Obstrukční noční apnoe

Obstrukční spánková apnoe (spánková apnoe) zahrnuje epizody částečného a / nebo úplného uzavření horních cest dýchacích během spánku, což vede k zastavení dýchání trvajícím více než 10 sekund. Symptomy obstrukční spánkové apnoe zahrnují pocit únavy, chrápání, znovuobjevení, ranní bolest hlavy a nadměrnou denní spavost. Diagnóza je založena na historii spánku, fyzickém vyšetření a polysomnografii.

Léčba obstrukční spánkové apnoe je použití nosní kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách, ústní spotřebičů av rezistentních případech chirurgického zákroku. Prognóza je dobrá při léčbě, ale většina případů diagnostikováno a neléčené, což vede k hypertenzi, srdeční selhání, zranění a úmrtí v důsledku dopravních nehod motorových vozidel a jiných dopravních nehod v důsledku nadměrné ospalosti.

U vysoce rizikových pacientů vedou spánek k destabilizaci horních cest dýchacích, což způsobuje částečnou nebo úplnou obstrukci nazofaryngu, orofaryngu nebo obojí. Když se dech sníží, ale nezastaví, stav se nazývá obstrukční hypopnea v spánku.

Prevalence obstrukční spánkové apnoe (OSA) je ve vyspělých zemích 2-4%; Podmínka se často neuznává a není diagnostikována ani u symptomatických pacientů. Obstrukční spánková apnoe až 4 krát častější u mužů, možná proto, že to je špatně diagnostikováno u žen, které jsou s větší pravděpodobností odmítnou informovat o příznaky chrápání, nebo z důvodu genderových předsudků navštívit specialistu.

[1], [2], [3], [4],

Co způsobuje obstrukční noční spánek apnoe?

Anatomické rizikové faktory zahrnují obezitu (index tělesné hmotnosti> 30); orofaryngu, „dokončena“ krátký zatažené nebo dolní čelist a velký jazyk, mandle, hltanu boční stěny nebo ukládání tukové tkáně v bočních oblastech parafaringealno; tvar kruhové hlavy; Velikost límce košile je větší než 18 palců. Jiné známé rizikové faktory zahrnují postmenopauzální věk a užívání alkoholu nebo sedativ. Rodinná anamnéza asfyxie ve snu je přítomna v 25 až 40% případů, pravděpodobně jako důsledek charakteristické funkce dýchacího centra nebo hltanu; Pravděpodobnost onemocnění postupně narůstá s nárůstem počtu rodinných příslušníků trpících touto patologií. Obstrukční spánková apnoe je také často spojena s chronickými chorobami, jako je hypertenze, mrtvice, diabetes, refluxní choroby jícnu, noční angina pectoris, srdeční selhání a hypotyreóza.

Vzhledem k tomu, že obezita je společným rizikovým faktorem jak pro obstrukční spánkovou apnoe, tak pro syndrom hypoventilace obezity, mohou tyto dvě podmínky existovat společně.

Obstrukce dýchacího ústrojí způsobuje paroxysmy inspirační námahy, sníženou výměnu plynu, zničení normální spánkové architektury a částečné nebo úplné probuzení ze spánku. Hypoxie a / nebo hyperkapnie a fragmentace spánku interagují ve vývoji charakteristických symptomů a projevů.

Obstrukční noční spánková apnoe je extrémní variantou odporu dýchacího traktu ve spánku. Méně závažné formy nevedou k desaturace O ₂ a zahrnují primární chrápání, hltanu odpor vůči proudění vzduchu způsobuje hlučný dech, ale bez syndromu probouzení odporu a horních dýchacích cest, která se vyskytuje, když je těžší odpor hltanu způsobuje přechodné chrápání a poruchy spánku. Lidé se syndromem horní odporu dýchacích cest je většinou mladší a mají nižší stupeň obezity než těm, s obstrukční spánkové apnoe, a stěžují na denní spavosti více než lidé s primární chrápání. Nicméně, příznaky, přístupy k diagnóze a léčení chrápání a syndromu odolnosti horních cest dýchacích, jsou stejné jako obstrukční spánkové apnoe.

