Klinická diagnostika osteoartrózy

Významný pokrok v chápání patofyziologie a vývoje osteoartrózy vedl nejen ke zlepšení diagnózy onemocnění, ale také k přehodnocení metodiky a metrologie provádění klinických studií u osteoartrózy. Klinická diagnóza osteoartrózy je obtížná. Důvodem je řada faktorů:

• často asymptomatické onemocnění
• disociace mezi radiologickým obrazem a klinickým projevem,
• častá nesoulad mezi artroskopií a rentgenem postižených kloubů,
• nedostatek spolehlivých biologických markerů metabolismu chrupavky, což odráží progresi osteoartrózy a má prognostickou hodnotu,
• individuální pro každou lokalizaci osteoartrózy (ruce, kolena, kyčelní klouby atd.) hodnotící kritéria, ale nejsou vhodné pro generalizované formy osteoartrózy.

V souvislosti s výskytem nových léků pro léčbu osteoartrózy a velkého počtu publikací s výsledky kontrolovaných studií na farmaceutickém trhu se stalo nezbytným vyvinout jednotná kritéria účinnosti. Seznam ukazatelů, které by mohly být zahrnuty do protokolu klinického hodnocení osteoartrózy, je poměrně velký. Tyto ukazatele lze rozdělit na: subjektivní (indikátory bolesti, funkční kapacita, kvalita života) a cíl - charakterizující průběh onemocnění (podle rentgenového snímku, MRI, artroskopie, ultrazvuku, skenování radioizotopů, biologických markerů).

[1], [2], [3], [4]

Bolest

Nejčastěji se k posouzení syndromu bolesti u pacientů s osteoartrózou používá vizuální škála bolesti (VAŠE Huskissonovo) a Likertova škála. Výsledky řady studií ukázaly, že jsou velmi informativní. První je vertikální nebo horizontální přímka o délce 10 cm (0 cm - žádná bolest, 10 cm - nejvýraznější bolest), druhá je stejná přímka, na které jsou „skóre bolesti“ od 0 (bez bolesti) do 5 (nejvýraznější bolest ). Varianty „klasických“ analogových stupnic - chromatická analogová stupnice a další - jsou v klinických studiích osteoartrózy vzácně používány. Vzhledem k tomu, že bolest je subjektivním symptomem, pacient by si měl ve vhodné míře všimnout závažnosti.

[5], [6], [7], [8]

Ranní ztuhlost

Ranní ztuhlost u pacientů s osteoartritidou je variabilní symptom; ve srovnání s pacienty s revmatoidní artritidou je její trvání mnohem kratší (ne více než 30 minut). Proto je méně důležité při posuzování stavu pacienta s osteoartritidou, než je například bolest v kloubech. N. Bellamy a WW Buchanan (1986) navrhli, aby pacienti s osteoartritidou sami hodnotili význam tohoto symptomu. Většina pacientů zjistila, že ranní ztuhlost je mírně důležitým symptomem. Vzhledem ke krátkému trvání tohoto příznaku je vhodné spíše než jeho trvání (na rozdíl od revmatoidní artritidy) posoudit jeho závažnost. Pro usnadnění hodnocení jsou analogové váhy přizpůsobeny pro indikátor ranní ztuhlosti.

[9], [10], [11]

Cestovní čas 50 stop

Tento ukazatel je použitelný pouze ve studii pacientů s osteoartritidou kloubů dolních končetin. Výsledky studie provedené N. Bellamy a WW. Buchanan (1984) ukázal, že i u pacientů s gonartróza a koxartróza nedostatečně informativní, proto je v klinických studiích u pacientů s osteoartritidou nejistá indikace 50-ti stopového intervalu.

Čas vylézt po schodech

Podobně jako u předchozího ukazatele platí, že doba lezení po schodech platí pouze v případě, že jsou postiženy klouby dolních končetin. Normy pro něj nejsou definovány (například požadovaný počet kroků). Kromě toho celá řada příbuzných onemocnění ( kardiovaskulární choroby, onemocnění nervového systému ) může významně ovlivnit výkon testu. Použití indikátoru doby výstupu schodů při osteoartróze je také nepraktické.

Stanovení rozsahu pohybu

Stanovení rozsahu pohybu u pacientů s osteoartritidou lze aplikovat pouze na kolenní kloub. Omezený rozsah pohybů v kolenním kloubu může odrážet nejen změny v kloubní chrupavce, ale také v kloubní kapsli, periartikulárních svalech, vazech. Když se končetina ohne v koleni, relativní poloha os femorálních a tibiálních kostí se změní tak, že standardní mechanický goniometr nemůže správně měřit úhel. Správně vyškolený specialista však může správně měřit úhly ohnutí a prodloužení v kolenním kloubu, v tomto případě může být tento test zahrnut do protokolu studie. Je třeba poznamenat, že v klinických studiích byl zjištěn statisticky významný rozdíl v množství pohybu kolenního kloubu mezi pacienty, kteří dostávali aktivní léčbu (NSAID) a placebem.

