Akutní selhání pravé komory: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Izolované akutní selhání pravé komory je mnohem méně časté než akutní srdeční selhání levé komory. To je dáno tím, že pravá komora je odolnější vůči ischemickému poškození díky příznivějšímu vztahu mezi její potřebou kyslíku a podmínkami jeho dodávání. Selhání pravé komory se proto nejčastěji objevuje nějakou dobu po rozvoji těžkého selhání levé komory.

Při akutním selhání pravé komory dochází k náhlému zvýšení centrálního žilního tlaku (otok žil na krku, zvýšená pulzace vnitřní jugulární žíly), bolesti a zvětšení jater, může být pozorována těžká dušnost bez ortopnoe (pacienti obvykle raději leží), tachypnoe, hypotenze nebo klinický obraz šoku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Co způsobuje akutní selhání pravé komory?

Akutní selhání pravé komory se nejčastěji pozoruje v následujících stavech:

• infarkt myokardu postihující pravou komoru,
• masivní plicní embolie,
• srdeční tamponáda.

Klinický obraz selhání pravé komory se může vyvinout při infarktu pravé komory, ruptuře mezikomorové přepážky, plicní embolii, vrozených a získaných srdečních vadách.

Vývoj selhání pravé komory s příznaky kongesce může být způsoben patologií plicní tepny a pravého srdce (exacerbace chronického plicního onemocnění s plicní hypertenzí, masivní pneumonie, plicní embolie, dysfunkce trikuspidální chlopně v důsledku poranění nebo infekce).

Může se vyvinout při akutním nebo subakutním perikardiálním onemocnění, progresi těžkého levostranného srdečního selhání s postižením pravého srdce, stejně jako při dekompenzaci dlouhodobé vrozené srdeční vady.

Mezi hlavní nekardiální příčiny patří nefritida, nefrotický syndrom, onemocnění jater v konečném stádiu a nádory vylučující vazoaktivní peptidy.

Vývoj selhání pravé komory je zpravidla způsoben zvýšením tlaku v plicní tepně a postižením myokardu pravé komory v zóně nekrózy a periinfarktového poškození myokardu.

Příznaky akutního selhání pravé komory

Hlavními příznaky akutního selhání pravé komory jsou výrazná žilní kongesce v systémovém oběhu (pokud není přítomna hypovolemie) a absence kongesce v plicích.

Klinicky se selhání pravé komory projevuje zvětšením jater, otokem krčních žil a výskytem periferního a kavitárního edému. Zaznamenává se zvyšující se tachykardie, snížený krevní tlak, cyanóza a dušnost. Zaznamenává se prudký nárůst centrálního žilního tlaku.

Na elektrokardiogramu se akutní selhání pravé komory může projevit pravokomorovým vzorem, akutním rozvojem blokády pravého raménka, „gotickou“ P ve II, III, aVF (P pulmonale) a převahou pozitivní fáze vlny P v VI.

Léčba akutního selhání pravé komory

Ve všech těchto případech je užívání diuretik a vazodilatačních léků kontraindikováno. Po zavedení diuretik nebo vazodilatačních léků vždy dochází k poklesu krevního tlaku, až po výraznou hypotenzi nebo šok. Při poklesu krevního tlaku je indikováno intravenózní podávání tekutin (roztoky nahrazující plazmu rychlostí, která udržuje krevní tlak na 90-100 mm Hg). Pokud je účinek nedostatečný, používá se infuze dobutaminu. Lze použít milrinon.

V případech těžké refrakterní hypotenze - infuze dopaminu, norepinefrinu, intraaortální kontrapulzace, asistovaný oběh.

Léčba zahrnuje diuretika, včetně spironolaktonu, a někdy i krátkodobou kúru dopaminu v nízké („diuretické“) dávce.

Při rozvoji selhání pravé komory jsou žilní vazodilatancia kontraindikována, protože snižují žilní návrat a srdeční výdej.

K úpravě arteriální hypotenze při selhání pravé komory je indikováno podávání plazmatických náhrad nebo plazmy ke zvýšení předpětí pravé komory v kombinaci s dobutaminem a arteriálními vazodilatancii (hydralazin nebo fentolamin).

Dobutamin v kombinaci s fentolaminem způsobuje vazodilataci periferních tepen, snižuje afterload levé komory, tlak v levé síni a plicní tepně. To vede ke snížení afterloadu pravé komory a zvýšení jejího výdeje.

Výdejní čas lze také zvýšit vstřikováním tekutiny přímo do plicní tepny.

V případech plicní infekce a bakteriální endokarditidy je indikováno použití antibiotik.

Léčba primární plicní hypertenze se provádí antagonisty vápníku, oxidem dusnatým nebo prostaglandiny.

V případě plicní embolie se provádí trombolytická terapie a v případě indikace trombektomie.

Akutní selhání pravé komory se léčí na základě terapie základního onemocnění: v případě plicní tromboembolie - heparin a trombolytická terapie, v případě tamponády - perikardiocentéza a drenáž perikardiální dutiny, v případě infarktu myokardu - trombolytická terapie nebo chirurgická léčba.