Hlavní příznaky osteoartrózy

Ve většině případů pacient nedokáže přesně uvést čas a příčinu, kdy se objeví první příznaky osteoartrózy. Po poměrně dlouhou dobu je onemocnění, a to i za přítomnosti patohistologických změn a radiografických příznaků, asymptomatické.

Nejčastějším časným příznakem onemocnění je difúzní, přerušovaná bolest v kloubu, která se obvykle objevuje během nebo bezprostředně po námaze na kloub. Osteoartritida se také vyznačuje ranní ztuhlostí, která netrvá déle než 30 minut. Někdy se objevuje mírná bolestivost v periartikulárních tkáních (hlavně svalech). Postupně a zpravidla nepostřehnutelně se snižuje rozsah pohybu v kloubu. Pacient si například může stěžovat, že v poslední době (rok/několik let) je pro něj stále obtížnější se ohnout a obléct si ponožky kvůli pocitu ztuhlosti v kyčelním kloubu.

Ve vzácných případech se první příznaky osteoartrózy vyvinou rychle (během několika dnů nebo týdnů) po úrazu. V tomto případě pravděpodobně úraz působí jako „spouštěč“ klinické manifestace změn v kloubu, které byly dlouhodobě asymptomatické.

Hlavní příznaky a projevy osteoartrózy (podle Dieppe PA, 1995, se změnami)

Příznaky

• „Mechanická“ povaha bolesti (objevuje se/zesiluje se při zátěži kloubu, večer; ustupuje v klidu, v noci)
• Ranní ztuhlost (
• Omezení rozsahu pohybu
• Snížená funkční schopnost (obtíže s oblékáním ponožek atd.)

Znamení

• Bolestivé body podél okraje kloubní štěrbiny (bolest při palpaci periartikulárních tkání)
• Vzhled hustých ztluštění podél okraje kloubní štěrbiny
• Hrubé krepitace (cvakání nebo zasekávání)
• Mírné známky zánětu („studený výpotek“)
• Omezené, bolestivé pohyby
• Pocit „těsnosti“ v kloubu
• Nestabilita (známky těžké destrukce kostí/kloubů)

Faktory, které mohou ovlivnit výsledek osteoartrózy

• Věk při nástupu, rasa a pohlaví
• Obezita a další faktory spojené s osteoartrózou
• Nadměrné používání příslušných kloubů
• Stupeň vývoje periartikulárních svalů a inervace
• Stabilita kloubů
• Reakce kostní a synoviální tkáně
• Krystalová depozice
• Psychologické a sociální faktory
• Léky a jiná terapie

Osteoartritida je onemocnění, které nemá systémové projevy, takže komplikace jsou vždy spojeny s postiženým kloubem/klouby. Mezi lokální komplikace patří rozvoj sekundárních periartikulárních syndromů (bursitida, tendovaginitida atd.), tunelových syndromů způsobených tvorbou velkých osteofytů nebo deformací kloubu. Závažné deformace postižených kloubů mohou způsobit sekundární zlomeniny a aseptickou kostní nekrózu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bolest

Nejdůležitějším příznakem osteoartrózy je bezpochyby bolest. Srovnávací studie prokázaly rozdíly v kvantitativních a kvalitativních charakteristikách bolesti u osteoartrózy a revmatoidní artritidy. Osteoartritida je charakterizována „mechanickou“ bolestí, tj. vznikající/zesilující se při zátěži kloubu a ustupující v klidu. Bolest se obvykle objevuje nějakou dobu (minuty/hodiny) po začátku zátěže kloubu (méně často - bezprostředně po zátěži) a může trvat i několik hodin po jejím ukončení. Povaha syndromu bolesti je jedním z hlavních diferenciálně-diagnostických znaků osteoartrózy: pro zánětlivé procesy v kloubech (artritida, včetně revmatoidní artritidy) je na rozdíl od degenerativních procesů charakteristická „zánětlivá“ povaha bolesti (vzniká/zesiluje se v klidu a v noci, ustupuje s pohyby kloubu). Pacienti s osteoartrózou si zřídka stěžují na bolest v klidu a v noci, ale zároveň je obvykle trápí i bolest v kloubu při fyzické zátěži, tj. „mechanická bolest“.