[12], [13], [14], [15], [16]

Rozteč kotníku

Vzdálenost mezi kotníky při maximálním ředění dolních končetin. Tento test, který charakterizuje objem redukce kyčelního kloubu, může být docela informativní, pokud jej provede kvalifikovaný odborník. Jeho informativnost byla prokázána ve studiích účinnosti NSAID u pacientů s koxartrózou. Nicméně, stejně jako jiné ukazatele geometrie kloubů, tento test se nedoporučuje pro použití v klinických studiích.

[17], [18], [19]

Vzdálenost mezi středními femorálními kondyly

Vzdálenost mezi středními femorálními kondyly při maximálním zředění dolních končetin - multidimenzionální test charakterizující objemy adukce a vnější rotace v kyčelních kloubech a velikost ohybu v koleně - může být informativní pouze v případě, že je proveden vyškoleným odborníkem. Podobně jako u předchozího informačního obsahu tohoto ukazatele byla prokázána klinická studie o užívání NSAID u osteoartrózy. Potřeba zahrnout tento test do protokolu studie je sporná.

Doyleův index

Index Doyle je přizpůsobený Richieho index, navržený speciálně pro revmatoidní artritidu a osteoartritidu. Testovací metoda zahrnuje posouzení citlivosti kloubů během palpace a pohybů v nich, stejně jako posouzení otoku kloubů. Z neznámých důvodů nevyvolával zájem revmatologů, nikdo nedefinoval jeho informační obsah. Je možné, že po dalším výzkumu bude doporučován Doyleův index pro zařazení do protokolu klinických studií u pacientů s generalizovanou osteoartritidou.

[20], [21], [22], [23], [24],

Vyhodnocení otoku kloubů

Vyhodnocení otoku kloubu je kontroverzní, protože u pacientů s osteoartritidou může být způsobeno nejen otokem měkkých tkání, ale také růstem kostní tkáně. V prvním případě, na pozadí léčby, můžeme očekávat dynamiku příslušných ukazatelů, ve druhé - ne. Navzdory tomu, že měření obvodu kloubů v centimetrech bylo zahrnuto do protokolu několika studií, je informační obsah této zkoušky omezen a závisí na stupni připravenosti výzkumného pracovníka. Měření obvodu se týká pouze kloubů kolene a zápěstí. V prvním případě můžete použít standardní centimetrovou pásku, ve druhé - speciální plastové nebo dřevěné kroužky různých velikostí. Dokonce i v klinických studiích, ve kterých je zkušenost s použitím tohoto testu mnohem větší, je to jen zřídka zahrnuto do protokolu studie.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Posouzení pevnosti karpalu

Posouzení síly karpalu pomocí pneumatického dynamometru je zřídka zahrnuto do protokolů studie pro osteoartritidu, pravděpodobně proto, že se tyto studie zřídka zaměřují na osteoartritidu rukou. Tento test musí samozřejmě provádět speciálně vyškolený výzkumný pracovník. Při sevření dynamometru I a II prstem je možné samostatně vyhodnotit první karpální metakarpální kloub pacientovy ruky s osteoartritidou. Složitost interpretace dynamiky indexu síly karpalu snižuje hodnotu testu pro klinické studie.

[32], [33], [34]

Analgetický příjem

Při hodnocení účinnosti symptomatických léků používaných při léčbě osteoartrózy je hlavním kritériem bolest v kloubech. V takových případech se pro další hodnocení dynamiky bolesti používá indikátor analgetik. K tomu se obvykle používá paracetamol. Spolu s hodnoceným léčivem se pacientovi doporučuje, aby v případě potřeby užíval paracetamol s povinným vyplňováním speciálně navrženého deníku. Pro další posouzení účinku léků, které nejsou ve symptomatické skupině (například chondroprotektory), na syndrom bolesti, můžete místo paracetamolu použít NSAID a poté přepočítat dávku na ekvivalent diklofenaku. Vzhledem k vyššímu výskytu nežádoucích účinků při jmenování NSAID by měl být stále preferován paracetamol. Pro objektivizaci léčby léků proti bolesti se vyvíjejí speciální nádoby s mikročipem umístěným ve víku, který zaznamenává počet otvorů v nádobě.

