóza opatrná a dokonce i sporná. V některých případech, u stavů imunodeficience (AIDS, leukémie, oslabení organismu dlouhodobým chronickým infekčním onemocněním), je prognóza často pesimistická. Prognóza hlasové a respirační funkce je vždy opatrná, protože ani včasná a správná léčba chondroperichonditidy hrtanu nikdy nevede k uspokojivým výsledkům v tomto ohledu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]