Horečka břicha

Tyfus - akutní infekční antroponóza s orálně-fekální mechanismu přenosu, vyznačující se tím, cyklickou průchodem, intoxikace, bakteremii a ulcerativní léze lymfatického systému, tenkého střeva.

Tyfidová horečka je systémové onemocnění způsobené S. Typhi. Symptomy zahrnují vysokou horečku, prostarinu, bolest břicha a růžovou vyrážku. Diagnostika je založena na klinice onemocnění a je potvrzena výzkumem kultury. Léčba je podávána ceftriaxonem a ciprofloxacinem.

Kód ICD-10

A01.0. Horečka břicha.

Epidemiologie horečky tyfu

Typofýza je klasifikována jako skupina střevních infekcí a typické antroponózy. Zdrojem infekce je pouze osoba - pacient nebo bakterio-exciter, ze kterého jsou patogeny vylučovány do vnějšího prostředí, hlavně ve stolici, méně často - močí. U výkalů se patogen vylučuje od prvních dnů onemocnění, ale po sedmém dni začíná masivní vypouštění, dosahuje maxima ve výšce onemocnění a snižuje se po dobu rekonvalescence. Bakteriovírus ve většině případů trvá nejdéle 3 měsíce (akutní vylučování bakterií), ale 3-5% tvoří chronické střevní nebo, méně zřídka, bakteriální vylučování moči. Nejnebezpečnějšími epidemiologickými nosiči moči v důsledku masivního uvolňování bakterií.

U horečky je typický fekálně-orální mechanismus přenosu patogenu, který se může provádět vodou, jídlem a stykem s domácností. Přenos patogenu skrze vodu, který převládal v minulosti, hraje důležitou roli i nyní. Vodní epidemie rostou násilně, ale rychle skončí, když přestanou používat infikovaný zdroj vody. Pokud jsou epidemie spojeny s pitnou vodou z kontaminované studny, jsou obvykle onemocnění.

Sporadické nemoci jsou nyní často způsobeny použitím vody z otevřených nádrží a průmyslové vody používané v různých průmyslových podnicích. Možné ohniska spojená s používáním potravin, při nichž bakterie tyfové mohou dlouhodobě přetrvávat a množit (mléko). Infekce může také nastat v kontaktu s domácností, v níž se faktory prostředí stávají přenosovými faktory. Citlivost je značná.

Index nákazy je 0,4. Lidé ve věku 15 až 40 let s největší pravděpodobností onemocní.

Po trpí onemocněním produkoval stabilní, obvykle celoživotní imunitu, ale v posledních letech v souvislosti s antibiotickou léčbu pacientů a jeho imunosupresivní účinek, zdá se, intenzitě a trvání adaptivního imunitního systému, se staly menší, což vede ke zvýšenému výskytu recidivy tyfu onemocnění.

U horečky tyfusu je šíření epidemie charakterizováno letní a podzimní sezónností.

[1], [2], [3], [4], [5],

Co způsobuje břišní tyfus?

Asi 400 až 500 případů týfusu je ročně zjištěno v USA. Tyfidové bacily se vylučují stolicí asymptomatických nosičů a lidmi s aktivními onemocněními. Nedostatečná hygiena po defekaci může šířit S. Typhi do veřejných vodovodů a vodovodů. V endemických oblastech, kde je sanace obvykle nedostatečná, se S. Typhi přenáší více do vody než do jídla. Ve vyspělých zemích je hlavním způsobem přenosu potraviny, zatímco mikroorganismy jsou během přípravy požívány od zdravých nosičů. Mouchy mohou přenášet patogen z výkalů do jídla. Někdy je břišní tyfus přenášen přímo (fekálně-orální cestou). To se může objevit u dětí během her a dospělých během sexu. Příležitostně nemocniční personál, který nedodržuje přiměřená opatření, dostane nemoc při výměně špinavého ložního prádla.

Příčinný činitel vstupuje do lidského těla cestou gastrointestinálního traktu. Dále proniká do krve systémem lymfatických kanálků. V akutních případech může dojít k ulceraci, krvácení a perforaci střev.

Asi 3% neléčených pacientů se stalo chronickými nosiči. Mikroorganismus je ve svém žlučníku a vylučuje se výkaly po dobu delší než 1 rok. Někteří nosiči nemají anamnézu klinického onemocnění. Většina nosičů z roku 2000 v USA jsou starší ženy s chronickou biliární patologií. Obstrukční uropatie spojená se schistosomiózou se může stát předisponujícím faktorem u některých pacientů s břišní tyfusem, aby se stali nosiči moči. Epidemiologické údaje naznačují, že nositelé mají větší pravděpodobnost vývoje rakoviny hepatobiliární než obecná populace.

Jaké jsou příznaky tyfusové horečky?