Dávky NSAID odpovídající 150 mg diklofenaku (Doporučení francouzského ministerstva zdravotnictví k provádění klinických studií s osteoartritidou)

NPVP	Dávka odpovídající 150 mg diklofenaku, mg
Naproxen	1100
Ibuprofen	2400
Indometacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Pyroxycam	20

[35], [36]

Celkové hodnocení

Tuto metodu lze odhadnout:

• účinnosti léčby
• tolerance léčby,
• funkční schopnost pacienta,
• závažnosti bolesti.

První tři body jsou nezávisle hodnoceny lékařem a pacientem, naposledy - pouze pacientem. Celkové hodnocení se obvykle provádí na bodovém systému.

[37], [38]

Hodnocení zdraví

Metody hodnocení zdraví pacientů s Osteoartróza může být rozdělena na specifickou a obecnou. Takové dělení je poněkud umělé, ale umožňuje rozlišit metody používané pro všechny klouby současně (specifické) a pro jednotlivé společné skupiny (generické).

[39], [40], [41], [42]

OMndex WOMAC (index osteoartrózy pro západní Ontario a McMaster University)

Zkouška WOMAC je dotazník pro samouplnění pacientů, který se skládá z 24 otázek charakterizujících závažnost bolesti (5 otázek), ztuhlost (2 otázky) a funkční schopnost (17 otázek) pacientů s gonartrózou a koxartrózou. Vyplnění dotazníku WOMAC trvá 5-7 minut. Index WOMAC je vysoce informativní indikátor, který může být použit k posouzení účinnosti léčby léky a léky bez použití léků (chirurgické, fyzioterapeutické).

[43], [44], [45], [46], [47]

Algofunkční indexy (Lek)

M. Lequesne vyvinul dvě API - pro osteoartritidu kolenních a kyčelních kloubů. Leckenovy testy také reprezentují dotazníky pro sebe-doplnění pacientů, otázky jsou rozděleny do tří skupin - bolest nebo nepohodlí, maximální vzdálenost chůze a denní aktivita. Otázka týkající se sexuální sféry pacienta, kterou autor do dotazníku pro koxartrózu zahrnoval, není pro studium účinnosti antirevmatik nezbytná. Indexy Leken byly doporučeny agenturou EULAR jako kritérium účinnosti v klinických studiích u pacientů s osteoartritidou (WHO, 1985) a společně s indexem WOMAC k hodnocení účinnosti tzv. Pomalu působících léčiv (SADOA). Statisticky informativní a spolehlivé indexy WOMAC a Leken jsou stejné.

Algofuntional Dreiser Index

Index algofunking Dryzer vyvinutý speciálně pro klinické studie osteoartrózy kloubů rukou je desetibodový dotazník. Devět z deseti otázek se týká funkce kloubů rukou a desetina (jak ochotně pacient reaguje na podání ruky) odráží závažnost syndromu bolesti. Index Dreiser je relativně nový a málo prostudovaný test, a proto je třeba před zjišťováním stupně informačního obsahu a spolehlivosti jej nezahrnout do protokolu studie.

[48], [49], [50], [51], [52]

Dotazník pro hodnocení zdraví

Dotazník pro hodnocení zdraví (HAQ) byl vyvinut na Stanfordské univerzitě JF Friesem a kol. (1980), a proto má také druhé jméno, dotazník Stanford. Dotazník je snadno použitelný a pacient ho může dokončit do 5-8 minut bez zásahu lékaře. Otázky v dotazníku jsou rozděleny do dvou kategorií: sebeobrana (oblékání, vylézání z postele, osobní hygiena atd.) A pohyb. Dotazník je informativní a spolehlivý, doporučuje se jej použít k posouzení zdraví pacienta s generalizovanou osteoartritidou.

[53], [54], [55], [56], [57]

CÍLE

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale Scale) byla vyvinuta RF Meenanem a spoluautory (1980). 46 otázek dotazníku AIMS je rozděleno do 9 kategorií - mobilita, pohybová aktivita, agilita, sociální role, sociální aktivita, každodenní život, bolest, deprese, úzkost. G. Griffiths a spoluautoři provedli komparativní studii dotazníků WOMAC, HAQ a AIMS a nejprve našli nějakou výhodu. Autoři doporučují použití dotazníku WOMAC ve studiích OA kolenních a / nebo kyčelních kloubů a dotazníků HAQ a AIMS ve studiích generalizované osteoartrózy.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

FSI (Functional Status Index) vyvinutý A.M. Jette, OL Deniston (1978) jako součást projektu Pilot Geriatric Arthritis Project. Existují dvě verze FSI: „klasika“, skládající se ze 45 otázek, klasifikovaných kategorií sodíku (závislost, bolest, denní aktivita), která trvá 60–90 minut, a zkrácená (revidovaná), sestávající z 18 otázek, rozdělených do 5 skupin (obecná mobilita, mobilita rukou, péče o sebe, domácí práce, mezilidské kontakty), která trvá 20-30 minut. Zvláštním rysem FSI je povinná účast tazatele (lékaře, výzkumného pracovníka) při vyplňování dotazníku. FSI lze použít v klinických studiích u pacientů s generalizovanou osteoartrózou, ačkoli HAQ a AIMS by měly být stále preferovány.

