Obstrukční noční apnoe

Obstrukční spánková apnoe (spánková apnoe) zahrnuje epizody částečného a/nebo úplného uzavření horních cest dýchacích během spánku, které vedou k zástavě dýchání trvající déle než 10 sekund. Mezi příznaky obstrukční spánkové apnoe patří únava, chrápání, opakované probouzení, ranní bolesti hlavy a nadměrná denní ospalost. Diagnóza je založena na anamnéze spánku, fyzikálním vyšetření a polysomnografii.

Léčba obstrukční spánkové apnoe zahrnuje kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách nosem, orální aparáty a v rezistentních případech chirurgický zákrok. Prognóza je s léčbou dobrá, ale většina případů zůstává nerozpoznána a neléčena, což vede k hypertenzi, srdečnímu selhání, zraněním a úmrtí při dopravních nehodách a dalších nehodách v důsledku nadměrné ospalosti.

U vysoce rizikových pacientů spánek destabilizuje horní dýchací cesty a způsobuje částečnou nebo úplnou obstrukci nosohltanu, orofaryngu nebo obou. Pokud se dýchání zpomalí, ale nezastaví se, stav se nazývá obstrukční spánková hypopnoe.

Prevalence obstrukční spánkové apnoe (OSA) v rozvinutých zemích je 2–4 %; tento stav je často nerozpoznán a nedostatečně diagnostikován, a to i u symptomatických pacientů. OSA je až 4krát častější u mužů, pravděpodobně proto, že je nedostatečně diagnostikována u žen, které mohou s větší pravděpodobností odmítat hlásit příznaky chrápání, nebo kvůli genderové předpojatosti proti návštěvě specialisty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje obstrukční spánkovou apnoe?

Mezi anatomické rizikové faktory patří obezita (index tělesné hmotnosti > 30); orofarynx „zaplněný“ krátkou nebo vtaženou dolní čelistí a velkým jazykem, mandlími, bočními stěnami hltanu nebo bočními parafaryngeálními tukovými polštářky; zaoblená hlava; a velikost límce košile větší než 18 palců. Mezi další známé rizikové faktory patří postmenopauzální věk a užívání alkoholu nebo sedativ. Rodinná anamnéza spánkové apnoe je přítomna u 25 % až 40 % případů, pravděpodobně v důsledku charakteristické funkce dýchacího centra nebo struktury hltanu; pravděpodobnost vzniku onemocnění se progresivně zvyšuje s počtem členů rodiny s touto patologií. Obstrukční spánková apnoe je také často spojena s chronickými onemocněními, jako je hypertenze, mrtvice, cukrovka, gastroezofageální refluxní choroba, noční angina pectoris, srdeční selhání a hypotyreóza.

Protože obezita je častým rizikovým faktorem jak pro obstrukční spánkovou apnoe, tak pro syndrom obezity a hypoventilace, mohou tyto dva stavy existovat současně.

Obstrukce dýchacích cest způsobuje záchvaty inspiračního úsilí, sníženou výměnu plynů, narušení normální architektury spánku a částečné nebo úplné probuzení ze spánku. Hypoxie a/nebo hyperkapnie a fragmentace spánku vzájemně působí a vytvářejí charakteristické symptomy a příznaky.

Obstrukční spánková apnoe je extrémní formou odporu dýchacích cest během spánku. Méně závažné formy nevedou k desaturaci O2 _a zahrnují primární chrápání, faryngeální odpor proudění vzduchu, který způsobuje hlučný nádech, ale žádné probuzení, a syndrom odporu horních dýchacích cest, což je závažnější faryngeální odpor, který způsobuje chrápání a občasné poruchy spánku. Lidé se syndromem odporu horních dýchacích cest bývají mladší a méně obézní než ti s obstrukční spánkovou apnoe a stěžují si na denní ospalost více než lidé s primárním chrápáním. Příznaky, diagnostika a léčba chrápání a syndromu odporu horních dýchacích cest jsou však stejné jako u obstrukční spánkové apnoe.

