Diferenciální diagnostika osteoartrózy

Zajištění účinné terapie osteoartrózy a relapsů onemocnění do značné míry závisí na použití standardizovaných přístupů k její diagnostice a diferenciální diagnostice. Tento článek proto představuje obecně uznávaná diferenciálně diagnostická kritéria a standardy pro posouzení artrologického stavu pacientů s osteoartrózou (včetně dotazníků SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp).

Aplikace těchto kritérií a standardů v praktické medicíně umožní lékařům různých specializací (revmatologům, terapeutům, ortopedickým traumatologům atd.) jednotně přistupovat k určení stadia, stupně závažnosti patologických příznaků a k posouzení funkčního stavu pohybového aparátu při osteoartróze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostický algoritmus osteoartrózy

1. Analýza anamnézy: s přihlédnutím k dědičnému faktoru, úrazům, zánětlivým a metabolickým lézím kloubů, vibračním faktorům, sportovním aktivitám a povaze pracovních činností.
2. Posouzení ortopedického stavu: ploché nohy, držení těla, deformity skeletu.
3. Neuroendokrinní stav, regionální poruchy krevního oběhu.
4. Povaha průběhu kloubního syndromu: pomalý postupný vývoj.
5. Lokalizace lézí: klouby dolních končetin, rukou, páteře.
6. Klinické hodnocení kloubního syndromu:
   1. bolest „mechanického“ typu, která se zvyšuje s námahou a v klidu klesá;
   2. přítomnost periodických „blokád“ kloubu;
   3. Deformace kloubů je způsobena především změnami kostí.
7. Charakteristické rentgenové změny: subchondrální osteoskleróza, zúžení kloubní štěrbiny, intraoseální cysty, osteofytóza.
8. Absence patologických změn v hemogramu, synoviální tekutině (při absenci reaktivní synovitidy).
9. Provádění diferenciální diagnostiky s následujícími artropatiemi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciální diagnostika osteoartrózy

Nejčastěji se osteoartróza odlišuje od artritidy různého původu - revmatoidní, infekční, metabolické.

1. Revmatoidní artritida. Osteoartritida kolenních kloubů a malých kloubů rukou (Heberdenovy a/nebo Bouchardovy uzliny) je často komplikována sekundární synovitidou, která se v některých případech může opakovat, což vyžaduje diferenciální diagnostiku s revmatoidní artritidou.

Osteoartritida se vyznačuje postupným, někdy nepostřehnutelným nástupem onemocnění, nástup revmatoidní artritidy je často akutní nebo subakutní. Osteoartritida je častěji zjištěna u žen s hyperstenickým typem postavy.

Ranní ztuhlost u osteoartrózy je mírná a nepřesahuje 30 minut (obvykle 5-10 minut).

Osteoartritida se vyznačuje „mechanickou“ povahou bolesti: bolest se objevuje/zesiluje během chůze a ve večerních hodinách a v klidu ustupuje. Revmatoidní artritida se vyznačuje „zánětlivou“ povahou bolesti: bolest se objevuje/zesiluje v klidu, ve druhé polovině noci a v ranních hodinách a během chůze ustupuje.

Revmatoidní artritida je charakterizována převážným poškozením malých kloubů rukou a nohou, přičemž patognomonickou je artritida metakarpofalangeálních a proximálních interfalangeálních kloubů rukou. Osteoartritida nejčastěji postihuje distální interfalangeální klouby (Heberdenovy uzliny); poškození metakarpofalangeálních kloubů není pro osteoartrózu typické. Postihuje převážně velké klouby, které nesou největší fyzickou zátěž – kolena a kyčle.

Rentgenové vyšetření má velký význam v diferenciální diagnostice osteoartrózy a revmatoidní artritidy. Rentgenové snímky kloubů postižených osteoartrózou odhalují známky destrukce kloubní chrupavky a zvýšené reparační reakce: skleróza subchondrální kosti, marginální osteofyty, subchondrální cysty, zúžení kloubní štěrbiny. Někdy dochází k osteoartróze malých kloubů rukou s erozí kloubních hran, což komplikuje diferenciální diagnostiku.

Osteoartritida nezpůsobuje rozvoj deformací charakteristických pro revmatoidní artritidu. Osteoartritida vzácně a mírně zvyšuje hladinu reaktantů akutní fáze ( ESR, CRP atd.) a obvykle nedetekuje revmatoidní faktor (RF) v krevním séru.

2. Infekční artritidy (septické, tuberkulózní, urogenitální) lze rozlišit díky jejich jasnému klinickému obrazu (akutní nástup, rychlý vývoj a průběh, silná bolest a výrazné exsudativní jevy v kloubech, hektická horečka, posun v krevním složení, účinek etiotropní terapie).
3. Metabolická (mikrokrystalická) artritida/artropatie. Dnavá artritida je tedy charakterizována akutními, paroxysmálními epizodami kloubů, které se projevují vysokou lokální aktivitou, lokalizací procesu v metatarzofalangeálním kloubu prvního prstu na noze a jasnými rentgenovými změnami.

