Časté močení a další příznaky: bolest, horečka, otok

Mezi poruchami spojenými s močovou funkcí urologové věnují pozornost takovému příznaku, jako je vzácné močení - snížení objemu moči produkované ledvinami (diuréza) a v důsledku toho snížení její sekrece z močového měchýře.

Tato odchylka se nazývá oligurie (řecky oligos – málo + uron – moč) a je dle MKN-10 označena kódem R34.

Je obtížné přesně určit normu vyloučené moči, protože tento biochemický proces závisí na příjmu tekutin, fyzické aktivitě a mnoha dalších faktorech. Průměrný denní výdej moči u zdravého dospělého se však považuje za 1,4-1,7 litru a počet močení provedených během dne se může pohybovat od pěti do sedmi. A prvními příznaky oligurie jsou snížení těchto ukazatelů o třetinu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Podle odborných odhadů Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (USA) postihuje oligurie lidi všech věkových kategorií, ale častěji je zjištěna u novorozenců a v raném dětství kvůli komorbiditám a vysoké morbiditě vedoucí k dehydrataci. U mužských pacientů je diagnostikována o 11,5 % častěji.

Co se týče četnosti, diagnóza „anurie a oligurie“ se řadí na sedmé místo v seznamu symptomů spojených s močovými problémy a je na druhém místě mezi nejnebezpečnějšími příznaky nefrologických a urologických onemocnění.

Podle údajů publikovaných v Mezinárodní nefrologické společnosti se výskyt oligurie a sníženého výdeje moči značně liší v závislosti na klinické situaci. V Severní Americe je tento příznak zaznamenán přibližně u 1 % dospělých pacientů léčených urology a až u 5 % hospitalizovaných.

Akutní selhání ledvin s oligurií je zjištěno u téměř 10 % pacientů na jednotce intenzivní péče pro novorozence a po operaci srdce dosahuje 15–30 %. Navíc více než dvě třetiny pacientů s anamnézou vzácného močení nesplňovaly kritéria pro hladinu kreatininu v krevním séru. A pouze snížení výdeje moči, které je pozorováno u více než poloviny pacientů v kritickém stavu, předurčilo výrazně vyšší riziko úmrtí.

Podle oficiálních statistik zemřeli v roce 2015 ve Spojených státech dva pacienti na akutní oligurii a fatální výsledek u 683 pacientů s těžkým klinickým průběhem onemocnění se stal nevyhnutelným kvůli zhoršení stavu v důsledku snížení objemu a frekvence vylučování moči.

[ 5 ]

Příčiny zřídkavé močení

Hned si všimněme, že vzácné močení v horku nemá nic společného s patologií: jednoduše řečeno, když je teplota vzduchu příliš vysoká, tělo se chrání před přehřátím zvýšeným pocením a aby se zabránilo dehydrataci a narušení homeostázy voda-sůl, autonomní nervový systém dává ledvinám „příkaz“ ke snížení aktivity vylučování vody a zvýšení její reabsorpce v tubulech.

Extrarenální oligurie je spojena s takovými příčinami vzácného močení, jako je obstrukce močových cest - pokud jsou částečně blokovány nádorem v močovém měchýři nebo ledvinovými kameny. Mezi onemocnění a patologické stavy, u kterých se objevují příznaky vzácného močení, urologové v první řadě zahrnují:

• dehydratace těla (dehydratace) v důsledku ztráty tekutin v důsledku prodlouženého zvracení nebo průjmu, stejně jako hyperhidróza v důsledku horečky a infekční intoxikace;
• snížení rychlosti glomerulární filtrace při akutním selhání ledvin (hepatorenální syndrom) a chronickém selhání ledvin;
• akutní tubulointersticiální nefritida;
• pyelonefritida;
• glomerulonefritida (zánět ledvinových glomerulů);
• dědičná polycystická choroba ledvin;
• renální amyloidóza;
• cirhóza;
• chronické srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, infarkt;
• myokarditida (zánět srdečního svalu);
• těžká arteriální hypertenze (která může vést k rozvoji arteriolární nefrosklerózy s částečnou renální dysfunkcí). Hypertenze navíc obvykle doprovází akutní glomerulonefritidu, tj. může být sekundární ke změnám cévního tonusu;
• hypotyreóza nebo autoimunitní tyreoiditida;
• autoimunitní poruchy, jako je systémový lupus nebo Goodpastureův syndrom.

Výdej moči je prudce snížen při rozvoji stavů vyžadujících neodkladný lékařský zásah: peritonitida a sepse; kardiogenní a anafylaktický šok; hemouremický syndrom; krvácivý a hypovolemický (hemoragický) šok.

[ 6 ]

Rizikové faktory

Kromě všech uvedených onemocnění patří mezi rizikové faktory oligurie zvýšená sekrece hormonu hypofýzy vasopresinu (antidiuretického hormonu, ADH) – fyziologického regulátoru vylučování vody ledvinami. K porušení jeho produkce může dojít v důsledku poškození hypotalamu a hypofýzy: tvorba nádorů, trauma kraniocerebrálního úrazu, infekční zánět (meningitida nebo encefalitida), vrozené anomálie (hydrocefalus, atrofie mozečku atd.), patologie periferního nervového systému.

