Poškození a trauma močového měchýře

Poškození a trauma močového měchýře znamená vážné zranění břicha a pánve, což vyžaduje naléhavou lékařskou péči.

Kód ICD 10

S37.2. Zranění močového měchýře.

Epidemiologie trauma močového měchýře

Mezi úrazy břicha, které vyžadují chirurgickou léčbu, je poškození močového měchýře asi 2%: uzavřené (tupé) poranění - 67-88%. Otevřené (pronikavé) - 12-33%. V 86-90% případů jsou příčinou uzavřených zranění močového měchýře dopravní nehody.

V zavřeném stavu (tupý) trauma intraperitoneální ruptury močového měchýře splňují 36-39% extraperitoneální a - 55 až 57% sochetannye extra- a intraperitoneální zranění - 6% případů. V obecné populaci extraperitoneální protrhne setkat v 57,5-62%, intraperitoneální - 25-35,5% sochetannye extra- a intra-abdominální poranění - 7-12% případů. U uzavřených (tupých) zranění je kupole močového měchýře poškozena 35%, přičemž 42% otevřených (pronikajících) lézí - bočních stěn.

Kombinované škody jsou často splněny - v 62% případů s otevřenými (pronikavými) zraněními a 93% - s uzavřenými nebo nudnými. U 70-97% pacientů se objevují zlomeniny pánevních kostí. Naopak, při zlomeninách pánevních kostí dochází k poškození močového měchýře v jednom nebo druhém stupni v 5 až 5% případů.

Ve 29% případů dochází ke zranění močového měchýře a zadního uretrálního kanálu. U 85% pacientů s zlomeninou pánve dochází k těžkým kombinovaným zraněním, které způsobuje vysokou mortalitu - 22-44%.

Závažnost stavu obětí a léčebných výsledků jsou určeny nejsou tolik poškození močového měchýře, jako kombinace s poškození jiných orgánů a závažných komplikací vyplývajících z ZATOKA moči do okolní tkáně a břišní dutiny. Společnou příčinou úmrtí je silné poškození močového měchýře a dalších orgánů.

V izolovaném poranění močového měchýře úmrtností v druhém období Velké vlastenecké války byl 4,4%, zatímco v kombinovaném poranění močového měchýře a pánevních kostí - 20,7%, zranění konečníku - 40-50%. Výsledky léčby kombinovanými uzavřenými a otevřenými lézemi močového měchýře v době míru zůstávají neuspokojivé. V porovnání s údaji Velké vlastenecké války se podíl vícečetných a kombinovaných zranění v moderních místních válkách a ozbrojených konfliktech výrazně zvýšil; rychlé dodání zraněných do zdravotnických evakuačních fázích přispěla k tomu, že některé zraněné neměl čas zemřít na bojišti, a přišel s velmi vážným zraněním, někdy neslučitelné se životem, což umožňuje rozšířit možnosti poskytování je s chirurgické péče k dřívějšímu datu.

Kombinované střelné rány jsou pozorovány v 74,4% případů, letalita s kombinovanými střelnými zraněními pánevních orgánů je 12-30%. A propuštění z armády přesáhlo 60%. Moderní metody diagnostiky, nástup chirurgické péče s kombinovanými střelnými ranami umožňují návrat k provozu 21,0% zraněných a snížení úmrtnosti na 4,8%.

Iatrogenní léze močového měchýře v gynekologických operacích se vyskytují u 0,23-0,28% pozorování (z toho jsou porodnické operace 85%, gynekologické 15%). Podle literatury tvoří iatrogenní poranění až 30% všech pozorování poškození močového měchýře. Současně se ureterální léze vyskytují v 20% případů. Intraoperační diagnostika poškození močového měchýře, na rozdíl od poškození močového měchýře, je vysoká - asi 90%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Příčiny poranění močového měchýře

Poškození močového měchýře může být důsledkem tupého nebo pronikajícího zranění. V obou případech je možné rupturu močového měchýře; uzavřené trauma může vést k jednoduchému otřesům (poškození stěny močového měchýře bez vyčerpání moči). Rupy močového měchýře jsou intraperitoneální a extraperitoneální, nebo kombinované. Intraperitoneální ruptury se obvykle vyskytují u vrcholu močového měchýře se nejčastěji vyskytují v přeplněné v době poranění močového měchýře, což je běžná zejména u dětí, stejně jako močový měchýř jim leží v dutině břišní. Extraperitoneální ruptura je u dospělých typičtější a dochází v důsledku zlomenin pánevních kostí nebo pronikajících lézí.