Příznaky obstrukční spánkové apnoe

Mezi příznaky obstrukční spánkové apnoe patří hlasité, přerušované chrápání, které uvádí 80–85 % pacientů s obstrukční spánkovou apnoe. Většina lidí, kteří chrápou, však obstrukční spánkovou apnoe netrpí a jen málo z nich vyžaduje intenzivní vyšetření. Mezi další příznaky obstrukční spánkové apnoe patří dušení, lapání po dechu nebo chrčení během spánku, neklidný spánek a neschopnost nerušeně spát. Většina pacientů si svých příznaků během spánku neuvědomuje, ale jiní, kteří s nimi spí ve stejné posteli nebo pokoji, si jich všímají. Mezi denní příznaky obstrukční spánkové apnoe patří celková slabost, zvýšená ospalost a snížená bdělost. Četnost spánkových obtíží a závažnost denní ospalosti zhruba korelují s počtem a trváním probuzení během noci. Arteriální hypertenze a diabetes mellitus jsou u lidí, kteří chrápou, dvakrát častější, a to i po zohlednění věku a obezity. Obstrukční spánková apnoe může být spojena se srdečními arytmiemi (např. bradykardií, asystolií) a srdečním selháním.

Diagnostická kritéria pro obstrukční spánkovou apnoe

• Nadměrná denní ospalost nevysvětlitelná jinými faktory a více než 2 z následujících faktorů:
• Hlasité, srdcervoucí chrápání
• Noční chrochtání, hlučné zvučné vzdechy
• Časté probouzení v noci
• Spánek, který nepřináší pocit energie
• Denní únava
• Snížená bdělost a výsledky monitorování spánku dokumentující více než 5 epizod hypopnoe a apnoe za hodinu

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza obstrukční spánkové apnoe

Diagnóza je podezření u pacientů s identifikovatelnými rizikovými faktory a/nebo příznaky. Pacient a jeho partner by měli být dotazováni. Diferenciální diagnóza nadměrné denní ospalosti je široká a zahrnuje změněné množství nebo kvalitu spánku v důsledku špatné spánkové hygieny; narkolepsii; sedaci nebo změněný duševní stav v důsledku léků; chronické zdravotní stavy včetně kardiovaskulárních, respiračních nebo metabolických poruch a souběžně užívaných léků (např. diuretika, inzulin); depresi; zneužívání návykových látek; a další primární poruchy spánku (např. periodické pohyby končetin, syndrom neklidných nohou). Anamnéza spánku by měla být získána u všech starších pacientů; u pacientů s příznaky denní únavy, ospalosti a nedostatku energie; u pacientů s nadváhou nebo obezitou a u pacientů s chronickými zdravotními stavy, jako je hypertenze (která může být způsobena obstrukční spánkovou apnoe), srdeční selhání (které může způsobovat a být způsobeno obstrukční spánkovou apnoe) a mrtvice. Většina pacientů, kteří si stěžují pouze na chrápání bez dalších příznaků nebo kardiovaskulárního rizika, pravděpodobně nepotřebuje rozsáhlé vyšetření na obstrukční spánkovou apnoe.

Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat zhodnocení nosní obstrukce, hypertrofie mandlí, známek nedostatečně kompenzované hypertenze a měření krku.

Diagnóza je potvrzena polysomnografickým vyšetřením, které zahrnuje simultánní studium dechového úsilí pomocí pletysmografie; proudění vzduchu v nosní a ústní dutině pomocí průtokových senzorů; saturace O2 _pomocí oxymetrie; architektury spánku pomocí EEG (k určení fází spánku), elektromyografie brady (k detekci hypotonie) a elektrookulogramů k zaznamenání rychlých pohybů očí. Pacient je dále pozorován pomocí videokamery. EKG je nezbytné k určení přítomnosti epizod arytmie s epizodami apnoe. Mezi další diagnostické přístupy patří vyšetření svalové aktivity končetin (k identifikaci nerespiračních příčin probuzení ze spánku, jako je syndrom neklidných nohou a syndrom periodické poruchy pohybu končetin) a polohy těla (asfyxie se může vyskytnout pouze v poloze vleže na zádech).

Některé studie používají k diagnostice obstrukční spánkové apnoe přenosné monitory, které měří pouze srdeční frekvenci, pulzní oxymetrii a nosní průtok vzduchu. Ačkoli některé studie ukazují vysokou korelaci mezi těmito monitory a polysomnografií, doporučení pro jejich rutinní používání přetrvávají kontroverze, protože koexistující poruchy spánku (např. syndrom neklidných nohou) mohou zůstat nepovšimnuty.