Bolest u manifestní osteoartózy není tak výrazná jako u artritidy, je spíše lokální, i když s postupem onemocnění se stává perzistentní. Do určité míry lze závažnost onemocnění jako celku určit povahou bolesti a jejím přetrváváním u osteoartózy. Například zpočátku je bolest v konkrétním kloubu spojena s pohybem a mizí, když ustane. Později bolest v kloubu (kloubech) obtěžuje v klidu a zvyšuje se se zátěží. Nakonec bolest obtěžuje pacienta i v noci. A ačkoli je klinicky bolest v kloubu vnímána jednoznačně, ve skutečnosti mechanismy bolesti u osteoartózy nejsou spojeny pouze se synovitidou, jako u artritidy. U synovitidy se bolest objevuje při vstávání z postele s pocitem ztuhlosti („gelu“) v postiženém kloubu, následně se bolest zesiluje se zátěží. Bolest při určitých pohybech v kloubu může být způsobena postižením periartikulárních tkání a bolest způsobená odchlípením periostu v důsledku vývoje osteofytů je lokální povahy, zvyšuje se palpací kloubu. Kromě toho může být bolest při osteoartróze způsobena svalovou patologií, zvyšuje se se zvyšující se úzkostí a depresí, stejně jako v důsledku zhoršené motorické aktivity atd.

Epidemiologické a klinické studie zjistily významné rozdíly v intenzitě bolesti u různých skupin pacientů s osteoartrózou.

Závažnost změn zjištěných na rentgenových snímcích postižených kloubů je spojena se zvýšenou pravděpodobností klinické manifestace osteoartrózy. Autoři této studie zároveň poznamenávají, že i výrazně výrazné změny na rentgenových snímcích mohou být asymptomatické. J. Cashnaghan (1991) uvádí, že ženy s osteoartrózou mají intenzivnější syndrom bolesti než muži. Výsledky studie MN Summerse a kol. (1988) naznačují přítomnost přímé korelace mezi bolestí a úzkostí/depresí u pacientů s osteoartrózou.

Studium charakteristik bolesti u pacientů s osteoartrózou bylo předmětem několika studií. FA Hart (1974) popsal šest typů pocitů bolesti při osteoartróze. Výsledky podrobné studie bolesti u 500 pacientů s osteoartrózou periferních kloubů tyto údaje potvrdily. Nejčastější variantou tedy byla bolest při pohybech kloubů nebo při zatěžování končetiny (bolest související s používáním). Taková bolest se podle autorů obvykle objevovala během několika sekund/minut po začátku statického nebo dynamického zatížení a mohla přetrvávat několik hodin po jeho ukončení. Někteří pacienti si stěžovali na nepravidelnou ostrou bolest, která přesně odpovídala určitým pohybům v kloubech nebo zátěži z nošení; jiní - na konstantní charakter bolesti, přičemž bylo pro ně obtížné přesně určit její lokalizaci. Zatímco téměř všichni pacienti s manifestní osteoartrózou si stěžovali na bolest spojenou s pohyby kloubů nebo při zatěžování končetiny, pouze polovina z nich uváděla přítomnost bolesti v klidu a asi 30 % - bolest vyskytující se v noci. Pouze u malého počtu subjektů intenzita bolesti v postižených kloubech ztěžovala každodenní činnosti nebo způsobovala nespavost. V těchto případech rentgenové snímky kloubů zpravidla vykazovaly významné a rychle postupující změny, často postihující subchondrální kost.

Bolest kloubů při osteoartróze je často doprovázena pocitem bolesti při palpaci oblasti kloubu. Pacient může uvést přítomnost několika bolestivých bodů umístěných podél kloubního prostoru a v oblasti přilehlých kosterních svalů.