Poranění močového měchýře může být komplikováno infekcí, močovou inkontinencí a nestabilitou močového měchýře. Související léze břišní dutiny a pánevních kostí se často vyskytují, protože anatomicky dobře chráněný močový měchýř vyžaduje významnou traumatickou sílu k poškození.

[12], [13]

Mechanismy poškození močového měchýře

Převážná většina zranění močového měchýře je výsledkem traumatu. Močový měchýř je dutý svalový orgán, který se nachází hluboko v pánevní dutině a chrání jej před vnějšími vlivy. Naplněný močový měchýř může být snadno poškozen použitím relativně malé síly. Zatímco zničit prázdný močový měchýř je zapotřebí destruktivní rána nebo pronikající rána.

Obvykle dochází k poškození močového měchýře v důsledku ostrého úderu do dolní části břicha, s naplněným močovým měchýřem a uvolněnými svaly přední břišní stěny, což je typické pro člověka ve stavu intoxikace. V této situaci nastává intraperitoneální prasknutí močového měchýře.

Na přelomu pánevní kosti mohou přímo poškodit úlomky kostí močového měchýře nebo jeho zdi zlomit v důsledku jejich tahové kordy během posunu kostních fragmentů.

Existují také různé příčiny iatrogenní povahy (například poškození močového měchýře během katetrizace, cystoskopie, endoskopická manipulace).

Nejběžnější příčiny uzavřeného poškození močového měchýře:

• silniční nehody, zejména pokud je obětí starší chodec ve stavu intoxikace s plným močovým měchýřem:
• výstřel z výšky (catatrauma);
• průmyslová zranění:
• ulicemi a sportovními úrazy.

Pravděpodobnost poškození močového měchýře se zvyšuje se závažnými poraněními pánevních orgánů a břicha.

Je třeba také poznamenat, že intraperitoneální ruptury močového měchýře ve 25% případů nejsou doprovázeny zlomeniny tal. Tato skutečnost naznačuje, že prasknutí viutribryushinnye močového měchýře jsou tlaku v přírodě a vytvořil v důsledku zvýšení intravesikálního tlaku, což vede k přerušení nejvíce poddajný místě segmentu kupole močového měchýře, na které se vztahuje pobřišnice.

Hlavní příčinou extraperitoneální prasknutí je přímý tlak z pánevních kostí nebo jejich fragmentů, v souvislosti s nimiž se zpravidla shodují místa zlomení pánve a prasknutí močového měchýře.

Poranění močového měchýře korelují s DIASTÁZY kostí, sakrální polvzyaoshio-Diastáza, zlomeniny větve sakrální, kyčelní, stydké kosti a nejsou spojeny s frakturou jamka jamka.

V dětství se miska s viutribryushinnye prasknutí močového měchýře způsobeno tím, že děti většinou močového měchýře je v břiše, a proto náchylnější k vnějšímu trauma.

Při pádu z výšky a zranění miny-vrynoy močový měchýř může být oddělen od močové trubice.

Iatrogenní léze močového měchýře se vyskytují během gynekologických a chirurgických operací na pánvových orgánech, při opravě kýly a při transuretrálních zákrocích.

Obvykle perforace stěny močového měchýře probíhá rektoskopovou smyčkou během resekce stěny orgánu s plným močovým měchýřem nebo když se smyčka neshoduje s povrchem stěny močového měchýře. Elektrostimulace okluzálního nervu během resekce močového měchýře v nádorech umístěných na spodních bočních stěnách zvyšuje pravděpodobnost intraperitoneálních a extraperitoneálních perforací.

Patologická anatomie poškození močového měchýře

Rozlišujte modřiny (otřesy) a rupce stěn močového měchýře. Při zranění stěny se vytvářejí submukózní nebo intra-stěnové krvácení, nejčastěji se zcela rozpouštějí.

Neúplné zlomy mohou být interní, pokud je porušena celistvost sliznice a submukózní vrstvy nebo vnější - poškození (nejčastěji kostní fragmenty) vnějších (svalových) vrstev stěny. V prvním případě dochází ke krvácení do dutiny močového měchýře, jehož intenzita závisí na povaze poškozených cév: žilní krev se zastaví rychle - často vede k tamponády močového měchýře krevních sraženin. Při vnějším roztržení se do periánního prostoru nalije krev, což způsobuje deformaci a posun stěny močového měchýře.