Symptomy obstrukční noční spánkové apnoe

Příznaky obstrukční noční spánkové apnoe zahrnují hlasité přerušované chrápání hlášené u 80-85% pacientů s obstrukční noční spánkovou apnoe. Nicméně, většina lidí, kteří chrápání nemají obstrukční noční apnoe a jen málo vyžaduje intenzivní vyšetření. Jiné příznaky obstrukční noční spánkové apnoe zahrnují udušení, sipot nebo šňupání během spánku, neklidný spánek a neschopnost nepřetržitého spánku. Většina pacientů si neuvědomuje přítomnost příznaků ve snu, ale lidé, kteří s nimi spí na jednom posteli nebo v pokoji, to říkají. Denní příznaky obstrukční noční spánkové apnoe zahrnují obecnou slabost, zvýšenou ospalost a sníženou pozornost. Četnost stížností na poruchy spánku a závažnost denní spavosti je zhruba souvisí s počtem a trváním probuzení v noci. Arteriální hypertenze a cukrovka jsou dvakrát častější u lidí, kteří chrápou, a to i s věkem a obezitou. Obstrukční noční apnoe může být spojeno se srdečními arytmiemi (např. Bradykardií, asystolem) a srdečním selháním.

Diagnostická kritéria pro obstrukční noční spánkovou apnoe

• Nadměrná ospalost během dne, nevysvětlitelná jinými faktory, a více než dvěma následujícími skutečnostmi:
• Hlasné a hysterické chrápání
• Noc trčí, hlučné zvukové vzdechy
• Časté noční probuzení
• Spánek, který nepřináší pocit veselosti
• Denní únava
• Snížená pozornost a výsledky sledování spánku dokumentují více než 5 epizod hypopnea a apnoe za hodinu

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Diagnostika obstrukční noční spánkové apnoe

U pacientů s identifikovatelnými rizikovými faktory a / nebo symptomy je podezření na diagnózu. Je nutné pohovorit s pacientem a partnerem, s nímž spí. Diferenciální diagnóza s nadměrnou denní spavosti je široká a zahrnuje zhoršené množství nebo kvalitu spánku v důsledku nesprávné spánkové hygieny; narkolepsie; útlum nebo změna duševního stavu při užívání léků; chronických onemocnění, včetně kardiovaskulárních onemocnění, onemocnění dýchacích cest nebo metabolické poruchy a souběžné léčby (např., diuretika, inzulín); deprese; alkohol nebo zneužívání drog a další primární poruchy spánku (např. Periodické pohyby končetin, syndrom nepokojných nohou). Anamnéza spánku by měla být získávána od všech starších pacientů; u pacientů s příznaky denní únavy, ospalosti a nedostatku energie; s nadváhou nebo obézních pacientů a pacientů s chronickým onemocněním, jako je například hypertenze, (který může být nazýván obstrukční spánkové apnoe), srdeční nedostatečnosti (která může být způsobena příčiny a obstrukční spánkové apnoe) a mrtvice. Většina pacientů, kteří si stěžují na chrápání pouze bez dalších příznaků nebo kardiovaskulárním rizikem, zřejmě nepotřebuje rozsáhlý screening pro obstrukční spánkové apnoe.

Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat detekci obstrukce na úrovni nosu, hypertrofii mandlí, příznaky nesprávné korekce arteriální hypertenze a měření velikosti krku.

Tato diagnóza je potvrzena polysomnografickou studií, která zahrnuje simultánní studium respirační síly plethysmografií; průtok vzduchu v senzorech nosní dutiny a úst pro studium průtoku; Sytost O ₂ s použitím oxymetrie; architektura spánku EEG (spánková stanovení stádium), shyby EMG (pro detekci hypotenze) a electrooculogram pro upevnění rychlé pohyby očí. Navíc je pacient sledován pomocí videokamery. EKG je nezbytné k určení přítomnosti epizod arytmie s epizodami apnoe. Další diagnostické přístupy zahrnují studie svalové činnosti končetin (k identifikaci příčiny nejsou dýchacích vzrušení ze spánku, jako je například syndrom neklidných nohou a periodické poruchy pohybu končetin syndrom) a držení těla (asfyxie může dojít pouze v poloze na zádech).

Některé výzkumné metody naznačují použití přenosných monitorů, které měří pouze tepovou frekvenci, pulzní oximetrii a nasální proudění vzduchu pro diagnostiku obstrukční spánkové apnoe. I když některé studie prokázaly vysokou korelaci mezi monitorem a Polysomnogram je uložen nesoulad v jejich doporučení rutinní použití, jako poruchy spánku koexistující (jako je syndrom neklidných nohou), mohou zůstat bez povšimnutí.

