Srdeční katetrizace

Srdeční katetrizace dutiny se provádí punkce a katetr perkutánně do nádoby - periferní žíly (ulnární, subclavia, krční, stehenní) pro pravého srdce nebo tepny (kosti pažní, stehenní kosti, aksillyarpaya, radioterapie) pro levé srdeční.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Postup pro srdeční katetrizaci

V případě výrazného zúžení aortální chlopně nebo umělou protézy, kdy je možné provádět retrográdní katétru v levé komoře, za použití transseptal defekt interatriálního septa v pravé síně do levé a do levé komory. Nejčastěji používaný přístup k plavidlu podle metody Seldingera (1953). Po topické anestezii kůže a podkoží 0,5-1% roztoku novokain nebo 2% roztok lidokaipa a malého řezu na kůži jehly proraženou žíly nebo tepny; když se objeví proximální hrot jehly (pavilon) krve (jeden musí snažit propíchnutí pouze přední stěnu nádoby) je zaveden přes vodicí jehly, jehly a extrahuje přes vodič, který, samozřejmě, musí být delší, než je katétr, katétr do nádoby se provádí. Katétr je v rámci rentgenové kontroly posunut do požadované polohy. V případě použití plovoucích katétrů typu Swan Hans s balónkem na konci je stanovena poloha špičky katétru z tlakové křivky. Se s výhodou nachází v tenkostěnného nádoby zavaděče s hemostatickou ventilem a vedlejší větvi na mytí, a je snadno možné zavést katetr a v případě potřeby na druhou nahradit. Katétr a zaváděcí prostředek pro zabránění tvorby trombu se promyje heparinizovaným izotonickým roztokem chloridu sodného. Při použití různých typů katetrů, může dosáhnout různých částí srdce a krevních cév, pro měření tlaku v ní, přičemž vzorky krve pro oxymetrie a další testy s cílem určit, podává PKB anatomické parametry, zúžení apod bočník.

Není-li rentgenové (rentgenové) řízení o umístění katetru, katetry aplikovány s nafukovacím balónkem na plovoucí konce, který se krevní oběh může být postoupil do pravé síně, pravé komory, plicní arteriální tlak a pro jejich registraci. Plicní tepny tlak v zaklínění umožňuje nepřímo posoudit stav funkce levé komory, její konečný diastolický tlak (DAC), DAC, protože levá komora je střední tlaku v levé předsíni, nebo tlak v plicních kapilárách. To je důležité pro kontrolu léčby v případech hypotenze, např. CH s akutním infarktem myokardu. V případě, že katétr má další zařízení, je možné měřit srdeční výdej pomocí Termodiluční nebo barvivo ředění, záznam intrakavitární elektrokardiogram, trávení endokardu stimulaci. Křivky intrakavitární tlak pomocí typ tekutých snímače tlaku Statham a EKG se uvádějí v inkoustové rekordéru nebo k počítači s možností tisku na papír, mohou posoudit změnu konkrétního srdeční patologie.

Měření srdečního výkonu

Je třeba poznamenat, že neexistují absolutně přesné metody měření srdečního výdeje. Při srdeční katetrizaci se nejčastěji používají tři možnosti pro stanovení srdečního výdeje: metoda Fick, metoda termodiluce (termodiluce) a angiografická metoda.

Fickova metoda

Bylo navrženo, Adolph Fick v roce 1870 je metoda založena na předpokladu, že zbytek kyslíku do plic se rovná množství kyslíku využity textilie, a množství krve vystřikovaného levé srdeční komory, která se rovná objemu krve proudící přes plíce. Je nutné užívat směsnou venózní krev, protože koncentrace kyslíku v krvi dutých žil a koronární sinus se významně liší. Krev je převzata z pankreatu nebo plicní arterie, což je výhodnější. Koncentrací kyslíku v arteriální (Ca) a žilní (Sv) krvi lze stanovit arteriovenózní rozdíl, ale kyslík. Při výpočtu obsahu kyslíku absorbovaného během 1 min. Je možné vypočítat objem krve tekoucí v plicích ve stejném časovém intervalu, tj. Minutovém objemu srdce (MO):

MO = Q / Ca - Sv (l / min),

Kde Q - absorpce kyslíku tělem (ml / min).

Pokud znáte MO, můžete vypočítat srdeční index (SI). Abyste to mohli udělat, musíte rozdělit MO na plochu gélu pacienta, která se vypočte podle jeho výšky a tělesné hmotnosti. MO u dospělých je obvykle 5-6 l / min a SI je 2,8-3,5 l / min / m ².