Běžným souhrnným ukazatelem používaným k popisu poruch dýchání během spánku je index apnoe-hypopnoe (AHI), což je celkový počet epizod apnoe a hypopnoe během spánku dělený počtem hodin spánku. Hodnoty AHI lze vypočítat pro různé fáze spánku. Index respiračních poruch (RDI) je podobný ukazatel, který odráží počet epizod poklesu saturace krve O2 _na méně než 3 % za hodinu. Pomocí EEG lze vypočítat index vzrušení (AI), což je počet probuzení za hodinu spánku. AI může korelovat s AHI nebo RHI, ale přibližně 20 % epizod apnoe a desaturace není doprovázeno probuzením nebo nemá jiné příčiny probuzení. AHI vyšší než 5 vyžaduje diagnózu obstrukční spánkové apnoe; hodnoty vyšší než 15 a vyšší než 30 označují středně těžkou a těžkou spánkovou apnoe. Chrápání zvyšuje pravděpodobnost AHI vyšší než 5 7krát. IP a IDN mírně korelují s příznaky pacienta.

Mezi další testy může patřit vyšetření horních cest dýchacích, vyšetření hormonu stimulujícího štítnou žlázu a další testy potřebné k identifikaci chronických onemocnění spojených s obstrukční spánkovou apnoe.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba obstrukční spánkové apnoe

Počáteční léčba obstrukční spánkové apnoe je zaměřena na řešení základních rizikových faktorů. Mezi modifikovatelné rizikové faktory patří obezita, užívání alkoholu a sedativ a špatně léčené chronické zdravotní stavy. Hubnutí je důležitou součástí léčby obstrukční spánkové apnoe, ale pro většinu lidí je extrémně obtížné, zejména pro ty, kteří jsou unavení nebo ospalí.

Měla by být zvážena chirurgická korekce obstrukce na úrovni změněných horních cest dýchacích způsobených zvětšenými mandlemi a nosními polypy; léčbou volby může být také korekce makroglosie a mikrognatie.

Cílem léčby obstrukční spánkové apnoe je snížit počet epizod fragmentace spánku a hypoxie; léčba obstrukční spánkové apnoe je přizpůsobena každému pacientovi a závažnosti změn. Vyléčení je definováno jako vymizení symptomů a pokles AHI pod určitou prahovou hodnotu, obvykle 10/hod. Středně těžká a těžká ospalost jsou prediktory úspěšné léčby.

CPAP

Nazální CPAP je lékem volby pro většinu pacientů se subjektivní ospalostí, ale jeho hodnota je sporná u pacientů, kteří ospalost popírají. CPAP zlepšuje průchodnost horních cest dýchacích vytvářením pozitivního tlaku v kolabovaných horních cestách dýchacích. Účinný tlak se obvykle pohybuje od 3 cm do 15 cm H2O. Závažnost onemocnění nekoreluje s požadovaným tlakem. Pokud nedojde ke klinickému zlepšení, lze tlak titrovat opakovanými polysomnografickými vyšetřeními. Nezávisle na AHI může CPAP také zlepšit neurokognitivní poruchu a krevní tlak. Pokud je CPAP přerušen, příznaky se během několika dnů vrátí, i když krátká přerušení léčby jsou v akutních zdravotních situacích obvykle dobře tolerována. Délka léčby není definována.

K selhání nosního CPAP systému obvykle dochází, když je nízká spoluprace pacienta. Mezi nežádoucí účinky patří bolest v krku, kterou lze v některých případech zmírnit použitím teplého, zvlhčeného vzduchu, a nepohodlí způsobené špatně padnoucí maskou.

U pacientů se syndromem obezity a hypoventilace lze CPAP terapii doplnit respirační podporou (dvojúrovňový pozitivní tlak v dýchacích cestách).

