Chronická purulentní rhinoemoitida

Chronická purulentní rinoetmoidit (synonymum: chronická přední etmoidit) - onemocnění interpretovány jako patofyziologické následném kroku, ke kterému dochází v důsledku akutního rinoetmoidita, nevytvrzený po dobu 2-3 měsíců po nástupu. Pro chronický hnisavý rinoetmoidita vyznačující se tím, hluboké nevratné poškození sliznice předních čichová buněk s příznaky paradentózy a osteitis (osteomyelitidy) mezhyacheistyh oddíly. Při předčasné radikální léčbě se proces rozšiřuje na posteriorní buňky a sfénoidní sinus. Chronická purulentní rinoetmoidit obvykle vzniká jako komplikace nebo chronická sinusitida dalším kroku, avšak jeho symptomů a klinického průběhu příznaků onemocnění a asimilovat těchto dutin.

Příčina a patogeneze chronický hnisavý rinoetmoidita jsou společné pro všechny formy chronických zánětlivých onemocnění nosní dutiny. Je třeba zdůraznit, že čistě izolované čelní etmoidita když ostatní sinus zůstanou beze změny, se nestane. Je pravidlem, že v jednom stupni, nebo jiný v zánětlivém procesu jsou zapojeny a další, zejména v blízkosti dutiny - čelistní a čelní a zadní čichová buňky. Stupeň zapojení do patologického procesu těchto dutin je odlišný. Nejčastěji se tento druh reperkussionnaya reakce, která se vyskytuje v jediném anatomickém systému s různou mírou pozměnění svých útvarů. Včasné přizpůsobení primární zaměření infekce vede k rychlému odstranění sekundárních zánětlivých projevů v sousedních dutin, ale v pokročilých případech, při vysokých virulence mikroorganismů primární zaměření (přední buňka mřížoví labyrint), snížení imunity, a tak dále. G. Typický vzor se může vyvinout v přilehlých dutin akutní nebo primární chronický zánět vedlejších nosních dutin, a pak můžeme hovořit o gemisinusite, jednostranné pansinusitis a tak. Atd. Skutečnost, že chronická přední ethmoiditis nemůže „existence být „žádné relevantní známky zánětu v sliznice nosní dutiny, stejně jako u všech ostatních anatomických forem chronické zánět vedlejších nosních dutin, a dal důvod k léčbě jako rinoetmoidit.

[1], [2], [3], [4], [5]

Symptomy chronické purulentní rhinoethmoiditidy

Příznaky chronické hnisavé rinoetmoidita otevřené formy se dělí na subjektivní a objektivní. Otevřená forma etmoidita nazývá zánětlivý proces, který zahrnuje všechny buňky (přední nebo zadní), v komunikaci s nosní dutiny a vedlejších nosních dutin druhé, a vyznačující se uplynutím hnisu v nosní dutině. Hlavní potíže pacienta jsou redukovány k pocitu plnosti a tlaku v zadní části nosu a frontotemporální orbitální regionu, jednostrannou nebo bilaterální překrvení nosní sliznice, zhoršení nosního dýchání, a to zejména v noci, konstantní, pravidelně zhoršuje nosní muko-hnisavý charakter, foukání nosem, který spravuje s obtížemi . V počáteční fázi chronické alokačního monoetmoidita neobilnye viskózní hlen. S rozvojem chronického procesu se stávají hnisavý, zeleno-žluté barvy, a v případě okostice a osteitida liší hnilobný zápach, vzhledem k přítomnosti subjektivní a objektivní cacosmia. Ta může indikovat přítomnost kombinace etmoidita s odontogenní maxilární zánětu vedlejších nosních dutin. Hyposmie a anosmie jsou občasné povahy a závisí hlavně na vasomotorické reaktivně-zánětlivých a edematózní procesů v nosní sliznici, jakož i na přítomnost polypů v nosních průchodů. Výše krvácení dramaticky zvyšuje s šířením zánětlivého procesu v čelistní dutiny a čelní dutiny.