Běžným opatřením výsledek se používá k popisu onemocnění dýchacích cest během spánku, je index indexem apnoe-hypopnoe (AHI) - celkový počet apnoí a hypopnoe během spánku, dělený počtem hodin spánku. Hodnoty YAG lze vypočítat pro různé fáze spánku. Indikátor respiračních poruch (IDN) je podobný ukazatel, který odráží počet epizod poklesu saturace kyslíku kyslíkem O ₂ o méně než 3% za hodinu. Při použití EEG lze vypočítat index probuzení (PI), což je počet probuzení za hodinu spánku. SP může korelovat s YAG nebo IDN, ale přibližně 20% apnoí a probouzení nejsou doprovázeny desaturace nebo existují jiné důvody probuzení. IAG více než 5 vyžaduje diagnózu obstrukční spánkové apnoe; hodnoty vyšší než 15 a vyšší než 30 indikují střední až těžké stupně spánkové apnoe. Chrápení zvyšuje pravděpodobnost, že bude IAG větší než 5krát až 7krát. IP a IDN jsou mírně korelovány s příznaky pacienta.

Další studie mohou zahrnovat vyšetření horních cest dýchacích, hormon stimulující štítnou žlázu a další studie potřebné k identifikaci chronických stavů spojených s obstrukční noční spánkovou apnoe.

[12], [13], [14],

Léčba obstrukční spánkové apnoe

Počáteční léčba obstruktivní spánkové apnoe je zaměřena na odstranění základních rizikových faktorů. Modifikovatelné rizikové faktory zahrnují obezitu, alkohol a sedaci a nedostatečné léčení chronických onemocnění. Úbytek hmotnosti je důležitou součástí léčby obstrukční spánkové apnoe, je však pro většinu lidí velmi obtížný, obzvláště unavený nebo ospalý.

Měla by být zvážena chirurgická korekce obstrukce na úrovni změněného horního dýchacího ústrojí způsobeného rozšířenými mandlemi a nosními polypy; Metodou volby může být také korekce makroglossie a mikrognathie.

Cílem léčby obstrukční spánkové apnoe je snížit počet epizod fragmentace spánku a hypoxie; léčba obstrukční spánkové apnoe je zvolena individuálně pro každého pacienta a v závislosti na závažnosti změn. Cura je definována jako zmizení příznaků a snížení YAG pod prahem, obvykle 10 / hod. Mírný a silný stupeň ospalosti jsou předpoklady úspěšné léčby.

SRAR

Nosová CPAP je lékem volbou pro většinu pacientů se subjektivní ospalostí, ale je sporné pro pacienty, kteří popírají ospalost. CPAP zlepšuje průchodnost horních cest dýchacích tím, že vytváří pozitivní tlak v skolabovaném horním dýchacím traktu. Efektivní tlak je obvykle v rozmezí 3 cm až 15 cm vody. Art. Závažnost onemocnění nesouvisí s požadovaným tlakem. Pokud nedojde k klinickému zlepšení, tlak se může vyrovnat s opakovanými polysomnografickými studiemi. Bez ohledu na YAG CPAP může také snížit neurokognitivní poruchy a krevní tlak. Pokud je léčba CPAP přerušena, symptomy se opakují během několika dní, přestože krátká přerušení léčby akutních onemocnění je obvykle dobře tolerována. Trvání léčby není stanoveno.

Neúčinnost nasální CPAP je obvykle pozorována s nízkou adherencí pacientů k léčbě. Nežádoucí účinky zahrnují bolest v krku, kterou lze v některých případech zmírnit použitím teplého navlhčeného vzduchu a nepohodlí v důsledku špatně přizpůsobené masky.

CPAP může být pro pacienty s hypoventilačním syndromem v důsledku obezity podporován respirační podporou (dvojúrovňový pozitivní tlak dýchacích cest).

Ústní přístroje. Perorální zařízení jsou určena k rozšíření dolní čelisti, nebo alespoň zabránit zadní části dolní čelisti ve snu. Některé jsou také navrženy tak, aby vytyčily jazyk dopředu. Použití těchto přístrojů k léčbě chrápání i obstrukčního nočního apnoe získává půdu. Srovnávací studie těchto nástrojů s CPAP jsou omezené a některé indikace a ziskovost nejsou stanoveny.

