Sleep apnoe

Noční apnoe je periodicky se vyskytující zástava dýchacích cest ve snu trvající více než 10 sekund v kombinaci s neustálým silným chrápáním a častými probuzeními, které jsou doprovázeny výraznou ospalostí během dne.

Noční apnoe je dělena původem na centrální, obstrukční, smíšené.

[1], [2], [3], [4]

Co způsobuje spánkovou apnoi?

Centrální noční apnoe

Centrální forma nočního apnoe je charakterizována nepřítomností respiračních pohybů a proudění vzduchu nosohltanem. Do této skupiny patří onemocnění, při kterých spánkové apnoe je výsledkem postižených mechanismů centrálních dýchacích regulace: ischemické, zánětlivých, obsah alkoholu, atrofickou, poškození mozku léčivo, organické léze mozkového kmene a zadní fossa; poškození mozku při Alzheimerově nemoci; poststansefalický parkinsonismus. Tato skupina zahrnovala zřídka se vyskytující primární syndrom alveolární hypoventilace ( „prokletím Ondine syndrom“), způsobené primárním selhání dýchacího centra. Centrální spánková apnoe je běžně k vidění u dětí, které jsou odlišné od narození v nepřítomnosti cyanotická srdeční nebo plicní chorobou. Děti s touto nemocí snížená funkce centrálních chemoreceptory, a v míše a v respiračním centru snížil počet nervových vláken. Syndrom centrální spánkové apnoe je asi 10% všech případů apnoe.

[5], [6],

Obstrukční noční apnoe

Při obstrukčním nočním apnoe dochází k pravidelnému zastavení proudění vzduchu, zatímco se zachovávají respirační exkurze přední břišní stěny a hrudníku.

Hlavní příčiny obstrukční spánkové apnoe jsou následující:

• porušení průchodnosti horních cest dýchacích v důsledku zhroucení hrdla v důsledku snížení svalového napětí hrdla - krku dilatátory, únosce jazyka, hltanu. Obvykle k tomu dochází u lidí s zpočátku zasnoubená orofaryngu. Obstrukce se vyskytuje na úrovni jazyka, protože v této části hltanu lumen není podporován kostí a chrupavek formací, a to pouze nejlepší DilATÁToRY tón svaly hltanu, zejména brada-kulturní svaly, které brání tomu, aby jazýček na zadní straně krku. Během spánku, přichází pokles tónu svalů jazyka a hltanu, způsobujících obstrukci dýchacích cest.

Předpokládá se, že existuje chyba při kontrole tónu hltanových svalů specializovanými strukturami mozkového kmene.

K dispozici je také spekulace, že snížení tónu svalů hltanu během spánku způsobuje rozvoj obstrukční spánkové apnoe, pouze tehdy, když je zúžení horních cest dýchacích (způsobuje zúžení uvedeny níže). Tento názor se zakládá na skutečnosti, že pokles v tónu svalů hltanu je pozorován během spánku ve zcela zdravých jedinců (tedy za fyziologických podmínek), a obstrukční spánková apnoe dochází přece jen tehdy, je-li zúžení průsvitu dýchacích cest;

• vývojové anomálie (mikrognathie - malá velikost dolní čelisti, retrogónie, makroglossie, nesprávná poloha hyoidní kosti apod.), což vede k poklesu průměru dýchacích cest;
• proliferace faryngálního lymfoidního tkáně (adenoidy, hypertonie tonsillu, lymfoproliferativní onemocnění);
• nádory a cysty v hltanu;
• edematózní zánětlivé změny v měkkých tkáních krku; výrazná hyperplazie submukózní vrstvy horních cest dýchacích.

Důležité predispozicí k obstrukční spánkové apnoe jsou obezita, chronická plicní onemocnění obstrukgavnye, kyfoskolióza, akromegalie (je-li pozorováno makroglosie), přičemž sedativa, zneužívání alkoholu, věk nad 50 let, rodinná anamnéza.

Smíšená spánková apnoe

Syndrome smíšeného spánkového apnoe se vyvine, když se příčiny obou skupin kombinují. Zásadní mechanismy regulace jsou ve většině případů porušovány u všech typů spánkové apnoe.

Patogeneze noční spánkové apnoe

Patogeneze hlavních poruch, ke kterým dochází během noční spánkové apnoe, je primárně u hypoxemie a fragmentace spánku.