Bolestivý syndrom u chronické purulentní rhinoemoideitidy je komplexní povahy a má následující vlastnosti. Bolest je rozdělen do konstantní, matný, lokalizovaný v nosní hloubka na úrovni kořene, horší v noci, kdy jednostranný proces několik lateralizuyutsya na postižené straně, se šíří do příslušné oběžné dráze a čelní oblasti; na dvoustranné procesu jsou více difuzní charakter bez známek lateralizace, přičemž jak v oběžné dráze a na čelní oblast, zesílen v noci. Při zhoršení zánětlivého procesu získává bolestivý syndrom paroxysmální pulzující charakter. Vyzařovaný na oběžnou dráhu a čelní plochy se zvyšuje bolesti ostře zobrazí světloplachost a další symptomy spojené s akutní přední etmoidita: únavu organismu, snížení intelektuální a tělesné postižení, nespavost, ztráta chuti k jídlu.

K lokálnímu cíli příznaky patří následující příznaky. Při vyšetření pacienta je třeba upozornit na difuzní cévní injekce bělmo a jiné tkáně přední části oční bulvy, přítomnost jevů dermatitidy ve vestibulu nosu a horního rtu. Tlačí na slzné kosti (symptom Grunwald) na ‚studeného‘ období může dojít k mírné bolesti, která v akutní fázi se stává velmi intenzivní a je charakteristickým znakem chronické hnisavé exacerbace rinoetmoidita. Dalším příznakem chronické hnisavou bolesti je příznakem rinoetmoidita Hájek, spočívá v tom, že tlak na spodní části nosu způsobuje pocit tupé bolesti v zádech to.

Když endoskopie odhalily známky chronické nosní katary, otoky a překrvení nosní sliznice, zúžení nosních dutin, a to zejména ve středních a horních úsecích, často vícenásobné polypous tvorbě různých velikostí nohy visí na horní části nosu. Průměrná shell jako součást přední masce labyrintových buněk obvykle hypertrofované a jak rozdvojený - aspekt, který nastane, když otok a hypertrofie sliznic trychtýř (Kaufmann příznak).

Výsledkem je, že nahromadění hnisu a katabolitů v buňce, které tvoří střední skořepy, je zničení jejích kostí základy zachování měkké hypertrofické tkáně, které jsou naplněné zánětlivým exsudátem, tvořící jakousi lacunary cysty, známý jako skořepy bullosa, který je ve skutečnosti není nic víc než as mucoceles střední skořepy. Diagnostické rhinoskopie opakovaně provádí 10 min po anemizatsii nosní sliznice. V tomto případě, prostor je k dispozici Ferris vypršení hnisavé sekret z horní části nosu, které proudí na středních a nižších skořep hnis jako žlutý pruh.

Chronický hnisavý rinoetmoidit uzavřený typ se může vztahovat pouze jedné buňky, omezený počet z nich, nebo pouze lokalizovány ve střední skořepy. V posledně uvedeném případě se sleduje soncha bullosa, žádné hnisavé sekret, lokální hyperémii v zánětlivém procesu zóny. Mezi rysy tohoto forma etmoidita algickým dominantní syndromu vyznačující se tím, přetrvávající lokalizace nazoorbitalnoy neuralgie, hemikranie a někdy zhoršené akomodace a konvergence. Pacienti také pocit plnosti a roztažení v nose nebo v hloubce jednoho ze svých polovinách. Exacerbace proces doprovázen slzení v příčinné straně, bolest a zvýšené proliferaci odpovídající ozařovacího maxilofaciální oblasti.

Klinický průběh chronický hnisavý rinoetmoidita bez komplexní léčbě dlouho dostatečné, vyvíjejí směrem k polipo- a kistoobrazovanie, destrukce kosti, rozsáhlé tvorbě dutin v ethmoid kosti, šíření v zadní části grilu buňky bludiště a dalších vedlejších dutin nosních. V rámci může nepříznivé podmínky se vyskytují jako perietmoidalnyh (např., Orbitální celulitida), a intrakraniální komplikace.

Prognóza chronické purulentní rhinoethmoiditidy je obecně příznivá, avšak s včasnou detekcí a kvalitativní komplexní léčbou. Prognóza je opatrná při výskytu intraorbitálních nebo intrakraniálních komplikací.

Diagnostika chronické purulentní rhinoethmoiditidy

Diagnóza chronický hnisavý rinoetmoidita nastaven na základě subjektivních i objektivních příznaků popsaných výše, historie a je obecně v přítomnosti dalších příbuzných zánětlivých onemocnění přední části vedlejších nosních dutin. Důležité diagnostická hodnota má rentgenový snímek vedlejších nosních dutin, v přední části čichová kostních buněk v čelní-brady projekce.