Orální aparáty. Orální aparáty jsou navrženy tak, aby během spánku posunuly dolní čelisti nebo alespoň zabránily jejímu sklouznutí dozadu. Některé jsou také navrženy tak, aby zasunuly jazyk. Použití těchto zařízení k léčbě chrápání i obstrukční spánkové apnoe si získává na popularitě. Srovnávací studie těchto zařízení s CPAP terapií jsou omezené a definitivní indikace a nákladová efektivita nebyly stanoveny.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Chirurgická léčba obstrukční spánkové apnoe

Chirurgický zákrok je vyhrazen pacientům, kteří nereagují na atraumatickou léčbu. Uvulopalatofaryngoplastika (UPPP) je nejčastějším zákrokem. Zahrnuje submukózní resekci tonsilární tkáně až k arytenoepiglotickým záhybům, včetně resekce adenoidů, za účelem rozšíření horních cest dýchacích. Jedna studie prokázala ekvivalenci s CPAP, přičemž CPAP byl použit jako most k chirurgickému zákroku, ale tyto dva postupy nebyly přímo srovnávány. Pacienti s morbidní obezitou nebo anatomickým zúžením dýchacích cest si nemusí být vědomi úspěchu UPP. Rozpoznání spánkové apnoe po UPP je navíc obtížné, protože chybí chrápání. Tyto skryté obstrukce mohou být stejně závažné jako epizody apnoe před operací.

Mezi další chirurgické zákroky patří resekce jazyka a mandibulomaxilární posun. Druhý jmenovaný je často doporučován jako druhá fáze léčby, pokud UFPP selže. Neexistují žádné studie tohoto dvoufázového přístupu u kohorty pacientů v různých centrech.

Tracheostomie je nejúčinnějším terapeutickým zákrokem u obstrukční spánkové apnoe, ale je to zákrok poslední možnosti. Obchází obstrukci během spánku a je vyhrazena pro pacienty, kteří trpí nejzávažnější obstrukční spánkovou apnoe a/nebo spánkovou hypopnoe (např. pacienti s cor pulmonale). Uzavření otvoru může trvat 1 rok nebo i déle.

K léčbě hlasitého chrápání se doporučuje laserová uvuloplastika spolu s radiofrekvenční ablací tkáně. Poskytuje 70–80% snížení intenzity chrápání během 2 až 6 měsíců; účinnost však po 1 roce klesá. V takových případech by měl být vyloučen syndrom spánkové apnoe, aby se neodkládalo nasazení adekvátnější léčby.

Další léčba obstrukční spánkové apnoe

Doplňkové terapie se používají, ale nebyly prokázány jako stejně účinné jako léčba první volby.

_{Podávání O2} může u některých pacientů způsobit respirační acidózu a ranní bolesti hlavy a je nemožné předpovědět, kdo bude na takové podání reagovat příznivě.

Mnoho léků se používá jako stimulanty dýchacího centra (např. tricyklická antidepresiva, teofylin), ale jejich užívání nelze doporučit pro rutinní použití kvůli omezené účinnosti a/nebo nízkému terapeutickému indexu.

Nosní dilatátory a komerční spreje do krku se neprokázaly jako účinné při léčbě chrápání.

[ 18 ], [ 19 ]

Vzdělávání a podpora pacientů

Informovaný pacient a jeho rodina s větší pravděpodobností přijmou léčebné strategie, včetně tracheostomie u pacientů, kteří refrakterní na jiné léčebné postupy. Podpůrné skupiny jsou účinné v poskytování informací a udržování včasné a účinné léčby.

Jaká je prognóza obstrukční spánkové apnoe?

Prognóza je při vhodné léčbě příznivá. Neléčená obstrukční spánková apnoe, která není neobvyklá, protože často bývá nediagnostikována, však může mít dlouhodobé komplikace, včetně špatně kontrolované hypertenze a srdečního selhání. Nežádoucí účinky hypersomnolence, jako je ztráta pracovní schopnosti a sexuální dysfunkce, mohou významně narušit pohodu rodiny.

Snad nejdůležitější je, že nadměrná denní ospalost je hlavním rizikovým faktorem pro vážná zranění a úmrtí v důsledku nehod, zejména dopravních nehod. Ospalí pacienti by měli být poučeni o rizicích řízení nebo provádění úkolů, při kterých by epizody spánku mohly být nebezpečné. Kromě toho může být perioperační srdeční zástava spojena s obstrukční spánkovou apnoe, pravděpodobně v důsledku účinků anestezie po ukončení umělé plicní ventilace. Pacienti by proto měli informovat anesteziologa o diagnóze před operací a během hospitalizace by jim měl být udržován kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP).