Proleženiny

Proleženiny (dekubity - dekubitalnaya vřed) - chronické vředy, měkkých tkání, se vyskytuje u pacientů s poruchou citlivosti (obvykle se nachází v pevném stavu) v důsledku komprese, tření nebo kožní posunutí, nebo kombinací těchto faktorů.

Kód ICD-10

L89. Bedsores

Epidemiologie

Výskyt tlakových vředů u hospitalizovaných pacientů se pohybuje od 2,7 do 29% a dosahuje 40-60% u pacientů trpících poraněním míchy a míchy. Bedže se tvoří v 15-20% pacientů v pečovatelských domovech v Anglii. Organizace kvalitní péče, která je speciálně vyškolenými sestrami, může snížit výskyt této komplikace na 8%.

Léčba pacientů s odlehčením je vážným zdravotním a společenským problémem. S rozvojem tlakových vředů se zvyšuje délka hospitalizace pacienta, je potřeba dalších obvazů a léků, nástrojů a zařízení. V některých případech je nutná chirurgická léčba dekubitů. Odhadované náklady na léčbu dekubitů u jednoho pacienta ve Spojených státech se pohybují od 5 000 do 40 000 USD. Ve Spojeném království se náklady na péči o pacienty s odleskem odhadují na 200 milionů liber, zvyšují se o 11% ročně.

Vedle ekonomických nákladů spojených s léčbou ložisek je také třeba vzít v úvahu nemateriální náklady: těžké fyzické a duševní utrpení, které trpí pacient. Výskyt tlakových vředů je často doprovázen syndromem silné bolesti, depresí, infekčními komplikacemi (absces, purulentní artritida, osteomyelitida, sepse). Vývoj tlakových vředů je doprovázen trvale vysokou letalitou. Míra úmrtnosti u pacientů přijatých do ošetřovatelských domů s odleskem je podle různých zdrojů 21 až 88%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Proč dochází k záchvatům?

Nejčastěji proleženiny setkali po dlouhé době imobilizovaných pacientů, kteří jsou v nucené pozici poté, co podstoupil trauma s onkologickými a neurologických poruch, u starších osob s těžkým léčebných chorob, stejně jako u pacientů, dlouho za ošetření v jednotce intenzivní péče.

Hlavními faktory vedoucími k vývoji tlakových vředů jsou síly tlaku, posunutí a tření, zvýšená vlhkost. Rizikové faktory zahrnují omezenou motorickou aktivitu pacienta, malnutrice nebo obezity, inkontinence, poruchy péče související onemocnění, jako je diabetes, rakovina a ochrnutí. Významným rizikovým faktorem je mužský pohlaví a věk pacienta. U pacientů starších 70 let vzrůstá riziko výkyvů. Ze sociálních faktorů je třeba poznamenat nedostatek zaměstnanců.

Vředy, které vznikají z tlakových vředů, jsou oblastmi tkáňové nekrózy, která se vyskytují u oslabených jedinců v důsledku komprese měkkých tkání přímo na těle a kostních výčnělků. Průběžné vystavení kontinuálnímu tlaku vede k lokální ischemii tkání. Bylo experimentálně a klinicky zjištěno, že tlak 70 mm Hg aplikovaný na tkáň nepřetržitě po dobu dvou nebo více hodin vede k nevratným změnám v tkáních. Nicméně, s pravidelným účinkem tlaku, ještě větší síla, poškození tkáně je minimální.

Kumulativní účinek tlakových a posuvných sil způsobuje poruchy průtoku krve vývojem nevratné ischemie tkání a následnou nekrózou. Svalové tkáně jsou nejcitlivější vůči ischemii. Ve svalech, které se nacházejí nad kostnatými výčnělky, se nejprve vyvinou patologické změny a teprve poté se rozšiřují směrem k pokožce. Přiložení infekce zhoršuje závažnost poškození ischemického tkáně a podporuje rychlou progresi nekrotické zóny. Výsledný kožní vřed je ve většině případů druh špičky ledovce, zatímco 70% všech nekróz je umístěno pod kůží.