V některých případech, zejména v běžných studiích nebo pro diferenciální diagnostiku a v komplikovaných případech, se používá tomografie, CT nebo MRI. Pro biopsii a určit povahu obsahu odebraného mřížovina labyrint část buly se jeho obsah a produkovat defekt Asper nasi se následné histologické a bakteriologické vyšetření výsledného materiálu.

Diferenciální diagnostika se provádí ve směru identifikaci související zánětlivé procesy v čelistní dutiny a čelní dutinu a buňky v zadní ethmoidal labyrintu a klínové dutin. Když je exprimován algických formy chronický hnisavý rinoetmoidita rozlišovat syndromy Charlene (silné bolesti v mediálním koutku oka vyzařující do zadní části nosu, jednostranné otoky, přecitlivělosti a hypersekrece nosní sliznice, vstřikování skléry, iridocyklitida, hypopyon, keratitida, a po nosní sliznice anestézie všech příznaků zmizí) a Sladera. Rozlišovat chronický hnisavý rinoetmoidit iz banálního nosní polypy, rinolitiaza, nerozpoznaná stale nosní cizího tělesa, nezhoubné i zhoubné nádory mřížoví labyrintu syfilitický gummas nos.

[6], [7]

Léčba chronické purulentní rhinoethmoiditidy

Účinná léčba chronické hnisavou rinoetmoidita, které však nezaručuje prevenci relapsu, může být samotný chirurgický zákrok, jehož cílem je široké otevření postižených buňkách laťových labyrintu, odstranit všechny abnormální tkáně, včetně kostí mezhyacheistyh oddílů, s širokou odvodnění výsledné pooperační dutiny , jeho přizpůsobení operaci praním (pod mírným tlakem!) antiseptické roztoky, úvod k obnovení n Olost reparants regeneranty a ve směsi s vhodnými antibiotiky. Chirurgická léčba by měly být kombinovány s obecnou antibiotikem, imunomodulačními, anti-histaminu a konzervační ošetření.

V uzavřené formě chronický hnisavý rinoetmoidita přítomnost Concha bullosa může dávkovat „malé“ operaci: lyuksatsii střední skořepy k nosní přepážky, středního otvoru a odstranění skořápek, kyretáž několika sousedních buněk. Reperkussionnyh přítomnost zánětu čelistní dutiny nebo čelních dutin tráví non-chirurgické ošetření.

Chirurgická léčba chronické purulentní rhinoethmoiditidy

Nedávné pokroky v oblasti celkové anestezie je téměř zcela nahrazeno tímto místním znecitlivění, které, bez ohledu na to, co není dokonalá poprava provedena, nikdy dosáhnout uspokojivého výsledku. V současné době jsou všechny operační intervence na paranazálních dutinách prováděny v celkové anestezii; Někdy, intranasální anestezie reflexní zóny, a provádí aplikaci endoiazalnuyu iifiltratsionnuyu anestézie nosní sliznice v ager nasi, horní a střední spirálách, nosní přepážky.

Indikace pro provoz

Dlouhé trvání zánětu a neefektivnosti gická léčba, současné chronické sinusitidy a chronický zánět hltanu, který stanovil indikace k chirurgickému zákroku a recidivující nosní polypóza zejména deformace, existenci orbitální a nitrolební a dalších komplikací.

Kontraindikace

Kardiovaskulární porucha, s výjimkou držení celkovou anestezii, akutní zánětlivá onemocnění vnitřních orgánů, hemofilie, endokrinní systém onemocnění v akutním stadiu, a jiných překážek v provedení operační léčbu vedlejších nosních dutin.

Existuje několik způsobů, jak přistupovat k labyrintu mřížky, jehož volba je diktována specifickým stavem patologického procesu a jeho anatomickou lokalizací. Existují externí, overmaxilární-axilární a intranazální metody. V mnoha případech je otevírání labyrintu mřížoviny kombinováno s chirurgickým zákrokem na jedné nebo několika paranasálních dutinách. Taková metoda, umožněná v souvislosti s moderním pokrokem v oblasti anesteziologie a resuscitace, se nazývala pansinusotomie.

[8]

Intranazální metoda otevření labyrintu v Halle

Tato metoda se používá pro izolované léze mřížovitého labyrintu nebo jeho kombinace se zánětem sfénoidního sinusu. Ve druhém případě se otevření sfénoidního sinusu provádí současně po otevření labyrintu mřížky.