Po úplném přerušení je celistvost stěny močového měchýře ohrožena po celé tloušťce. V tomto případě se rozlišují intraperitoneální a extraperitoneální ruptura. Kompletní intraperitoneální rupce se nacházejí na horní nebo horní zadní stěně podél prostřední linie nebo v její blízkosti. častěji jediné, dokonce, ale mohou být vícenásobné a nepravidelné; mít sagitální směr. Krvácení v těchto nespojitostí malých důsledku nedostatku v oboru velkých cév a snížení poškozených cév s vyprazdňování močového měchýře do břišní dutiny. Izlivshayasya částečně absorbuje moč (což vede k časné zvýšení koncentrace močoviny a dalších produktů metabolismu proteinů v krvi) způsobuje chemické podráždění pobřišnice, střídající se asepticky a hnisavý zánět pobřišnice. Při izolovaných intraperitoneálních rupíchách po několika hodinách vznikají peritoneální symptomy pomalu. Do této doby v abdominální dutině se významné množství tekutiny hromadí v důsledku moči a exsudátu.

Extraperitoneální ruptura, obvykle vznikající při pánevních zlomeninách, se obvykle nacházejí na předním nebo anterolaterálním povrchu močového měchýře, mají malou velikost, mají pravidelný tvar, častěji osamělý. Někdy se zranění kosti poškozuje a opačná stěna ze strany dutiny močového měchýře nebo současně poškozuje stěnu konečníku. Vzácně, obvykle se zlomeninami pánevních kostí způsobených pádem z výšky a poškozením břichem, se hrdlo močového měchýře oddělí od močové trubice. Tím je močový měchýř posunuta směrem vzhůru spolu s vnitřním svěrače, a tím i možnosti částečného zadržování moči v močovém měchýři a jeho pravidelné vyprazdňování v pánevní dutiny. Toto dále odděluje močový měchýř a močovou trubici.

Extraperitoneální ruptury, obvykle doprovázeno významným krvácení paravesical tuku z žilní pleteně a zlomenin pánevní kosti, do dutiny hrdla močového měchýře na vaskulární a močového měchýře trojúhelníkové sítě. Současně s krvácením vstupuje moč do paravezických tkání, což vede k jejich infiltraci.

Výsledkem je tvorba urogemata, deformace a posunutí močového měchýře. Pánevní vlákna impregnace moči pyo-nekrotické změny stěny močového měchýře a okolní tkáně, absorpce moči a produkty rozkladu vedou ke zvýšení intoxikace, místní a celkové oslabení ochranného mechanismu. Granulační šachta se obvykle netvoří

 infekce spojená vede k rychlému tavení fasciálního septa: začíná alkalické rozklad moči, ztrátu solí a vykládané je infiltrována a nekrotická tkáň vyvíjí močové pánevní absces a retroperitoneální tuk potom.

Zánět močového měchýře hojení oblasti se rozkládá na celé stěny, se vyvíjí nekrotické cystitida, osteomyelitidu s průvodními zlomenin pánve. Při zánětlivém procesu, okamžitě nebo po několika dnech, se podílejí pánevní cévy, vyvíjejí se trombotické a perifylebity. Uzavření krevních sraženin někdy vede k embolizaci plicní arterie s vývojem infarktu myokardu a infarktové pneumonie. V případě předčasné chirurgické péče má tento proces septický charakter: vyvíjí se toxická nefritida, hnisavá pyelonefritida a selhání jater-ledvin se rychle rozvíjí. Pouze s omezenými nespojitostmi a příjmem malých částí moči do okolních tkání vzniká později hnisavé zánětlivé komplikace. V těchto případech se v panvové celulóze tvoří oddělené abscesy.

Vedle ruptury močového měchýře jsou tzv. Šoky močového měchýře, které nejsou doprovázeny patologickými abnormalitami při radiační diagnostice. Třepání močového měchýře - výsledek poškození sliznice nebo svalu močového měchýře, aniž by byla porušena celistvost stěny močového měchýře, vyznačující se tvorbou hematomů ve sliznici a submukózní stěn.

Takové škody nemají závažný klinický význam a bez jakéhokoli zásahu. Často, na pozadí jiných zranění, jsou tyto traumata ignorovány a dokonce ani v mnoha studiích nezmiňovány.