[15], [16], [17],

Chirurgická léčba obstrukční spánkové apnoe

Chirurgická léčba je určena pacientům, kteří nemohou být léčeni atraumaticky. Uvulopalatofaryngoplastika (UFPP) je nejběžnější postup. Zahrnuje submukózní resekci tkáně tonzilových mandlí na aterineoepiglottické záhyby, včetně resekce adenoidů, což umožňuje zvětšení horních cest dýchacích. Jedna studie prokázala ekvivalenci této metody s CPAP při použití CPAP jako můstek k chirurgické léčbě, ale tyto dvě metody nebyly přímo srovnávány. Pacienti s morbidní obezitou nebo anatomickým zúžením dýchacích cest nemusí uspokojit úspěch UFES. Kromě toho je rozpoznání spánkové apnoe po PFU obtížné, protože není chrápání. Tyto latentní obstrukce mohou být stejně závažné jako epizody apnoe před chirurgickým zákrokem.

Další chirurgické zákroky zahrnují resekci jazyka a mandibularaxilárního posunu. Druhý je často navržen jako druhá fáze léčby neúčinným UFBP. Studie tohoto dvoustupňového přístupu k výsledkům různých center v kohortě pacientů nebyly provedeny.

Tracheostomie je nejúčinnější terapeutickou intervencí pro obstrukční spánkovou apnoe, ale je to poslední očekávaný postup. To vám umožní obejít místo obstrukce během spánku a je přiřazen k pacientům, kteří jsou nejvážněji zasažených obstrukční spánkové apnoe a / nebo hypopnea (například pacienti s plicním onemocněním srdce). Může trvat 1 rok nebo déle než může být otvor uzavřen.

Laserová uvuloplastika se doporučuje k léčbě hlasitého chrápání spolu s radiofrekvenční ablací tkáně. Poskytuje snížení intenzity chrápání během 2 až 6 měsíců u 70-80%; Účinnost však klesá po 1 roce. V takových případech by měl být vyloučen syndrom spánkové apnoe, aby nebylo odloženo použití vhodnější léčby.

Další způsoby léčby obstrukční noční spánkové apnoe

Další terapie se používají, ale nemají prokázanou účinnost, na rozdíl od léčby první linie.

Aplikace O ₂ může způsobit respirační acidózy a ranní bolesti hlavy u některých pacientů, a to je nemožné předpovědět, kdo bude příznivě reagovat na takovou událost.

Množina léků používaných jako stimulátory dechového centra (např., Tricyklická antidepresiva, teofylin), ale jejich funkce nemůže být doporučen pro rutinní použití, protože omezené účinnosti a / nebo s nízkým terapeutickým indexem.

Nosorazshiriteli a prodávané stříkací roztoky pro krk při boji s chrápáním nemají prokázanou účinnost.

[18], [19],

Školení a podpora pacientů

Informovaný pacient a rodina jsou vhodnější pro léčebnou strategii včetně tracheostomie u pacientů, kteří nejsou náchylní k jiné léčbě. Skupiny podpory jsou účinné při poskytování informací a při zachování včasné a účinné léčby.

Jaká prognóza má obstrukční spánková apnoe?

Prognóza je vhodná při odpovídající léčbě. Současně se neošetřená obstrukční spánková apnoe, která se často nachází, protože často není diagnostikována, může mít vzdálené komplikace, včetně špatně kontrolované hypertenze a srdečního selhání. Nepříznivé projevy hypertenze, například ztráta pracovní schopnosti a sexuální dysfunkce, mohou výrazně narušit rodinný blahobyt.

Snad nejdůležitější je skutečnost, že nadměrná denní ospalost je hlavním rizikovým faktorem pro těžká poranění a úmrtí při nehodách, zejména při dopravních nehodách. Ospalí pacienti by měli být varováni před rizikem řízení motorového vozidla nebo práce, během níž by epizody spánku byly nebezpečné. Navíc perioperační zástava srdce může být spojeno s obstrukčním nočním apnoe, pravděpodobně kvůli účinkům anestézie po zastavení umělé ventilace. Proto by pacienti měli před zahájením chirurgického zákroku informovat anesteziolog o diagnóze a při hospitalizaci by měli aplikovat metodu kontinuálního pozitivního tlaku dýchacích cest (PDAP).