[63]

Metody hodnocení kvality života

Dosud bylo vyvinuto několik metod hodnocení kvality života. V klinických studiích u pacientů s osteoartritidou mohou být použity čtyři z nich - dotazník pro zkrácenou formu-36 (SF-36), stav zdraví, EuroQol, Health Utilities Index a Nottingham Health Profile.

Dotazník o zdravotním stavu Short Form-36 (SF-36) se skládá z 36 otázek, které má pacient vyplnit během 5 minut, formulář SF-36 a EuroQol níže jsou navrženy tak, aby je mohl tazatel vyplňovat telefonicky nebo posílat pacientům. Poštou.

EuroQol (European Dotazník kvality života) se skládá ze dvou částí - dotazníku 5 otázek přímo a VAŠE, na kterém pacient hodnotí své zdraví.

Index Health Utilities byl vyvinut speciálně pro pacienty se zhoubnými nádory. Průzkumné otázky zahrnují 8 znaků: zrak, sluch, řeč, pohyblivost, pohyblivost, kognitivní schopnosti, bolest a nepohodlí, emoce. Tento dotazník se velmi zřídka používá k posouzení kvality života revmatických pacientů. Typicky se upřednostňuje SF-36, méně často - EuroQol.

Aplikace Nottingham Health Profile obsahuje 38 položek rozdělených do 6 částí: mobilita, bolest, spánek, sociální izolace, emocionální reakce, úroveň aktivity. Tento formulář může pacient vyplnit také samostatně. Stejně jako předchozí profil, Nottingham Health Profile je extrémně vzácně používán v revmatologii.

[64], [65], [66], [67],

Vizualizační metody

Chondroprotektivní vlastnosti, které jsou definovány jako "... Schopnost zpomalit, zastavit nebo zvrátit degenerativní proces u hyalinních chrupavek u pacientů s osteoartrózou, nebyly doposud prokázány pro žádnou léčivou látku." To je do značné míry dáno tím, že otázka, jak identifikovat fenomén chondroprotekce a možnosti v tomto ohledu, radiografie nebo alternativní metody (artroskopie, MRI) dosud nebyla široce diskutována.

Radiografie

V posledních letech se na radiografii kloubů postižených osteoartritidou objevilo velké množství publikací. Vylepšené techniky střelby, spousta kvantitativních (měření šířky kloubní mezery) a semikvantitativní (hodnocení v bodech, stupních) metody hodnocení rentgenových snímků u pacientů s osteoartrózou. Pro velké kontrolované studie radiografii - výhodného zobrazovací technikou, která může nepřímo charakterizovat dynamiku morfologických změn v kloubních tkáních postižených osteoartritidou.

[68], [69], [70],

MRT

Používání MRI v kontrolovaných studiích, vysoké náklady a nízké dostupnosti je omezen na osteoartrózy. Kromě toho existuje důkaz pouze částečné shody poškození kloubní chrupavky zjištěné na MRI a artroskopii. L. Pilch a kol. (1994) objevili chyby v počítačovém softwaru používaném pro volumetrické studie kloubní chrupavky u osteoartrózy. Je tedy nutné dále prozkoumat možnosti MRI při provádění klinických studií u pacientů s osteoartritidou.

[71], [72]

Scintigrafie

P. Dieppe a kol. (1993) potvrdili schopnost scintigrafie při predikci kloubního prostoru u osteoartrózy. Jeho úloha při hodnocení dynamiky morfologických změn v tkáních postižených kloubů během klinických studií však zůstává pochybná.

[73], [74], [75], [76]

Ultrazvuk

SL Myers a kol. (1995) prokázali in vitro, že vysokofrekvenční ultrazvuku kloubů poskytuje přesné měření tloušťky lidské kloubní chrupavky a také reprodukuje přesný obraz jejího povrchu. Ultrazvuk je poměrně dostupná metoda, která není spojena s ozářením. Schopnost stanovit chondroprotektivní vlastnosti léčivých látek pomocí ultrazvuku však nebyla prokázána. Vyžaduje se další studium možností ultrazvuku v tomto směru.

Artroskopie

Artroskopie poskytuje nejspolehlivější informace o stavu kloubní chrupavky a tkání kloubní dutiny. Byl vyvinut velký počet systémů pro hodnocení chondroskopie. Přesto vysoce invazivní metoda výrazně omezuje její použití v klinických studiích.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]