Podle Cass je skutečná prevalence otřesů močového měchýře z celkového počtu všech zranění 67%. Dalším typem poranění močového měchýře je neúplné nebo intersticiální trauma: v kontrastní studii je definována pouze submukózní šíření kontrastní látky bez extravazace. Podle některých autorů se takové trauma vyskytují ve 2% případů.

Symptomy a diagnostika trauma močového měchýře

Příznaky mohou zahrnovat bolest nad pubis a potíže s močením, mezi příznaky rozlišovat něhu na pohmat nad stydkou kostí, nadýmání a intraperitoneální ruptura peritoneální známky a nedostatek střevní zvuky. Diagnóza je založena na anamnéze, klinických vyšetřeních, hematurie v údajích o celkovém vyšetření moči.

Potvrďte diagnózu pomocí retrográdní cystografie, standardní radiografie nebo CT; přesnost radiografie je dostatečná, ale CT může určit souběžné poškození (např. Zlomeniny pánevních kostí).

Klasifikace poškození močového měchýře

Jak je patrné z výše uvedeného, poškození močového měchýře může být velmi různorodé jak v mechanismu původu, tak v objemu poškození.

K určení klinického významu poškození močového měchýře je jejich klasifikace velmi důležitá.

V současné době je klasifikace poškození močového měchýře podle IP poměrně rozšířená. Ševšov (1972).

• Příčiny poškození močového měchýře
  • Rany.
  • Uzavřená zranění.
• Lokalizace poškození močového měchýře
  • Nahoru.
  • Tělo (přední, zadní, boční stěna).
  • Dno.
  • Sheika.
• Druh poškození močového měchýře
  • Uzavřená škoda:
    • modřina;
    • neúplná přestávka:
    • úplná přestávka;
    • oddělení močového měchýře od močové trubice.
  • Otevřené poškození:
    • modřina;
    • neúplná rána;
    • úplná rána (přes, slepý);
    • oddělení močového měchýře od močové trubice.
• Poškození močového měchýře ve vztahu k břišní dutině
  • Extraperitoneální.
  • Intraperitoneální.

Klasifikace poranění močového měchýře, navržená akademikem N.A. Lopatkin a publikováno v "Příručce k urologii" (1998).

Druh poškození

• Uzavřená (s neporušenou kůží):
  • modřina;
  • neúplné prasknutí (vnější a vnitřní);
  • úplná přestávka;
  • dvoustupňové prasknutí močového měchýře:
  • oddělení močového měchýře od močové trubice.
• Otevřené (rány):
  • modřina;
  • neúplná rána (tangenciální):
  • plná rána (přes, slepý);
  • oddělení močového měchýře od močové trubice.

Druhy zraněných skořepin s traumatem močového měchýře

• Střelba (kulka, fragmentace).
• Nehořlavý (štěpený, řezaný atd.).
• Kvůli zranění z exploze.

Úrazy do břišní dutiny

• Intraperitoneální.
• Extraperitoneální.
• Smíšené.

Lokalizace

• Přední a boční stěny.
• Nahoru.
• Dno.
• Sheika.
• Trojúhelník tlustého střeva.

Při výskytu poškození jiných orgánů

• Izolované.
• Kombinované:
  • poškození panvových kostí;
  • poškození břišní dutiny (dutá, parenchymální);
  • poškození extraperitoneálních orgánů břicha a pánve;
  • poškození jiných orgánů a oblastí těla.

Příčinou komplikací

• Nekomplikované.
• Komplikované:
  • šok;
  • ztráta krve;
  • peritonitida,
  • infiltrace moči;
  • močová flegmona;
  • osteomyelitida.
  • urosepsa;
  • jiné nemoci.

[14], [15], [16]

Léčba trauma močového měchýře

Všechny pronikající rány a intraperitoneální rupce s tupým traumatem vyžadují chirurgickou léčbu. Chirurgie pohmožděniny močový měchýř není uveden, ale katetrizace močového měchýře je nutné v případě, retence moči, protože významné krvácení nebo posunutí hrdla močového měchýře intrapelvic hematomu. Léčba extraperitoneální diskontinuity mohou sestávat pouze z katetrizace močového měchýře, pokud moč odtéká volně, a hrdla močového měchýře neporušený, jinak uvedeno operaci.

Úmrtnost je asi 20% a zpravidla je spojena s kombinací těžkých zranění.