Akutní alkoholová hepatitida: příčiny, symptomy, diagnóza, léčba

Alkoholická hepatitida je zjištěna u přibližně 35% pacientů s chronickým alkoholismem. Klinicky se navrhuje izolovat akutní a chronickou alkoholovou hepatitidu.

Akutní alkoholická hepatitida (OAS) - akutní degenerativní a zánětlivé poškození jater v důsledku intoxikace alkoholem, vyznačující se tím morfologicky tsentrodrlkovymi hlavně nekrózu, zánětlivou reakci s infiltrací portálových polí především vícejaderné leukocytů a detekce v hepatocytech alkoholický hyalinní (Mallory orgány).

Nemoc se vyvíjí hlavně u mužů, kteří zneužívají alkohol alespoň 5 let. Pokud však konzumujete velké množství alkoholu, může se akutní alkoholová hepatitida vyvinout velmi rychle (během několika dní po konzumaci alkoholu, zejména pokud se opakuje opakovaně). K akutní alkoholové hepatitidě předisponuje nedostatečná, iracionální výživa, stejně jako genetická zátěž z hlediska alkoholismu a alkoholového poškození jater.

Alkoholická hepatitida zpravidla začíná po předchozím záchvatu akutně, rychle se vyskytují bolesti v játrech, žloutenka, nevolnost, zvracení.

[1], [2], [3], [4]

Histologické projevy

U akutní alkoholické hepatitidy jsou charakteristické následující histologické projevy:

• perivenulyarnoe tsentrolobulyarnoe poškození hepatocytů (balón degeneraci hepatocytů ve formě bobtnání se zvýšenou velikostí, cytoplazmatický a Coated karyopyknosis; nekrózu hepatocytů s výhodou ve středu jaterních laloků);
• přítomnost alkoholického hyalinu v hepatocytech (Malloryovy krvinky). Předpokládá se, že je syntetizován zrnitým endoplazmatickým retikulem, který je podle Malloryho detekován centrálně pomocí speciální tříbarevné barvy. Alkoholický hyalin odráží závažnost poškození jater a má antigenní vlastnosti, zahrnuje imunitní mechanismy pro další progresi alkoholického onemocnění jater;
• Jak alkoholová alkoholová hepatitida klesá, je pravděpodobnější, že alkoholická hyalina bude detekována;
• zánětlivá infiltrace segmentovaných leukocytů a lymfocytů v menší míře jaterních laloků (a kolem ohnisek nekrózy hepatocytů obsahující alkoholické hyalinní inkluze) a portál traktu;
• perikulární fibróza - vývoj fibrózní tkáně podél sinusoidů a okolo hepatocytů.

Symptomy akutní alkoholové hepatitidy

Rozdělit následující klinické varianty akutní alkoholové hepatitidy: latentní, ikterické, cholestatické, fulminantní a varianty se závažnou portální hypertenzí.

Latentní varianta

Latentní varianta akutní alkoholové hepatitidy probíhá asymptomaticky. Nicméně, mnoho pacientů jsou stížnosti na špatnou chuť k jídlu, ne intenzivní bolest v játrech, se nalézá zvětšení jater, mírné zvýšení transamináz v krevním séru se může vyvinout anémie, leukocytóza. Pro správnou diagnostiku latentní varianty akutní alkoholické hepatitidy je zapotřebí biopsie punkce jater a histologická analýza biopsie.

Varianta žlučníku

Iterický varianta je nejčastější variantou akutní alkoholové hepatitidy. Je charakterizován následujícími klinickými a laboratorními příznaky:

• Pacienti si stěžují na celkovou slabost vyneseného, naprostý nedostatek chuti k jídlu, spíše intenzivní bolest v pravém podžebří trvalý charakter, nevolnost, zvracení, výrazné snížení tělesné hmotnosti;
• existuje těžká žloutenka, není doprovázena pruritusem;
• tělesná teplota stoupá, horečka trvá nejméně dva týdny;
• u některých pacientů je splenomegalie, palmarový erytém definován, v některých případech se rozvíjí ascites;
• v závažných případech výskyt příznaků jaterní encefalopatie;
• Laboratorní údaje: leukocytóza se zvyšujícím se počtem neutrofilů a probodnutí posunu, zvýšení sedimentace erytrocytů; hyperbilirubinemie se převaha doprovázel frakcí, zvýšených sérových aminotransferáz (s výhodou kyseliny asparagové), alkalické fosfatázy, gamaglutamyltransferáza, snížení albuminu a zvýšení globulin.

Iterický variant akutní alkoholové hepatitidy musí být diferencován s akutní virovou hepatitidou.