Tyfidová horečka má inkubační dobu (obvykle 8-14 dní), která je nepřímo spojena s počtem mikroorganismů v těle. Tyfidová horečka má obvykle postupný nástup. Závratě, bolest hlavy, artralgie, faryngitida, zácpa, anorexie a bolest břicha a bolestivost se současně vyskytují v palpacích břicha. Méně častými příznaky týpní břicha jsou dysurie, neproduktivní kašel a nazální krvácení.

Pokud není léčena tyfusová horečka, pak se tělesná teplota zvýší postupně po dobu 2-3 dnů, zůstane zvýšena (obvykle 39,4-40 ° C) na dalších 10-14 dní, začne se postupně snižovat do konce třetího týdne a vrátí se na normální hodnoty během 4. Týdne. Dlouhodobá horečka je obvykle doprovázena relativní bradykardií a prostarem. U akutních případů onemocnění jsou příznaky ze strany centrálního nervového systému, jako je delirium, stupor a koma. Přibližně 10% pacientů na povrchu hrudi a břicha má diskrétní růžové bledé vyrážky (růžové skvrny). Tyto léze se vyskytují ve 2. Týdnu onemocnění a zmizí během 2-5 dnů. Častá splenomegalie, leukopenie, porucha funkce jater, proteinurie a mírná konzumní koagulopatie. Může se objevit akutní cholecystitida a hepatitida.

V pozdějším stádiu onemocnění, kdy poškození gastrointestinálního traktu, jsou v popředí se mohou objevit krvavým průjmem a krevní výkaly mohou obsahovat nečistoty (20% okultní krve a 10% zřejmý). Přibližně 2% pacientů trpí akutním krvácením ve třetím týdnu onemocnění, což je doprovázeno úmrtností přibližně 25%. Obrázek akutního břicha a leukocytózy během třetího týdne onemocnění naznačuje střevní perforaci. V tomto případě je distální část ileu obvykle poškozena. K tomu dochází u 1-2% pacientů. Pneumonie se může vyskytnout během 2-3 týdnů onemocnění. Obvykle je způsobena sekundární pneumokokovou infekcí, ale S. Typhi může také způsobit tvorbu plicních infiltrátů. Bacteremie někdy vede k rozvoji ohniskových infekcí, jako je osteomyelitida, endokarditida, meningitida, abscesy měkkých tkání, glomerulitida nebo postižení genito-urinárního traktu. Atypické projevy infekce, jako je pneumonitida, horečka bez dalších příznaků nebo příznaky přetrvávající u infekcí močových cest, mohou způsobit pozdní diagnózu. Obnova může trvat několik měsíců.

U 8-10% neléčených pacientů zmizí příznaky břišní břišní, podobně jako u počátečního klinického syndromu, po 2. Poklesu teploty týdne. Z neznámých důvodů léčba tyfu s antibiotiky na počátku onemocnění zvyšuje výskyt recidivy horečky o 15-20%. Na rozdíl od pomalého poklesu teploty s počátečním onemocněním s relapsem horečky, pokud jsou antibiotika opět předepsána, teplota rychle klesá. V některých případech dochází k recidivě horečky.

Jak je diagnostikován tyfus?

Tyfus, musí být odlišeny od těchto chorob: jiné infekce způsobené Salmonella, hlavních rickettsioses, leptospiróze, diseminovaná tuberkulóza, malárie, brucelóza, tularemii, infekční hepatitida, psitakóza, infekce způsobené Yersinia enterocolitica, a lymfomu. V časných stádiích onemocnění může podobat chřipku, virové infekce horních cest dýchacích a močových cest.

Je nutné odnést k vyšetření kultury krve, výkalů a moči. Krevní kultury jsou obvykle pozitivní pouze během prvních 2 týdnů onemocnění, ovšem kultivace stolice jsou obvykle pozitivní po dobu 3-5 týdnů. Pokud jsou tyto kultury negativní a existuje důvod k podezření na břišní tyfus, MO může zjistit kulturu biopsického vzorku kostní tkáně.

Tyfidové bacily obsahují antigeny (O a H), které stimulují tvorbu protilátek. Čtyřnásobné zvýšení titrů protilátek proti těmto antigenům v párových vzorcích odebraných v intervalech 2 týdnů naznačuje infekci způsobenou S. Typhi. Ať je tomu tak, tento test má jen mírnou citlivost (70%) a postrádá specificitu. Mnoho nezpevněných salmonel reaguje křížem a cirhóza může způsobit falešně pozitivní výsledky.

Jak se léčí tyfus?

Bez antibiotik předepisuje mortalita přibližně 12%. Včasná léčba vám umožňuje snížit míru úmrtí na 1%. Většina úmrtí se vyskytuje u postižených pacientů, kojenců a starších osob. Stupor, kóma a šok odrážejí závažné onemocnění s nepříznivou prognózou. Komplikace se většinou vyskytují u těch pacientů, kteří nedostávají břišní tyfus nebo je léčba opožděná.