Anestézie je zpravidla obecná (intratracheální anestézie s faryngální tamponádou, která zabraňuje vstupu krve do hrtanu a průdušnice). Při lokální anestezii se v zadních sekcích vytvoří tamponáda nosu, aby se zabránilo vnikání krve do hltanu a hrtanu. Hlavními nástroji pro chirurgické zákroky na paranazálních dutinách jsou konkhotom, Luke kleště, Chitelli a Geek kleště, ostré lžičky různých konfigurací apod.

Hlavními referenčními body pro chirurga jsou střední nosní konce a bulla ethmoidalis. Pokud se vyskytuje bulbosa, je odstraněna a bullae ethmoidalis. Tato fáze operace, jakož i následné likvidaci mezhyacheistyh přepážek provádí pomocí pinzety nebo turbinotomy Luc. Tato fáze umožňuje přístup do dutin labyrintu mřížoviny. S akutními lžíce vyrábět kyretáž celkového buněčného systému, čímž se dosáhne úplné odebrání mezibuněčné septa, granulací, polypous hmot a jiných patologických tkání. Pohyb nástroje směřuje zpět k přední straně, pozorování opatrnost při práci řezná část kyretou nebo lžíce směřující směrem vzhůru, aniž by pohybuje příliš mediálně, tak, aby nedošlo k poškození horní stěny grilovací mřížky a labyrintové desky. Stejně tak mohou být vodítkem pro nástroj ve směru na oběžné dráze, a neztratit správným směrem chirurgických akcí, by měl vždy držet až do poloviny skořápky.

Ne všechny abnormální tkáně mohou být odstraněny kyretáž, takže se odstraní zbytky pod kontrolou pinzetou. Způsob aplikace videoendoscopy umožňuje vyrábět nejdůkladnější revizi jako všechny pooperační dutiny, a individuální, nikoliv zničení zbývajících buněk. Zvláštní pozornost by měla být věnována těžko přístupných metodou endonazální otevření předního grilu bludiště buněk. Použití zkroucené kyretiny Halle ve většině případů jim umožňuje provádět efektivní revizi. V případě pochybností v jejich důkladné čištění V.V.Shapurov (1946) doporučuje srazit kostní hmotu před prostřední nádrže v místě procesu hooklike. To dává široký přístup k předním buňkám labyrintu mřížky. Galle navrhl kompletní provoz vyřezávání klapku sliznice se nachází v přední části střední skořepy, a tvořená rovnání v provozním dutině. Nicméně, mnoho ripo-chirurgů postrádá tuto etapu. Krvácení se vyskytující během disekce mřížky bludiště a kyretáž, rozloží pomocí úzkých tampóny namočené ve slabém roztoku isotonického ředění epinefrinu (10 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, 10 kapek 0,01% roztoku adrenalinu hydrochloridu).

V další fázi endonazální zásah laťových labyrint může být dokončena otevřením sphenoid sinus, pokud existují důkazy o tom, jak to. Pro tento nosní kleští-vykusyvatel Hájek může být použit, který má na rozdíl od obdobných kleštěmi Chitelli, o značné délce, což umožňuje klínové sinus dosáhnout jeho celistvost.

Pooperační dutina volně tamponiruyut dlouho podložka namočené v minerálním roztoku oleje a širokospektrální antibiotika. Konec tamponu je stanovena ve vestibulu nosu s bavlnou-gázy a dát kotvu praku obvaz. V nepřítomnosti krvácení, které je v zásadě by měla být nakonec zastavena v závěrečné části operace, tampon se odstraní po 3-4 hodiny. Následně pooperační dutina byla promyta izotonickým roztokem chloridu sodného, se postříká vhodným antibiotikem. Dostatečný přístup k operačnímu dutiny vhodné pro zavlažování jeho olejové roztoky vitaminů, které mají antihypoxic a reparativní vlastnosti hojně obsažen v Rakytníkový olej, krotoline, šípkový olej, a tyto přípravky opravné akce jako Solcoseryl, methandienon, nondralon, retabolil et al. Takové posleosperatsionnogo stejný princip pacienta znázorněné na jiných chirurgických zákroků na vedlejších nosních dutin. Podle našich zkušeností, pečlivé péče o pooperační dutiny s moderními reparants a regenerovat zajišťuje dokončení hojení ran v 7-10 dnů, a zcela eliminuje možnost recidivy.