Rizikové faktory pro vznik deformací

Jednou z hlavních stadií profylaxe spánku je identifikovat pacienty s vysokým rizikem. Rizikové faktory pro vznik deformací mohou být reverzibilní a nevratné, vnitřní a vnější. Vnitřní oboustranné rizikových faktorů - tento úbytek, omezenou pohyblivost, anémie, s nízkým výkonem, neadekvátní příjem kyseliny askorbové, dehydratace, hypotenze, inkontinence, neurologické poruchy, periferní cirkulace, istonchonnaya kůže, neklid, zmatenost a koma. Vnější oboustranné rizikové faktory patří špatná hygienickou péči, vrásky na ložní prádlo a spodní prádlo, ložní železnici, využití fixace pacienta, poranění míchy, pánevní kosti, břišní orgány, poranění míchy, užívání cytotoxických léků a glukokortikoidů hormony, nepravidelný pohyb techniku pacienta v posteli. K vnějším faktorům rizika vzniku dekují se provádí i rozsáhlé chirurgické zákroky trvající více než 2 hodiny.

Různé stupnice poskytují významnou pomoc při posuzování rizika vzniku vředů pod tlakem. Nejpoužívanější měřítko je J. Waterlow. U nehybných pacientů je riziko vzniku dekubitu hodnoceno denně, i když počáteční vyšetření nepřesáhlo 9 bodů. Opatření proti spádu začínají okamžitě, když existuje vysoké riziko jejich vývoje.

Body na stupnici J. Waterlow jsou shrnuty. Stupeň rizika je určen následujícími konečnými hodnotami:

• žádné riziko - 1-9 bodů;
• existuje riziko 10-14 bodů;
• vysoký stupeň rizika - 15-19 bodů;
• velmi vysoký stupeň rizika - více než 20 bodů.

Symptomy tlakových vředů

Lokalizace tlakových vředů může být extrémně různorodá. Frekvence umístění vředů s dekubitou závisí na specializaci klinice nebo oddělení. V multidisciplinárních nemocnicích, u převážnou většinu pacientů se v kosmu tvoří tzv. Často bývá ovlivňovat oblast velkého trochanteru, paty a ischiatických tuberkul. Ve vzácných případech dekubitalnaya vřed se vyskytuje v oblasti nožů, boční povrchy hrudníku, páteře kostnaté výstupky extensor povrchy kolene a zadní části hlavy. Více záchvatů se vyskytuje v 20-25% případů.

Na začátku vývoje tlakových vředů se objevuje lokální bledost, kyanóza a otoky pokožky. Pacienti si stěžují na pocit necitlivosti a mírnou bolestivost. Později přichází oddělení epidermis s tvorbou bublin naplněných zakaleným seróz-hemoragickým exsudátem, nekrózou kůže a glibrous tkání. Infekce zhoršuje závažnost poškození nekrotického tkáně.

Klinicky vznikají tlakové vředy podle typu suché nebo mokré nekrózy (dekubitální gangréna). Při vývoji ložisek typu suché nekrózy vypadá rána jako hustá nekrotická struska s více či méně odlišnou čarou vymezení neživých tkání. Vzhledem ke syndromu slabé bolesti a nevysvětlitelné intoxikaci se obecný stav pacienta podstatně nezhoršuje. K závažnějšímu klinickému obrazu dochází při vývoji ložisek typu mokré nekrózy. Zóna hluboké nevratné tkáňové ischémie nemá jasnou hranici, rychle se rozšiřuje, rozšiřuje se nejen na podkožní tkáň, ale také na fascie, svaly a kostní struktury. Okolní tkáně jsou edematózní, hyperemické nebo kyanotické, ostře bolestivé při palpaci. Od nekrózy je hojně dodáváno hnusné, purulentní vypouštění šedé barvy. Existují příznaky těžké intoxikace se zvýšením tělesné teploty na 38-39 ° C a vyšším, doprovázené třesavkou, tachykardií, dušností a hypotenzí. Pacient se stává ospalý, apatický, odmítá jíst, rave. Při analýze krev určuje leukocytózu, zvyšuje ESR, progresivní hypoproteinemii a anemii.