Epizoda apnoe trvající více než 10 sekund způsobuje vznik hypoxemie. Při prodloužené apnoe je hypoxemie mnohem výraznější a také se rozvíjí hyperkapnie. Po dosažení určité prahové hodnoty hypoxemie a hyperkapnie přechodu dochází z hlubokého spánku povrchu v kroku, ve kterém zvýšení svalového tonu hltanu a úst, hltanu a regenerovaného propustnosti, který je doprovázen silným chrápání. Větrání a výměna plynů opět normalizovat fáze hlubokého spánku, dokud příští epizodě apnoe a obstrukcí. Podle AM Wein et al. (1998), průměrná doba trvání dob apnoe je 40 s, ale může dosáhnout až 200, apnoe období může dojít k tak často, že v závažných případech připadá 60% v době nočního spánku. Tak, spánková apnoe, často dochází i dlouho trvá, narušuje spánek, snižuje trvání povrchní a hluboké fáze. To má obrovský patofyziologický význam. Při REM-fáze (fáze rychlého pohybu očí - rychlost oči pohyb) nastane zpracování a asimilaci informací získaných během doby bdění, a během hlubokého spánku energie procesy obnovy se vyskytují v mozku. Porušení trvání fází spánku vede k poklesu paměti, inteligence. Časté epizody apnoe vedou k hypoxemie, které je doprovázeno křečí cév v systému plicního oběhu, zvýšení plicního arteriálního tlaku, vede k tvorbě plicních onemocnění srdce, arteriální hypertenze ve velkém kruhu, přispívá k rozvoji poruch srdečního rytmu, náhlé smrti.

U syndromu spánkové apnoe se funkční stav endokrinního systému prochází velkými změnami. Bylo zjištěno snížení sekrece somatotropinu (Grunstein et al., 1989), což přispívá ke zvýšení tělesné hmotnosti pacientů v důsledku snížení lipolytického účinku růstového hormonu. Vedle toho dochází ke zvýšení noční sekrece katecholaminů (Tashiro et al., 1989), atriopeptid. Ehlenz a kol. (1991) zjistil nárůst produkce endotelinu - účinného vazokonstrikčního faktoru u pacientů se syndromem spánkové apnoe. Tyto změny přispívají k rozvoji hypertenze.

U pacientů se syndromem spánkové apnoe je sekrece testosteronu významně snížena, což způsobuje vývoj pohlavní slabosti u mužů.

Symptomy noční apnoe

Pacienti trpící noční apnoe vykazují velmi charakteristické stížnosti, které usnadňují podezření na toto onemocnění:

• nedostatek pocitu vivacity po spánku, pocit ranní únavy a slabosti po probuzení;
• neustálou únavu a ospalost po celý den;
• zvýšený nádech usnout během přestávky v práci při řízení automobilu (pacienti trpící noční apnoe se 2-3krát častěji dostanou do dopravních nehod než ostatní řidiči);
• ranní bolesti hlavy a relapsy během dne, bolesti v krku, krku;
• zvýšená podrážděnost, emoční labilita, snížená paměť;
• nepříjemné pocity na nohou neurčité povahy, někdy vnímány jako pocit bolesti ve svalech, kosti, zejména v noci (syndrom neklidných nohou);
• snížená sexuální touha, sexuální slabost;
• typické „noční stížnosti“ - těžké chrápání, zvýšení pohybové aktivity v průběhu spánku, skřípání zubů (bruxismus), mluví ve spánku, v noci spát s častými epizodami probuzení, někteří pacienti mohou být noční pomočování (noční pomočování). Je třeba poznamenat, že chrápání je - jedním z předních příznaků krční obstrukgivnyh apnoe - chrápání se liší od banální jejich frekvence, jakož i na začátku, po období těžkých chrápání neslyšitelný apnoe fází.

Cíl studie u pacientů s hypertenzí lze nalézt (v 50% pacientů podle Fletcher, 1985), její vznik není zcela znám. Očekává se, že snížení tlaku kyslíku v tkáních a orgánech stimuluje chemoreceptorů arteriální a žilní krevní cévy, což vede k posílení aferentních excitačních účinků na centrální autonomních neuronů, což zvyšuje účinek vazokonstrikční sympatických nervů v tepnách a arterioly (PA Zelveyan a kol., 1997 ). AP Zilber (1994) zdůrazňuje význam zvýšeného nitrolebního tlaku u pacientů se syndromem spánkové apnoe v rozvoji hypertenze. Má také hodnotu noční hypersekrece katecholaminů a zvýšené produkce endotelinu vasokonstrikční aktivitu. Je to také negativní dopad na stav hypoxemia juxtaglomerulárního aparátu ledvin u pacientů se spánkovou apnoe.

Progrese noční apnoe je často doprovázena poruchami srdečního rytmu. Podle údajů autora Ribieriho. (1987) existují následující typy arytmií a poruch vedení:

• sinusová arytmie - u 78-100% pacientů (mnozí výzkumníci považují sinusovou arytmii za screeningový parametr při diagnóze syndromu spánkové apnoe);
• sinusová bradykardie se srdeční frekvencí až 30-40 za minutu - u 10-40% pacientů;
• sinoaurikulární a atrioventrikulární blokádou - u 10-36% pacientů

Tachykardie, supraventrikulární a ventrikulární předčasné beaty během epizod spánkové apnoe je častější u starších pacientů, kteří trpí, jako pravidlo, onemocnění kardiovaskulárního systému. Mnoho pacientů s nočním apnoe vyvolává infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu a popisuje možnost náhlé smrti. Noční apnoe snižuje očekávanou délku života pacientů.

Při vývoji plicní hypertenze při auskultaci srdce se slyší přízvuk druhého tónu na plicní tepně.

Většina pacientů s noční spánkovou apnoe má nadváhu, často více než 120% ideální. U některých pacientů s obezitou a syndromem spánkové apnoe může být Pickwickův syndrom identifikován s definicí zpravidla obstrukční formy syndromu. Rapaport a kol. (1986) uvádějí následující diagnostická kritéria pro Pickwickův syndrom:

• denní hypoxemie a hyperkapnie;
• arteriální hypertenze;
• polycytemie;
• plicní srdce;
• hypotalamická obezita.

U obézních lidí je jednou z příčin obstrukční spánkové apnoe zúžení dýchacích cest v důsledku ukládání "tukových polštářů". Zvýšení velikosti krku u mužů a žen je významným rizikovým faktorem pro vývoj syndromu spánkové apnoe. Podle Davies a Stradling (1990), muži s obvodem krku 43 cm a více a ženy - 40 cm nebo více mají nejvyšší riziko vzniku spánkové apnoe.

Diagnostika noční spánkové apnoe

Pro klinickou diagnostiku nočního apnoe se doporučuje použít metodu VI Rovinsky. Je založen na kontaktu s příbuznými pacienta a jejich účast na rozhodování, zda spánkové apnoe: člen pacienta v noci rodinu pomocí pravidelných hodin druhé straně určuje délku spánkové apnoe epizod a počítání indexu apnoe - počet apnoe epizod na 1 hodinu spánku.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Symptomy obstrukční noční spánkové apnoe

• hlasitý noc chrápání
• období záchvatu dýchání nebo respirační "spouště" během spánku
• výrazná nadměrná denní ospalost (zejména u osob, které řídí vozidlo)
• Pracovní úrazy nebo dopravní nehody způsobené denní spavostí nebo únavou během dne
• individuální změny charakteru pacienta na pozadí únavy nebo denní únavy

Markery obstrukční noční spánkové apnoe

• zvýšení tělesné hmotnosti, zejména významné (> 120% ideální tělesné hmotnosti)
• obvod krku (velikost límce):
  • muži> 43 cm
  • ženy> 40 cm
• systémová arteriální hypertenze
• nazofaryngeální zúžení
• plicní hypertenze (vzácný marker)
• plicní srdce (vzácný marker)

Normálně spánkové apnoe může být pozorována u zdravých jedinců především při REM fází, avšak jeho délka je kratší než 10 sekund, přičemž frekvence epizod apnoe není větší než 5 za 1 hodinu (fyziologický apnoe).

Patognomické pro spánkové apnoe je považována za stav, kdy apnoe trvající déle než 10 sekund, dojde k nejméně 30-krát během 7 hodin spánku nebo index spánkové apnoe větší než 5, nebo index respirační tísně (počet apnoí a hypopnoe za hodinu spánku 1) větší než 10.

Britská Pulmonologie společnost doporučuje diagnostikovat „spánkové apnoe“, je-li v průběhu spánku, alespoň 15 krát během 1 hodiny kyslíku desaturace je více než 4% v přítomnosti pacienta v bdělém stavu nasycení kyslíkem více než 90% (desaturace kyslíku - klesá stupeň nasycení krve kyslíkem v důsledku apnoe).

Laboratorní údaje

1. Obecné vyšetření krve a moči - obvykle bez významných změn. U osob s Pickwickovým syndromem, stejně jako při významné hypoxii se může objevit symptomatická erytrocytóza.
2. Vyšetření složení krve v plynu - snížení parciálního tlaku kyslíku a zvýšení oxidu uhličitého.

Instrumentální výzkum

1. EKG - možné svislá poloha elektrického osy srdce (zejména u osob, které mají nadváhu nebo emphysema) a difúzní změny v podobě snížení amplitudy T vlny v mnoha vede. V těžkých formách syndromu spánkové apnoe - různé poruchy srdečního rytmu.
2. Spirografie: pokles vitální kapacity (neustálý symptom) se vyskytuje hlavně u pacientů s obezitou, Pickwickovým syndromem, emfyzémem.
3. Rentgenové vyšetření plic - neexistují žádné specifické změny, plicní emfyzém, nízká membrána může být pozorována.
4. Polysomnografická studie (provedená ve specializovaných výzkumných laboratořích) odhaluje porušení fází spánku a jejich trvání.

Program vyšetření noční spánkové apnoe

1. Obecné krevní testy, analýza moči.
2. EKG.
3. Spirografie.
4. Vyšetření složení krve v plynu.
5. Konzultace neurologa a otolaryngologa.
6. Rentgenové vyšetření plic.
7. Počítání počtu epizod apnoe během 1 hodiny nočního spánku a trvání apnoe (definice indexu apnoe).
8. Studie pacienta ve specializované laboratoři pro výzkum spánku je klasická polysomnografická studie, která zahrnuje studium fází spánku a jejich trvání, kontrolu dýchání, EKG, encefalogram a složení krve v plynu. Také se používá electrooculography, proudění vzduchu registr v blízkosti úst a nosu pomocí termistoru jsou stanoveny vzniknout hrudníku a přední břišní stěny při dýchání. Současně napětí je zkoumána krevního kyslíku a oxidu uhličitého a saturace hemoglobinu.
9. Monitorujte kontrolu srdečního rytmu a vedení a krevní tlak.