Otevření labyrintu mřížky Jansenem - Winklerem

Tento druh dvojitého chirurgického zákroku se provádí, je-li nutné současně odstranit maxilární sínus a homolaterální otevírání labyrintu mřížky. Pitva posledně jmenované se provádí po dokončení operace Caldwell-Luke.

Turbinotomy lžíce nebo zničit stěnu čelistní dutiny úhlu mezi verhnezadnemedialnom očních a nosních stěn. Proniknout do dutiny laťových labyrintu prostřednictvím tohoto úhlu, je třeba perforovat stěnu čelistní dutiny a pronikat orbitální procesu patrové kosti. To může být docela snadno kvůli křehkosti zmíněného tvorbu kosti. Za tímto účelem, ostrou lžící nebo turbinotome. Ve chvíli, kdy penetrace do dutiny laťových labyrint pevnou ostrý zvuk lámání kostí oddílů a smyslem pro propadnutí do dutiny ležící na cestě buněk. Tyto stejné nástroje zničit rozdělí mezi buňkami přichycených osu instument bez odchýlení se ve směru k oběžné dráze, a střední-up směrem k cribriform lamina a pitvají střední nosní skořepy, rozšiřující se otvor komunikující s jeho zbývající množství buněk trellis bludiště. Tato metoda umožňuje vytvořit dobrý drenážní otvor mezi dutinou a průměrným mříž labyrint luku houpačka. Pomocí moderní metody videomikrohirurgii mohou důkladně revidovat všechny buňky v laťových labyrintu a, pokud je to nutné, pohybující se mediálně-hloubku a více se proniknout do klínové sinus na příslušné straně, a aby jeho kontrola pomocí videovolokonnoy optiku a na obrazovce počítače, aby příslušná mikrochirurgické manipulace, jejichž cílem je odstranění patologické obsah klínové dutiny.

Po dokončení auditu laťových labyrintu zkontrolovat konzistenci zprávy pooperační dutiny čichová kost s nosní dutinou. Toho se snadno dosáhne v přítomnosti videovolokonnoy optiky. Ve své nepřítomnosti, prostřední nosní zvukovodu podané skládaný sondy, která je dostatečně odvodňovací otvory jsou jasně viditelné na všechny strany, pooperační dutiny čichová kostí. Jak bylo uvedeno V.V.Shapurov (1946), operace Jansen - Viiklsra zdá být snadné a pohodlné zásahy za dostatečně úplné kontroly buněk ethmoidal labyrintu. Tímto způsobem, ale dokončení této složité operaci produkuje dva odvodňovací otvory - známe umělé „okno“, v souladu s čelistní dutiny na spodní nos samozřejmě, a vypouštěcí otvor spojený s dutiny laťových labyrint průměrná nosní kurzu. Mající dvě pooperační dutiny (kromě těch, které mohou být otevřeny a klínové dutiny) a dvě drenážní otvory, které se otevírají na různých úrovních nosní dutiny, vytváří problém tamponády těchto dutin. Podle našeho názoru, měli bychom nejprve produkovat volné tamponádě ethmoidal dutinu s tenkou kontinuální tamponem s odvodit její konec otvorem v prostřední nosní chodby a dále ven. Z ní na konci tamponádě tvoří samostatnou malou kotvu. Tamponáda čelistní dutina jak je popsáno výše v kroku Caldwell-Luc. Tampon z mřížoviny bludiště bylo odstraněno po 4 hodinách a tamponu z čelistní dutiny - ne později než 48 hodin, aby se odstranil tampon z mřížoví bludiště „rozpustit“ kotva „gaymoritnogo“ tampon a konec tamponu tlačit směrem dolů, čímž se vytvoří přístup. Střední nosní průchod a odnímání z něho tampon dutiny čichová kosti. Odstranění této tampon vyrobit nosní kleště, uchopit ji co nejblíže k dolní části středního nosního průchodu a plic generují tah dolů a vepředu. Tampon je odstraněn velmi snadno vzhledem ke krátkému pobytu v dutině. Po jeho odstranění v pooperační dutiny ethmoid vhodné zavést odpovídající antibiotika prášek suspenze připravené ex tempore na olej vitamínů „plast metabolismus“ řešení. Vzhledem k tomu, může být tento použit karotolin a tekutý parafin v poměru 1: 1. Po operaci, odstranění všech tamponů provozovaných dutina byla promyta roztokem antibiotika a vitamíny zavlažovat „plastový výměnu.“

Otevření mřížky podle Grunwadedu

Tato metoda je v současné době používá jen zřídka a to pouze v případech septických komplikací v oběžné dráze (absces) v zničení zánětlivého procesu papíru desky, přítomnost píštěle laťových labyrint ve vnitřním koutku oka, s osteom a poranění mediální oblasti oběžné dráhy a sousedními buňkami laťových labyrintu. Kontrolní mřížovina labyrint může být provedena, jak je popsáno níže a zásahů na čelní dutiny. Tento přístup lze také otevřít a sfénoidní sinus.