Klasifikace

Existuje několik klasifikací dekubitů, ale v současné době nejrozšířenější přijaté v roce 1992 klasifikaci agentura pro politiku zdravotní péče a výzkumu (USA), v nichž většina přesně odráží dynamiku místních změn v dekubity:

• Stupeň I - erytém, který nepřesahuje oblasti zdravé pokožky; poškození před ulcerací;
• Stupeň II - částečné snížení tloušťky kůže, spojené s poškozením pokožky nebo dermis; povrchní vřed ve formě obruče, močového měchýře nebo mělkého kráteru;
• Stupeň III - úplná ztráta tloušťky kůže v důsledku poškození nebo nekrózy tkání, které se nacházejí pod ním, ale ne hlubší než fascia;
• Stupeň IV - úplná ztráta tloušťky kůže s nekrózou nebo destrukcí svalů, kostí a dalších podpůrných struktur (šlachy, vazy, kapsle kloubů).

Klasifikace ložisek podle velikosti:

• fistulózní forma - lehká kožní vada s výrazně hlubší dutinou; často doprovázená osteomyelitidou pod kostí;
• malá ložnice - průměr menší než 5 cm;
• průměrný dekubit - průměr od 5 do 10 cm;
• velký dekubit - průměr 10 až 15 cm;
• obří dekubit - průměr větší než 15 cm.

Exogenní ložiska, endogenní a smíšená, se vyznačují mechanismem původu. Exogenní proleženiny vyvinout v důsledku dlouhé a těžké expozice vnějších mechanických faktorů vedoucích k ischemii a nekrózy tkáně (např., Proleženina Výsledný hedvábný kompresní obvaz nebo náplast decubitus křížovou kost pacienta, dlouho umístěné v pevné poloze). Odstranění příčin úbytku, obvykle přispívá k vývoji reparativních procesů a jejich hojení. Endogenní vyvinout proleženin, protože poruchy nezbytná činnost, doprovázené neurotrofní tkáňové změny vyplývající z poranění a onemocnění centrálního a periferního nervového systému (například u pacientů s poraněním míchy a mrtvice). Uzdravení těchto ložisek je možné se zlepšením celkového stavu těla a trofické tkáně. U pacientů oslabených a vyčerpaných závažným onemocněním, stravovací kachexií dochází ke vzniku smíšených ložisek. Nemožnost nezávislých změn polohy těla v důsledku delšího komprese tkáně způsobuje ischemické léze kůže v kostní výstupky a tvorbu dekubitů.

Existují také vnější a vnitřní tlakové vředy. V oblasti pokožky se vyvíjejí vnější vrstvy. Vnitřní proleženiny se vyskytují v různých částech sliznic, trpí prodlouženým komprese cizí částice (drenáže katétry, protézy nebo stenty) a endogenních útvary (konkrement žlučníku). Vnitřní tlakové vředy mohou vést k perforaci stěny orgánu s vývojem vnitřní píštěle, peritonitidy, flegmonu a dalších komplikací.

Komplikace dekubitů zhoršují stav pacientů, zhoršují prognózu onemocnění, z větší části představují skutečnou hrozbu pro život pacienta a stávají se jednou z hlavních příčin úmrtí pacientů. Patří sem:

• kontaktovat osteomyelitidu pod kostí;
• hnisavá artritida a tendonitida;
• erozivní krvácení;
• malignita;
• phlegmon;
• sepse