Diferenciálně diagnostické příznaky osteoartrózy a dnavé artritidy

Znamení	Osteoartritida	Dna
Patro	Stejně časté u mužů i žen	Většinou u mužů
Nástup onemocnění	Postupný	Akutní, subakutní
Průběh onemocnění	Pomalu progresivní	Opakující se s akutními záchvaty artritidy
Lokalizace	Interfalangeální klouby rukou, kyčle, kolenní klouby	Hlavně klouby prvního prstu na noze, hlezenní klouby
Heberdenovy uzly	Často	Žádný
Tofus	Žádný	Často
Rentgenové změny	Zúžení kloubní štěrbiny, osteoskleróza, osteofyty	„Děrovačky“
Hyperurikémie	Nepřítomný	Charakteristický
Poškození ledvin	Netypické	Často
ESR	Může být mírně zvýšen	Během útoku se prudce zvyšuje.

Zvláštní pozornost a diferenciální diagnostiku si zaslouží případy, kdy jsou u pacienta s chronickou dnou zjištěny klinické a radiografické příznaky sekundární osteoartrózy. Často jsou tito pacienti mylně diagnostikováni s primární osteoartrózou a dnavé záchvaty, zejména v jejich subakutním průběhu, jsou interpretovány jako recidivující reaktivní synovitida. Je nutné vzít v úvahu, že bolest u primární deformující artrózy má „mechanický“ charakter, exacerbace synovitidy jsou mírnější, v klidu rychle mizí, chybí tofy a charakteristické radiografické příznaky – „údery“.

Diferenciální diagnostika koxartrózy a koxitidy v raných stádiích je obzvláště obtížná. Uvedené diagnostické příznaky nám umožňují tato onemocnění rozlišit.

Problémy často vznikají v diferenciální diagnostice gonartrózy s reaktivní synovitidou a izolovanou artrózou kolenního kloubu (zejména s rozvojem sekundární osteoartrózy). S ohledem na povahu bolestivého syndromu a radiografické příznaky je důležité si uvědomit různou závažnost lokálních zánětlivých reakcí, omezení pohybu a také specifickou povahu deformací kloubů.

Diferenciálně diagnostické příznaky koxartrózy a koxitidy

Příznak	Koxartróza	Coxitida
Začátek a průběh	Pomalé, nepostřehnutelné	Ostřejší a rychlejší
Povaha bolesti	Mechanické (při zátěži, více večer)	Zánětlivé (v klidu, více ráno)
Omezení mobility	Nejprve rotace a abdukce nohy	Za prvé, flexe kyčle
Změny krve naznačující zánět	Žádné nebo malé	Vyjádřený
Rentgen	Drobná osteoskleróza střechy jamky kyčelní, tečkovité kalcifikace v oblasti jejího horního okraje, zostření okrajů jamky hlavice stehenní kosti.	Zastřené rentgenové snímky v oblasti periartikulární tkáně (exsudát), periartikulární osteoporóza
ESR	Vzácně až 30 mm/h	Často vysoká (30–60 mm/h)

Diferenciálně diagnostické příznaky gonartrózy a gonartritidy

Příznak	Gonartróza	Gonartritida
Povaha bolesti	Mechanické nebo startovací	Zánětlivé
Lokální zánětlivé reakce	Menší	Významný
Bolest při palpaci	Malé, pouze podél kloubního prostoru	Významný, difúzní
Deformace kloubu	Hlavně kvůli změnám kostí	Hlavně kvůli změnám v měkkých periartikulárních tkáních
Omezení mobility	Slabě vyjádřeno	Ostře vyjádřené, někdy až do bodu úplné nehybnosti
Zánětlivé změny v krvi	Žádný	Pozorováno
Rentgen kloubu	Osteoskleróza, osteofytóza, zúžení kloubní štěrbiny	Osteoporóza, zúžení kloubní štěrbiny, eroze kloubních ploch, fibrózní a kostní ankylóza

Osteoartrózu kolenních kloubů a některých dalších kloubů je někdy obtížné odlišit od periartrózy, která má stejnou lokalizaci a průběh bez výrazných zánětlivých změn. V těchto případech jsou důležité klinické a radiologické znaky periartrózy:

• bolest pouze při určitých pohybech spojených s oblastmi postižené šlachy (například převážně abdukce paže při skapulohumerální periartritidě);
• omezení pouze aktivních pohybů, zatímco pasivní zůstávají v plném rozsahu;
• omezená bolest při palpaci (tj. přítomnost bolestivých bodů);
• absence známek poškození tohoto kloubu na rentgenových snímcích;
• přítomnost kalcifikací v měkkých periartikulárních tkáních a periostitida.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]