[7], [8]

Metoda termodiluce

Tato metoda používá chlazený izotonický roztok chloridu sodného (5-10 ml), který se vstřikuje přes multilobarní katétr do pravé síně, špička katétru s termistorem se nachází v plicní tepně. Křivky jsou kalibrovány krátkým zapnutím konstantního odporu, který udává odchylky záznamového zařízení, odpovídající změně teploty určené pro termistor. Většina zařízení pro termodiluci je vybavena analogovými výpočetními zařízeními. Moderní zařízení vám umožňuje vyrobit až 3 měření krevního MO po dobu 1 minuty a opakovaně opakovat studii. Srdeční výkon nebo MO je určen podle následujícího vzorce: MO = V (T1-T2) x 60 x 1,08 / S (l / min),

Kde V je objem zadaného indikátoru; T1 je teplota krve; T2 - teplota indikátoru; S je plocha pod zřeďovací křivkou; 1,08 je koeficient, který závisí na specifické hustotě a tepelné kapacitě krve a izotonickém roztoku chloridu sodného.

Výhodou termodiluce a potřebou pouze katetrizace žilního ložiska činí tuto metodu v současné době nejvhodnější pro stanovení srdečního výdeje v klinické praxi.

Některé technické aspekty provozu katetrizačního laboratoře

Angiografické katetrizace laboratorní personál zahrnuje hlavu, lékaři, zdravotní sestry a provozní Rentgenotechnika (radiographers) případně kinorentgeno- a velké fotografování. Vlaboratoriy, používající pouze videofilmy a záznam počítačových snímků, nejsou potřeba rentgenové laboratoře. Všichni laboratorní personál musí mít Techniques kardiopulmonální resuscitace, který v provozní rentgenové skříně by měly být vhodné léky, defibrilátor, zařízení pro elektrickou stimulaci srdce se sadou elektrody katétru, centrální zásobování kyslíkem a (výhodně), zařízení pro umělou ventilaci: plíce.

Komplexní a riskantní diagnostické postupy a PCI (angioplastika, zavedení stentu, aterektomie, a další.) Se s výhodou provádí v nemocnicích, kde je kardio brigády. Podle doporučení American College of Cardiology / American Heart Association, angioplastiky a vyšetření pacientů s vysokým rizikem komplikací, AMI může být provedeno zkušených a kvalifikovaných pracovníků v nemocnici bez podpory srdeční chirurgie, pokud pacient nemůže být přepravováno ve vhodnějším místě, bez dalších rizik. V Evropě a některých dalších zemích (zejména v Rusku) jsou stále častěji vykonávají endovaskulární zákrok bez přítomnosti kardiochirurgů, jak je potřeba pro nouzové srdeční chirurgie manuálu je v současné době velmi nízká. Dost dohoda s jakýmkoliv nedaleké kliniky kardiovaskulární chirurgie pro transfer nouzové pacientovi v případě peri- a postprotsedurnyh komplikací.

Udržet ve formě, kvalifikace a dovedností operátorů v laboratoři za rok by mělo být provedeno nejméně 300 postupy, z nichž každý by měl lékař provést ročně ne méně než 150 diagnostických postupů. Pro katetrizace a angiografii jsou požadovány s vysokým rozlišením rentgenoangiograficheskaya instalaci, systém pro monitorování EKG a intravaskulární tlaku, zpracování a archivaci angiografických obrazů, sterilních nástrojů a různých typů katétrů (různých typů katétrů pro koronární angiografii jsou popsány níže). Angiografické instalace musí být vybavena upevnění pro kinoangiograficheskogo počítače nebo digitálního zobrazování a archivaci, který je schopen vytvářet obraz v režimu on-line, tj. E. Po kvantitativní počítačová analýza angiogramech.

Změny v křivkách vnitřního tlaku

Intravaskulární křivky tlaku se mohou lišit podle různých patologických podmínek. Tyto změny slouží k diagnostice pacientů s různými srdečními onemocněními během vyšetření.

Abychom pochopili příčiny změn tlaku v srdcových dutinách, je třeba mít představu o časovém vztahu mezi mechanickými a elektrickými procesy, ke kterým dochází během srdečního cyklu. A-vlnová amplituda v pravé síni je vyšší než amplituda vlny y. Přebytek ve vlnách přes a-vlny v tlakové křivky z pravé síně do porušení plnění atria během komorové systoly, což se stane, když trikuspidální nedostatečnost ventilu nebo vada

Zúžení trikuspidální chlopně křivka tlak v pravé síni připomíná, že v levé síni během mitrální chlopně nebo konstriktivní perikarditidy, když v polovině a na konci diastoly existuje úpadek a plošina, typický vysoký krevní tlak během časné systoly. Průměrný tlak v levé síni odpovídá přesně tlaku plicní tepny a diastolickému tlaku v plicním kufru. Dojde-li k mitrální chlopně bez rychlého snížení tlaku v průběhu začátku systoly (snížení ve vlnách) a poté postupné zvyšování jeho pozdní diastoly (rozestup). To odráží dosažení rovnováhy tlaku v atriu a komoře v pozdní fázi komorové náplně. Naproti tomu u pacientů s mitrální stenóza snížení ve vlnách je pomalý, tlak v levé síni stále klesá v průběhu diastoly a rozestup známky tlaku pulsu v levé síni není tak zachována atrioventrikulární tlakový gradient. Pokud mitrální stenóza doprovázen na normální sinusový rytmus vlny v levé síni a atriální kontrakce zadržené určuje vytvoření velkého tlakového spádu. U pacientů s izolovanou mitrální regurgitací je v-hřídel jasně vyjádřena a má vertikální klesající koleno y-linky.