Osteomyelitida se vyskytuje u téměř 20% pacientů s odlehčením. Nejčastěji jsou postiženy kosy, kosti kokyxu, ischiální tuberkulo, pata, okcipitální kosti. Nejvíce závažné destruktivní změny kostí a kloubů se vyskytují u pacientů s odleskem velkého trochanteru. Objevuje se osteomyelitida velkého trochanteru a ve vážnějších případech - purulentní koks, osteomyelitida hlavy stehenní a pánevní kosti. Diagnóza je založena na vizuálním posouzení kosti, která se stává matný vzhled, má šedou barvu, okostice svlékl, impregnované hnisavý výpotek křehnou při styku, existuje jen málo krvácení. V případě potíží s diagnózou se používá radiografické vyšetření, fistulografie, CT a MRI. Je třeba poznamenat, že v pozdních obdobích osteomyelitidy s rozsáhlými kostními lézemi a sekvestrací se objevují jasná röntgenologická data.

Celulitida - nejzávažnější komplikace proleženiny. To se vyskytuje u 10% pacientů s proleženiny, a je hlavní příčinou nouzového hospitalizace. Celulitida obecně obtížné pro dekubitů, vyskytující se na druhu mokrého nekrózy. Zároveň se zaznamenala výrazné zhoršení u pacientů s progresí příznaků systémové zánětlivé odpovědi, bolest, objeví příznaky dysfunkce orgánu. Místní změny mají negativní dynamiku. Výrazně zvýšená příměstských fokální zánětlivé změny. Hyperemie, edém a infiltrace tkání aplikovat na velké plochy; jako pleť kolem proleženina, a dál objevují cyanotická skvrny a puchýře. Velké setkání hnisu lze zjistit kolísání, a anaerobní povahy infekce objeví crepitus tkáně. Flegmona obvykle vyvíjí v důsledku zpoždění ve vývoji chirurgická léčba dekubitalnoy mokré gangrény. Nekrotické proces začíná v hlubších vrstvách měkkých tkání, se postupuje rychle a je doprovázena závažnými destruktivní změny ve tkáních s rozvojem nekrotického dermatotsellyulita, fasciitida a myonekróza. Více než 80% všech případů celulitidy se vyskytuje u pacientů s tlakovými vředy kosti křížové. Hnisavý proces může být rozšířen na hýždě a bederní oblasti, hráze, zadní straně stehna. Ve většině případů nekrotické proces je polyvalentní mikroflóry. Hlavní roli zde hraje mikrobiální sdružení, skládající se z Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bakterie z čeledi Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaerobní klostridiální a neklostridiálního infekce. V podvyživených pacientů oslabených starší úmrtnost v případě celulitidy na pozadí dekubitů přesahuje 70%.

Sepsa se vyskytuje v některých stádiích vývoje hlubokých ložisek (stupeň III-IV) přibližně u 70% pacientů. V 24% je doprovázena bakterémie, která je polyvalentní ve více než 50% případů. Ve skupině pacientů s rezistentní bakteriemií spojenou s výplaty se prognóza života stává extrémně nepříznivou a letalita není menší než 50-75%.

[8], [9],

Jaká prognóza se odráží?

Prognóza a výsledky léčby tlakových vředů jsou úzce spjaty se základním onemocněním, proti kterému se vyvinul dekubitální vřed. U pacientů s těžkou somatickou patologií nebo duševním onemocněním na lůžku se výskyt tlakových vředů stává nepříznivým znakem života. U pacientů s resuscitací, kteří jsou na ALV, tvorba tlakových vředů adekvátně odráží nepříznivý průběh základního onemocnění postupným selháním více orgánů a slouží jako špatné prognostické znamení.

Prognóza uzávěru vředů s vnějšími exogenními ložnými vrstvami je obvykle příznivá, neboť po ukončení komprese tkáně a při určení vhodné terapie lze relativně rychle vyléčit léčbu. Prognóza endogenních a smíšených ložisek je obvykle závažná, protože stav pacienta je těžce zatěžován základním onemocněním. Vývoj invazivní infekce snižuje pravděpodobnost příznivého výsledku. Spontánní hojení dekubitů je vzácné, a když oni se oddělí nebo chirurgický uzávěr je riziko opětovného výskytu vředů či tvorby nového, jaké jsou uloženy rizikové faktory pro vznik dekubitů.