Cholestatická varianta

Tato varianta akutní alkoholové hepatitidy se vyznačuje výskytem klinických a laboratorních příznaků intrahepatální cholestázy:

• intenzivní svědění;
• žloutenka;
• tmavá moč;
• lehké stolice (acholia);
• v krvi se obsah bilirubin významně zvyšuje hlavně v důsledku konjugované frakce, cholesterolu, triglyceridů, alkalické fosfatázy, y-glutamyltranspeptidázy; Kromě toho je zvýšení aktivity aminotransferázy malé.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Fulminantní varianta

Fulminantní varianta akutní alkoholickou hepatitidu je charakterizována těžkou, rychlým progresivním průběhem. Pacienti obávají výrazné slabosti, kompletní nechutenství, intenzivní bolest v nadbřišku a játrech, vysoké tělesné teploty, rychle roste žloutenka vyvíjí ascites, hepatické encefalopatie, selhání ledvin, hemoragické jevy jsou možné. Laboratorní údaje odrážejí vyjádřený syndrom cytolýza hepatocytů (aktivity aminotransferáz frukgozo-1-fosfatalvdolazy, ornitinkarbomoiltransferazy zvýšený sérový), hepatocelulární nedostatečnost (pokles krevního albuminu prodloužení protrombinového času), zánět (velké zvýšení ESR, leukocytóza s řadicí leukocytů vlevo ).

Větrná varianta akutní alkoholové hepatitidy může vést k smrtelnému výsledku během 2-3 týdnů od začátku. Smrt pochází z jaterního nebo jaterního selhání ledvin.

Diagnostika akutní alkoholové hepatitidy

• Obecný krevní test: leukocytóza (10-30x109 / l) se zvýšeným počtem neutrofilů, s posunem posunu, zvýšením ESR; u některých pacientů dochází k rozvoji anémie;
• Biochemický krevní test: zvýšení obsahu bilirubin v krvi až do 150-300 μmol / l s převahou konjugované frakce; zvýšení aktivity aminotransferáz s převahou asparagové, y-glutamyltanespeptidázy; hypoalbuminemie; hypoprothrombinemie.

Aktivita sérových transamináz se zvyšuje, ale zřídka přesahuje 300 IU / l. Velmi vysoká aktivita transamináz naznačuje hepatitidu, komplikovanou použitím paracetamolu. Poměr ASAT / ALAT je větší než 2/1. Zpravidla se aktivita alkalické fosfatázy zvyšuje.

Závažnost onemocnění je nejlépe indikována hladinou sérového bilirubinu a protrombinovým časem (PT) stanoveným po vymezení vitamínu K. Úroveň IgA v séru je výrazně zvýšena; koncentrace IgG a IgM mnohem menší; Jak se stav zlepšuje, hladiny IgG se snižují. V séru se sníží obsah albuminu, který se zvyšuje s tím, jak se pacientova situace zlepšuje, a hladina cholesterolu je obvykle zvýšena.

Úroveň draslíku v séru je nízká, což je do značné míry způsobeno nedostatečným příjmem bílkovin, průjem a sekundárním hyperaldosteronismem, pokud existuje retence tekutin. Sérový obsah zinku vázajícího se na albumin je snížen, což je následkem nízké koncentrace zinku v játrech. Tento příznak nebyl nalezen u pacientů s nealkoholickým poškozením jater. Úroveň močoviny a kreatininu v krvi, která odráží závažnost tohoto onemocnění. Tyto indikátory jsou předpoklady vývoje hepatorenálního syndromu.

Proto závažnost alkoholové hepatitidy vykazuje zvýšení počtu neutrofilů, obvykle dosahuje 15-20 × 10 ⁹ / l.

Funkce krevních destiček je snížena, pokud v krvi není trombocytopenie nebo alkohol.

[12], [13], [14], [15],

Léčba akutní alkoholové hepatitidy

• Ukončení užívání alkoholu
• Identifikace zhoršujících faktorů (infekce, krvácení atd.)
• Prevence vývoje syndromu abstinenčního syndromu
• Intramuskulární podávání vitaminů
• Léčba ascites a encefalopatie
• Přidání draslíku a zinku
• Udržování příjmu látek obsahujících dusík perorálně nebo enterálně
• Posouzení možnosti jmenování kortikosteroidů při těžké nemoci s encefalopatií, avšak bez gastrointestinálního krvácení

Je třeba věnovat pozornost léčbě ascitu, protože existuje možnost vzniku funkčního selhání ledvin.

Výsledky užívání kortikosteroidů jsou extrémně kontroverzní. V klinické issdedovaniyah 7, zahrnující pacienty s akutní alkoholickou hepatitidu mírné až střední intenzity, kortikosteroidy neovlivnilo klinického stavu, nebo biochemické ukazatele progrese morfologických změn. Nicméně v randomizované multicentrické studii bylo dosaženo příznivějších výsledků. Do studie byli zařazeni pacienti s oběma spontánní hepatické encefalopatie, a diskriminační funkce nad 32. Po 7 dnech po přijetí pacient byl podáván methylprednisolon (30 mg / den), nebo placebo; tyto dávky byly aplikovány po dobu 28 dnů a poté po dobu 2 týdnů se postupně snižovaly, po uplynutí kteréžto příjmu přestal. Úmrtnost mezi 31 pacienty léčenými placebem byla 35% a mezi 35 pacienty užívajícími prednisolon, -6% (P = 0,006). Přednisolon tak snížil časnou úmrtnost. Tato léčiva se jeví jako zvláště účinná u pacientů s hepatální encefalopatií. Ve skupině léčených pacientů bylo významnější snížení sérového bilirubinu a pokles PV. Randomizované studie a metaanalýza všech studií potvrdila účinnost kortikosteroidů na časné přežití. Tyto výsledky lze těžko sladit s negativními výsledky předchozích 12 studií, z nichž mnohé se podílely pouze na malém počtu pacientů. Je možné, že došlo k chybám typu I (kontrolní skupina a skupiny pacientů užívajících kortikosteroidy, byly srovnatelné) nebo typu II (zahrnutí příliš mnoho pacientů, kteří nejsou ohroženi smrt). Snad pacienti, kteří se účastnili posledních studií, byli méně závažní než pacienti v předchozích studiích. Zdá se, že kortikosteroidy jsou indikovány u pacientů s hepatální encefalopatií, ale bez krvácení, systémových infekcí nebo renální insuficience. Pouze asi 25% hospitalizovaných pacientů s alkoholovou hepatitidou splňuje všechna výše uvedená kritéria pro použití kortikosteroidů.