Jeden výstřel obloukovitý zářez měkkých tkání, včetně periostu, se provádí na vnitřním okraji dráhy, počínaje od vnitřního okraje obočí oblouku a končící okraj otvorů hruškovitého tvaru. V horní části oblouku by měl být umístěn v polovině vzdálenosti od vnitřního koutku oka k přední ploše nosu. Měkké tkáně spolu s okostice otseparovyvayut obou stranách rašple ostrý nebo sekáče Voyachek. Výsledný rychle krvácení přestane tlačit míč impregnovaného adrenalinu roztokem. Pro určení umístění penetrační vyhledávat odpovídající mřížky labyrint kostnaté památek jako kostní spojů tvořených frontální, nasální, slzného kosti, frontálním procesem horní čelisti a papírové desky mřížky bludiště. První hledat těsnění mezi nosní kosti a frontálním procesem horní čelisti. Souběžně s tím, šev od spodu nahoru do chodby, aby kosti. Blízko jeho hranice by měl být nosní kost, zadní - počínaje nasolakrimální mrtvice, tj fossa SLM, která pomocí rašple Frey izolován od jeho postele, aby nedošlo ke zranění ... Kost v koridoru tvořeného odebraného vrstvu po vrstvě na nosní sliznici, který je pak otevřen pro vytvoření vertikální pohled v řezu na další vypouštěcí otvor mezi dutinou a nosní dutiny, vytvořené po otevření buňky trellis bludiště. Nástroj pro otevření mřížky labyrintu směřuje přísně sagittally, t. E. Rovnoběžný s prostředním skořepy a bočně od nich. Tento manévr je možné otevřít všechny buňky v laťových labyrintu a aby kyretáž vytvořené dutiny. Otevření laťových labyrintu vyrobit úzký lžičku nebo turbinotomy, zatímco směr je nutno striktně dodržovat nástroje, aby nedošlo k poškození desky s papírem. Na druhé straně, gril otevření labyrint, jak je uvedeno A.S.Kiselev (2000), se může uskutečnit prostřednictvím kostní Riedel ležící na rozhraní mezi dnem a čelní sinus slzné kosti, nebo přes papírový talíř. Hloubka, ve které může být manipulace provedena odpovídající nástroje, by neměla překročit 7-8 cm. Kyretáž odstraní provozní mezhyacheistye dutých stěn, granulace, polypy, nekrotických kostních fragmentů ethmoid kosti, avšak při manipulaci s na středové m. E. Mřížkovou destičkou, pohyby nástroje se jemně a hmatatelně ovládají.

Pro zajištění široké komunikace pooperační dutiny vytvořené v čichová kosti, vak je odstraněn kostí a měkkých tkání nachází uprostřed a horních nosních průchodů, které jsou stěny s laťových labyrintu, a proto je nezbytné, aby ušetřil střední skořepy, začne hrát roli ochranné v této nové anatomické konfiguraci bariéra, která zabraňuje přímému vnikání hlenu z nosní dutiny do zotavení. Jakmile se vytvoří umělý kanál komunikující s nosní dutiny pooperační dutiny ethmoid, poslední volně tamponiruyut z pooperační dlouhé úzké dutiny tamponem na způsobu Mikulicz nebo použití podle V.I.Voyacheku smyčky tamponáda. Vnější rána je pevně přišita.

Pokud se před operací objevila píšťalka v oblasti vnitřního rohu oka nebo někde v bezprostřední blízkosti tohoto místa, pak její stěny byly pečlivě odstraněny v celém rozsahu. Šití se odstraní 5. Až 6. Den po operaci. Po odstranění tamponů se pooperační dutina omyje teplým roztokem antibiotika emulgovaného v karotolinu, oleji z růžového kyčle nebo rakytníku. Postup je opakován denně po dobu 3-4 dnů. Současně se provádí obecná antibiotická terapie.