Mechanismus vzniku bolestivého syndromu u osteoartrózy je stále předmětem diskusí. Faktory ovlivňující výskyt bolesti u osteoartrózy lze rozdělit na lokální, systémové a faktory CNS.

Změny kontur kloubních ploch, osteofytóza a další lokální mechanické faktory mohou být příčinou abnormálního zatížení vazů, kloubního pouzdra a dalších inervovaných struktur. Takový mechanismus může hrát důležitou roli ve vzniku periartikulární bolesti a akutní bolesti v kloubu během pohybu.

Faktory ovlivňující závažnost bolesti u osteoartrózy a možné příčiny jejího výskytu (podle Dieppe PA, 1995)

Faktory ovlivňující závažnost bolesti u osteoartrózy	Možné příčiny bolesti osteoartrózy
Radiografické stádium Pop (ženy zažívají více bolesti než muži) Věk (bolest je méně výrazná u mladých a starších lidí) Lokalizace (bolest je méně výrazná u osteoartrózy kloubů rukou, výraznější u koxartózy) Psychologické faktory (úzkost, deprese)	Zvýšený nitrokostní tlak Synovitida Změny v periartikulárních tkáních (natažení pouzdra, vazů, šlach atd.) Ztluštění periostu Změny periartikulárních svalů Fibromyalgie Změny v centrálním nervovém systému

Je známo, že při osteoartróze se zvyšuje nitrokostní tlak v subchondrální kosti v důsledku obtíží s žilním odtokem. Snížení nitrokostního tlaku snižuje bolest při osteoartróze. Předpokládá se, že tento mechanismus je zodpovědný za výrazný bolestivý syndrom - dlouhodobý, vyskytující se v klidu v noci. Jedním ze zdrojů bolesti při osteoartróze je možná periost, který se ztlušťuje v důsledku výskytu osteofytů a chondrofytů.

Mírná synovitida často doprovází osteoartrózu, zejména v pozdějších stádiích, a může přispívat ke zvýšení bolesti. Tento mechanismus je podpořen snížením bolesti u osteoartrózy v reakci na léčbu NSAID.

Bolest způsobená zánětem je již dlouho předmětem vážné pozornosti a v současné době se aktivně studují mechanismy bolesti spojené se zánětem. Bylo prokázáno, že jakákoli periferní bolest je spojena se zvýšením citlivosti specializovaných neuronů - nociceptorů, které vytvářejí signál rozpoznávaný jako bolest. Zvýšená citlivost primárního nociceptoru v postižené periferní tkáni vede ke zvýšení aktivity neuronů vysílajících signál do míchy a CNS, ale je třeba zdůraznit, že v ložisku zánětu může být generována spontánní elektrická aktivita, která způsobuje syndrom přetrvávající bolesti. Takovým silným induktorem citlivosti na bolest jsou prozánětlivé složky: bradykininy, histamin, neurokininy, komplement, oxid dusnatý, které se obvykle nacházejí v ložisku zánětu. V posledních letech se stále větší pozornost věnuje prostaglandinům, jejichž akumulace koreluje s intenzitou zánětu a hyperalgezie. Samotné prostaglandiny však nejsou mediátory bolesti, pouze zvyšují citlivost nociceptorů na různé podněty. Zdá se, že "zapínají" normální ("tiché") nociceptory ve stavu, kdy jsou snadno excitovány různými vlivy.

Porušení biomechaniky v postiženém kloubu přispívá k rozvoji sekundárních periartikulárních syndromů - bursitidy, tenosynovitidy atd. Při sběru anamnézy a vyšetření pacienta s osteoartrózou je nutné určit, co způsobuje bolest - přímo v důsledku poškození kloubu nebo zánětu lokalizovaného v kloubních váčcích a synoviálních obalech.

Pacienti s osteoartrózou si často stěžují na bolest v periartikulárních svalech při palpaci. Předpokládá se, že jednou z příčin bolesti může být slabost svalů, které vykonávají pohyby v kloubu. To je podpořeno snížením bolesti u pacientů s gonartrózou, kteří provádějí cviky na posílení čtyřhlavého svalu stehna.