Tyfus je léčen antibiotiky následující: ceftriaxon 1 g / kg intravenózně nebo intramuskulárně, 2 krát denně (25-37,5 mg / kg pro děti) po dobu 7-10 dnů a různé fluorochinolony (například ciprofloxacin 500 mg dvakrát denně po dobu 10-14 dnů, gatifloxacin 400 mg perorálně nebo intravenózně 1 krát denně po dobu 14 dnů, moxifloxacin 400 mg perorálně nebo intravenózně po dobu 14 dnů). Chloramfenikol 500mg orálně nebo intravenózně každých 6 hodin ještě najde široké využití, ale odpor k ní roste. Fluorchinolony mohou být použity při léčbě dětí. Alternativní formulace, jehož účelem je závislá na výsledcích studií citlivosti in vitro, patří amoxicilin 25 mg / kg, podávaný orálně 4 krát denně, trimethoprim-sulfamethoxazol 320/1600 mg 2 krát denně nebo 10 mg / kg dvakrát denně (trimethoprim složka ) a azithromycinu 1,00 g v první den léčby a 500 mg jednou denně po dobu 6 dnů.

Kromě antibiotik mohou být glukokortikoidy použity k léčbě akutní intoxikace. Po takové léčbě obvykle klesá pokles teploty a zlepšení klinického stavu. Prednisolon v dávce 20-40 mg jednou denně uvnitř (nebo ekvivalentní glukokortikoid) je předepsán po dobu 3 dnů, obvykle to stačí k léčbě. Vyšší dávky glukokortikoidy (dexamethason 3 mg / kg intravenózně na začátku léčby, a pak se 1 mg / kg každých 6 hodin po dobu 48 hodin) se používá u pacientů s těžkou delirium, koma a šok.

Potraviny by měly být časté a částečné. Dokud horečka neklesne pod horečnaté hodnoty, pacienti by měli zůstat v klidu. Je nutné se vyhýbat jmenování salicylátů, které mohou způsobit hypotermii, hypotenzi a otoky. Hnačka může být snížena na minimum se jmenováním pouze tekuté stravy; může nějakou dobu vyžadovat jmenování parenterální výživy. Může být nutné podávat tekutou a elektrolytickou terapii, stejně jako krevní substituční terapii.

Perforace střev a související peritonitida vyžadují chirurgický zákrok a rozšíření antibiotického pokrytí gramnegativní flóry a bakterií.

Relapsy onemocnění podléhají stejnému léčení, ale léčba antibiotiky v případech relapsu zřídka trvá déle než 5 dnů.

Pokud je pacient podezřelý z břišní bradavice, mělo by být oznámeno místní zdravotní oddělení a pacienti by měli být z vaření vyloučeni, dokud se nezjistí nepřítomnost MO. Tyfidové bacily mohou být detekovány během 3 až 6 měsíců po akutním onemocnění, a to i u těch, kteří se nespraví později. Proto po tomto období je nutné získat 3 studie negativní kultury stolice prováděné v týdenních intervalech, aby se vyloučila nosná látka.

Nosiče, které nemají patologii z žlučových cest, by měly dostávat antibiotika. Frekvence regenerace amoxicilinem v dávce 2 g orálně 3krát denně po dobu 4 týdnů je přibližně 60%. Někteří nosiči s onemocněním žlučníku zvládnou eradikaci pomocí trimethoprim-sulfamethoxazolu a rifampinem. V jiných případech je cholecystektomie účinná. Před provedením by měl pacient dostávat antibiotika do 1-2 dnů. Po operaci se antibiotika podávají také během 2-3 dnů.

Jak předejít tyfomu?

Horečnatému horečce lze předejít, pokud je čištěna pitná voda, pasterizované mléko, chronické nosiče nejsou povoleny k vaření a nemocní lidé by měli být dostatečně izolováni. Zvláštní pozornost by měla být věnována preventivním opatřením při šíření střevních infekcí. Cestovatelé v endemických oblastech by se měli vyhýbat konzumaci surové zeleniny, potravin uložených a podávaných na stůl při pokojové teplotě a neinfikované vody. Před použitím je třeba vařit nebo chlórovat, s výjimkou případů, kdy je spolehlivě známo, že voda je bezpečná pro spotřebu.

Existuje živá oslabená orální protivotifoznaya vakcína (kmen Tu21a). Toto očkování proti břišní tyfii má přibližně 70% účinnost. Je určen každý druhý den. Celkem jsou předepsány 4 dávky. Vzhledem k tomu, že tato vakcína obsahuje živé mikroorganismy, je u imunokompromitovaných pacientů kontraindikována. V USA se tato vakcína nejčastěji používá u dětí do 6 let věku. Alternativní vakcínou je polysacharidová vakcína Vi. Předepisuje se jedinou dávkou, intramuskulárně, účinnost 64-72% a je dobře tolerována.