Na křivce levého ventrikulárního tlaku CVD bezprostředně předchází nástup izometrické kontrakce a je umístěno bezprostředně po a-vlně před c-vlnou levého síňového tlaku. Cystické fibroidy levé komory se mohou zvýšit v následujících případech: srdeční selhání, jestliže komora vykazuje velké zatížení způsobené nadměrným průtokem krve, například s nedostatkem aorty nebo mitrální; hypertrofii levé komory, doprovázené snížením její roztažnosti, pružnosti a souladu; omezující kardiomyopatie; konstriktivní perikarditida; srdeční tamponáda způsobená perikardiálním výpotkem.

Když aortální chlopně, která je doprovázena namáhavé krevního odtoku z levé komory a zvýšeného tlaku v něm ve srovnání s systolického tlaku v aortě, t. E. Vzhled tlakového gradientu, levá křivka tlak komory podobá krivaya.davleniya při izometrické kontrakci. Jeho obrysy jsou symetrické a maximální tlak se vyvíjí později než u zdravých jedinců. Podobný obraz je pozorován při záznamu tlaku v pravé komoře u pacientů s stenózou plicní arterie. Křivky krevního tlaku se mohou také lišit u pacientů se stenózou aortální aorty různých typů. Tak, když chlopně je pomalý a zpoždění zvýšení arteriálního pulzní vlny, a u hypertrofické kardiomyopatie počátečního prudkého nárůstu tlaku poskytne cestu k rychlému poklesu a pak sekundární pozitivní vlna odráží obstrukci během systoly.

[9], [10], [11]

Odvozené indexy intraventrikulárního tlaku

Rychlost změny / nárůstu intra-radiální tlakové křivky během fáze isovolumické kontrakce se nazývá první derivace - dp / dt. Dříve byla použita k posouzení kontraktility komorového myokardu. Hodnota dp / dt a druhá derivace, dp / dt / p, jsou vypočteny z intraventrikulární tlakové křivky pomocí elektronické a výpočetní techniky. Maximální hodnoty těchto indikátorů jsou indexy rychlosti komorové kontrakce a pomáhají obnovit kontraktilitu a inotropní stav srdce. Bohužel, velké rozšíření těchto ukazatelů v různých kategoriích pacientů neumožňuje vytvořit nějaké průměrné úrovně, ale jsou zcela použitelná u jednoho pacienta se základními údaji a během léčby léky, které zlepšují funkci srdečního svalu sokratitelpuyu.

V současné době, který má ve výzbroji vyšetření pacientů, způsoby, jako je echokardiografie ve svých různých provedeních, počítače (CT), katodové a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), stejně důležité jako dříve, tyto ukazatele pro diagnózu srdečního patologie mít.

[12], [13], [14], [15]

Komplikace srdeční katetrizace

Srdeční katetrizace je relativně bezpečné, ale jako každý invazivní postup, má určité procento komplikací spojených s oběma sami zásahem, a celkový stav pacienta. Použití invazivních postupů a zlepšenými neinvazivních tenkých katetrů, nízké osmolarity a / nebo neiontového PKB, moderní angiografických systémy s počítačového zpracování obrazu v centrále v reálném čase, může významně snížit výskyt komplikací. Tak, úmrtnost v srdeční katetrizace laboratořích v hlavní angiografické nepřesahuje 0,1%. C. Rerine a kol. Hlášeno celkové úmrtnosti až do výše 0,14%, a u pacientů mladších než 1 rok, to bylo u lidí starších než 60 let 1,75% - 0,25%, s jedno-cévních koronárních lézí - 0,03%, tři plavidla - 0 , 16% a s poškozením hlavního kmene LCA - 0,86%. Při srdečním selhání mírou úmrtnosti také zvyšuje od Nuna třídy: III na FC - 0,02%, III a IV FC - 0,12 a 0,67%, v uvedeném pořadí. U některých pacientů se zvyšuje riziko závažných komplikací. Je to u pacientů s nestabilní a postupující angíny, v poslední době (méně než 7 dní) infarktu myokardu, příznaky plicního edému v důsledku myokardiální ischemie, nedostatek III-IV FC oběhového vyjádřený selhání pravé komory, srdečních chlopní onemocnění (vyjádřený aortální stenóza a aortální regurgitaci s impulsem tlak vyšší než 80 mm Hg), vrozené srdeční onemocnění s plicní hypertenzí a selháním pravé komory.

V multivariační analýze 58,332 pacientů prediktory vážné komplikace byly vyjádřeny jako městnavé srdeční selhání, hypertense, těžké pneumatik, onemocnění aorty a mitrální ventily, selhání ledvin, nestabilní anginy pectoris a akutního infarktu myokardu v průběhu 24 hodin od kardiomyopatie. V mortality 80 let u pacientů s invazivní diagnostických postupů také zvýšil na 0,8%, a výskyt komplikací cévního vpichu dosáhne 5%.

[16], [17], [18], [19], [20]