JH Kellgren (1939) poukázal na „směr“ bolesti a citlivosti při palpaci od postižených kloubů ke svalům, které vykonávají pohyby v kloubech. Tento jev může vysvětlovat častý výskyt bolesti „v blízkosti“ postiženého kloubu.

Pacienti s osteoartrózou mohou mít známky fibromyalgie. MN Summers a kol. (1988) navíc poukazují na význam centrálních neurogenních mechanismů ve vzniku bolesti při osteoartróze.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ztuhlost

Pocit ztuhlosti kloubů je častou stížností pacientů. Ztuhlost se obvykle vyznačuje obtížemi při prvních pohybech, jevem „zmrzlého“ kloubu po určité době klidu a omezením rozsahu pohybu v postiženém kloubu. Ztuhlost u osteoartrózy obvykle trvá několik minut (vzácně až 30 minut) a vyskytuje se pouze v postiženém kloubu.

Příčina ztuhlosti u osteoartrózy zůstává neznámá. Stížnosti na „zamrzlé“ klouby po určité době klidu lze vysvětlit jednoduchými mechanickými příčinami (ztluštění kloubního pouzdra atd.). Dlouhodobá (až 30 minut) ranní ztuhlost pozorovaná u některých pacientů s osteoartrózou se může objevit v důsledku rozvoje synovitidy (podobně jako ranní ztuhlost u revmatoidní artritidy).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Omezení rozsahu pohybu

Omezený rozsah pohybu je častou stížností pacientů s osteoartrózou. Obvykle je doprovázen bolestí při pohybech v kloubu, přičemž maximální bolest je zaznamenána ve vrcholu omezeného pohybu. Chondrofytóza a osteofytóza, remodelace kloubu a ztluštění kloubního pouzdra přispívají k omezenému rozsahu pohybu v kloubu postiženém osteoartrózou. To může také vysvětlovat obtíže s prováděním dostupného rozsahu pohybu v postiženém kloubu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Husté ztluštění kloubních okrajů

Husté ztluštění kloubních okrajů je často snadno palpačně nahmatatelná a může být bolestivá. Spolu s hrubými krepitacemi, které jsou cítit při pohybech v postižených kloubech, jsou husté ztluštění kloubních okrajů důležitým diferenciálně-diagnostickým znakem osteoartrózy. Krepitace se detekují při palpaci postiženého kloubu; v pozdních stádiích osteoartrózy jsou slyšitelné na dálku. Pravděpodobnou příčinou krepitací u osteoartrózy, spolu s tvorbou plynových bublin v synoviální tekutině, které při pohybech v kloubu „praskají“, je drsnost kloubních ploch postiženého kloubu. Je nutné rozlišovat krepitace a pocit hrubého křupání při pohybech v normálních kloubech. Ten je zpravidla vždy slyšitelný na dálku a jedná se o jeden nebo více nestálých jednotlivých zvukových jevů při pohybu v kloubu. Krepitace jsou cítit (méně často slyšitelné) v kloubech vždy a po celou dobu pohybu v kloubu.

Pro osteoartrózu rukou je charakterističtější tvorba hustých („kostních“) ztluštění podél okraje kloubní štěrbiny: uzlování proximálních interfalangeálních kloubů se nazývá Bouchardovy uzliny a distální interfalangeální klouby se nazývají Heberdenovy uzliny. Méně často se hustá ztluštění nacházejí podél okraje kloubních štěrbin jiných kloubů, zejména kolen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Krepitace

Krepitace jsou jedním z hlavních diferenciálně-diagnostických příznaků osteoartrózy. Krepitace u osteoartrózy je nutné odlišit od křupání v kloubu u zdravého člověka, které může být způsobeno bublinami plynu v synoviální tekutině, které praskají během pohybu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Synovitida

Nejčastěji se synovitida u osteoartrózy vyskytuje v kolenních kloubech. U pacientů se synovitidou se charakter bolesti mění: v některých případech se objevuje bezprostředně po zatížení nohy a během běžné (ne dlouhé) chůze. Taková „startovací“ bolest v klidu zcela nezmizí a u některých pacientů nabývá neurčitého rytmu (pacient nedokáže jasně určit dobu své největší intenzity). Synovitida u gonartrózy může být subklinická, slabá, středně silná, významná; podle prevalence - omezená a difúzní; v závislosti na průběhu - primární, recidivující a často recidivující. Přítomnost a intenzita synovitidy koreluje s radiografickým stadiem gonartrózy.