Minimální nutriční a energetická hodnota denní výživy alkoholiků

Chemické složení a energetická hodnota	Počet	Poznámky
Proteiny	1 g na 1 kg tělesné hmotnosti	Vejce, libové maso, sýr, kuře, játra
Kalorie	2000 kcal	Různé potraviny, ovoce a zelenina
Vitamíny
A	Jedna tableta multivitaminu	Nebo jednu mrkev
Skupina B		Nebo kvasnice
C		Nebo jedna oranžová
D		Sluneční světlo
Folates		Plně pestrá strava
K1		Plně pestrá strava

Testosteron je neúčinný. Oxandrolon (anabolický steroid) je užitečný u pacientů s mírnou závažností onemocnění, ale je neúčinný u pacientů s podvýživou a nízkým příjmem kalorií.

Nedostatek těžkých proteinů přispívá ke snížení imunity a výskytu infekčních onemocnění, exacerbuje hypoalbuminémii a ascites. V tomto ohledu je zřejmý význam adekvátní výživy, zejména v prvních dnech pobytu v nemocnici. Většina pacientů může dostat dostatečné množství přírodních bílkovin s jídlem. Zlepšení stavu pacienta může být urychleno po použití doplňkové výživy ve formě kaseinu, který je injektován nasodou-duodenální sondou (1,5 g bílkoviny na 1 kg tělesné hmotnosti). Zvýšení míry přežití těchto pacientů je však pouze přírodním trendem.

Kontrolované studie s intravenózním podáváním doplňků aminokyselin vedly ke konfliktním výsledkům. V jedné studii denní podávání 70-85 g aminokyselin snížilo úmrtnost a zlepšilo hladiny bilirubin a albuminu v séru, zatímco v jiném případě byl účinek takové léčby krátkodobý a nevýznamný. V příští studii se zvýšil výskyt sepse a retence tekutin u pacientů, kteří dostávali tuto léčbu, i když hladina sérového bilirubinu klesla. Ukazuje se, že obohacení potravy s rozvětvenými aminokyselinami neovlivňuje míru úmrtnosti. Perorální nebo intravenózní podávání doplňků aminokyselin by mělo být vyhrazeno pro velmi malý počet pacientů s žloutenkou a závažnou podvýživou.

Colchicine nezlepšil časné přežití pacientů s alkoholovou hepatitidou.

Propylthiouracil. Zvýšený metabolismus způsobený alkoholem potencuje hypoxické poškození jater v zóně 3. Propylthiouracil zhoršuje hypoxické poškození jater u zvířat s hypermetabolickým stavem; Tento léčivý přípravek byl používán k léčbě pacientů s alkoholickým onemocněním jater, zejména ve fázi cirhózy. Kontrolovaná studie potvrdila účinnost tohoto léku, zejména později, u pacientů, kteří nadále konzumovali méně alkoholu. Nicméně, Propylthiouracil nebyl nikdy schválen pro léčbu alkoholického onemocnění jater.

Předpověď pro akutní alkoholovou hepatitidu

Prognóza akutní alkoholové hepatitidy závisí na závažnosti jejího průběhu, stejně jako na závažnosti abstinence od alkoholu. Těžké formy akutní alkoholické hepatitidy mohou vést k úmrtí (letální výsledek je pozorován v 10-30% případů). Recidivy akutní alkoholickou hepatitidu na pozadí dříve vytvořeného cirhóza vést ke stabilním progrese, dekompenzace a rozvoji závažných komplikací (závažná portál hypertenze, gastrointestinální krvácení, selhání ledvin).

Pro akutní alkoholickou hepatitidu vyznačuje vysokou frekvencí přechodu na cirhózou (38% pacientů do 5 let), úplné uzdravení v akutní alkoholickou hepatitidu byla pozorována pouze u 10% pacientů s kompletním ukončení alkoholu, ale bohužel, někteří pacienti Abstinence nebrání vývoji cirhózy. Pravděpodobně v této situaci jsou zahrnuty mechanismy self-progressive cirhózy jater.

[16], [17],