Méně často se synovitida vyskytuje v proximálních a distálních interfalangeálních kloubech rukou s přítomností Heberdenových a/nebo Bouchardových uzlin (projevuje se bolestí, otokem a hyperémií kloubů), což vyžaduje diferenciální diagnostiku s revmatoidní artritidou.

Známky destrukce kloubů

V pozdních stádiích osteoartrózy se objevují známky destrukce chrupavky, kosti a okolních měkkých tkání: varusová deformace kolenních kloubů (v důsledku poškození mediální tibiofemorální části kloubu), slabost vazivového aparátu, nestabilita kloubů (často se vyvíjí v distálních interfalangeálních kloubech). Destrukce kostní tkáně při osteoartróze kyčelního kloubu může vést ke zkrácení končetiny.

Klinické projevy synovitidy

Příznaky synovitidy	Synovitida
	Subklinický	Slabý	Mírný	Významný
Bolest: intenzita, doba výskytu	Velmi slabé Pouze při schodech dolů	Mírné Pouze během dlouhých procházek, v klidu mizí	Mírný Při chůzi, v klidu, nezmizí okamžitě	Silný Při opírání se o nohu
Zvýšená teplota kůže nad kloubem: lokalizace intenzity	Velmi slabé Na omezené ploše vnitřního povrchu	Slabý Po celém vnitřním povrchu	Znatelné Na vnitřním a vnějším povrchu	Celý kloub
Bolest: intenzita, lokalizace	-	Slabý Uvnitř Povrchy	Znatelné V celém kloubním prostoru	Střední Celý kloubní povrch
Otok: lokalizace intenzity	-	Slabý V oblasti vnitřního povrchu kloubu	Znatelné Na vnitřním povrchu a v prepatelární oblasti	Mírný celkový kloub
Výpotek	-		Podezření na výpotek	Drobný výpotek

Průběh osteoartrózy se v různých lokalizacích liší. Obecně platí, že onemocnění postupuje pomalu. Většina pacientů s osteoartrózou má období exacerbace (může trvat dny/měsíce), kdy je bolest obzvláště intenzivní, funkce postižených kloubů je výrazně narušena a může se objevit kloubní výpotek, a období relativní remise, kdy bolest není přítomna nebo je slabě projevena, postižené klouby fungují plně nebo je jejich funkce mírně snížena a výpotek není přítomen. Někteří pacienti s diagnózou osteoartrózy nemusí mít žádné potíže po celé měsíce nebo dokonce roky.

Nejrychlejší progrese osteoartrózy je pozorována v kloubech rukou, nejpomalejší - v kolenních kloubech, postižení kyčelních kloubů zaujímá střední polohu. „Rychlá“ progrese, tedy změna klinických symptomů a radiografických znaků v krátkém časovém období, měřeném v měsících, se vyskytuje pouze u malého počtu pacientů. Destrukce kostní tkáně je častější u starších žen. U osteoartózy kloubů rukou a kyčelních kloubů byl popsán fenomén regrese nejen klinických symptomů, ale i radiografických znaků. Radiografické příznaky změn v anatomii kloubů ne vždy korelují se změnami klinických symptomů osteoartrózy a postižením pacientů.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Charakteristiky osteoartrózy různých lokalizací

Primární osteoartróza nejčastěji postihuje skupiny kloubů, které nesou největší statickou (kolenní, kyčelní klouby, apofyzární klouby páteře) a dynamickou (proximální a distální interfalangeální klouby rukou) zátěž. Příznaky osteoartrózy se výrazně liší v závislosti na lokalizaci léze.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]