Vysoká pravděpodobnost výskytu této poruchy močení je také u onkologických onemocnění postihujících plíce, štítnou žlázu, urogenitální orgány mužů a žen, gastrointestinální trakt a slinivku břišní; u Ewingova sarkomu a leukémie u dětí a dospívajících.

Diuréza se může snížit při užívání léků, jako jsou anticholinergní a antihypertenziva, kličková diuretika, aminoglykosidová a chinolonová antibiotika, nitrofuranové deriváty, protinádorové léky (methotrexát, cisplatina, alvocidib atd.).

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) inhibují renální syntézu vazodilatačních prostaglandinů a jejich užívání u dětí s horečkou a interkurentní dehydratací způsobuje akutní oligurii.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneze

Při nadměrné sekreci ADH a v důsledku toho i významném zvýšení jeho koncentrace v krevní plazmě se diuréza u dospělých může snížit na 0,4-0,5 litru za den, což v mnoha případech vysvětluje patogenezi snížení počtu močení.

Nadměrná produkce ADH se tedy pozoruje při dehydrataci těla - kdy je objem mezibuněčné tekutiny prudce snížen a počet močení se snižuje - v akutních stavech a těžkých formách onemocnění. Totéž se děje při prudkém poklesu objemu cirkulující krve (hypovolemie) - v případech krvácení.

Syntéza tohoto hormonu je zvýšena při hypertenzi – v reakci na zvýšené hladiny aldosteronu (hormonu kůry nadledvin) a angiotenzinu II produkovaného ledvinami. Jako součást systému, který udržuje rovnováhu vody a soli (renin-angiotenzin-aldosteron), oba tyto neurohormony způsobují zadržování vody v těle, čímž zesilují antidiuretický účinek vasopresinu.

U chronického srdečního selhání a jaterní cirhózy může být uvolňování ADH výsledkem tzv. osmotického spouštěče, kdy neurotransmitery reagují na nedostatek intravaskulárního objemu krve, jako by se jednalo o hypovolémii.

Nedostatek hormonů štítné žlázy, způsobený hypotyreózou nebo autoimunitní tyreoiditidou, systémově potlačuje metabolismus a způsobuje časté močení.

A s glomerulonefritidou a počátečním stádiem akutního selhání ledvin se proces filtrace krevní plazmy glomeruly nefronů zpomaluje, což vede ke snížení diurézy a snížení počtu močení.

V přítomnosti onkologie je patogeneze vývoje oligurie spojena se syndromem lýzy nádorových buněk a uvolňováním zvýšeného množství draslíku, fosfátu a dusíkatých bází do krve. Jejich rozklad kyselinou močovou pak vede k hyperurikémii a hyperfosfatémii, v důsledku čehož vysoké koncentrace kyseliny močové a fosforečnanu vápenatého v ledvinových tubulech zvyšují riziko akutního poškození ledvin a snížené produkce moči.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomy zřídkavé močení

Mimo jiné příznaky se vzácné močení s otoky vyskytuje u chronického srdečního selhání a jaterní cirhózy, glomerulonefritidy a zánětu ledvin u dětí. Otoky v kombinaci s oligurií, stejně jako zvýšená žízeň a vzácné močení s vydatným pitím mohou být přítomny v klinických příznacích třetího stupně arteriální hypertenze.

Edém ledvinového parenchymu - se snížením počtu močení, proteinurií a hematurií - je pozorován v případech jejich amyloidní dystrofie s pravidelnou hemodialýzou.

U pacientů, kteří prodělali akutní cévní mozkovou příhodu, je vzácné močení po cévní mozkové příhodě (hemoragické nebo ischemické) součástí neurologických poruch. A to může být dalším potvrzením rozsáhlého poškození mozkových struktur (hypotalamu, temporální a frontální zóny) v důsledku jejich krátkodobé hypoxie.

Časté močení s bolestí jakékoli lokalizace je vysvětleno reflexním snížením diurézy: sympatický nervový systém reaguje na syndrom bolesti uvolňováním adrenalinu a norepinefrinu, což zvyšuje hladinu vasopresinu, který ovlivňuje tvorbu moči v ledvinách.

Pacienti s glomerulonefritidou, arteriolární nefrosklerózou a polycystickým onemocněním ledvin si stěžují na časté močení a bolesti zad. Porucha odtoku moči z ledvin - vrozená hydronefróza u dětí, stejně jako rozvoj edému ledvin a močovodu u těhotných žen způsobují snížení močení, doprovázené bolestí v zádech, boku nebo břišní dutině, stejně jako nevolností a zvracením. Bolesti hlavy a bolestivé pocity v oblasti břicha jsou zaznamenány při acetonemickém syndromu.

Upozornění: hnědá moč a časté močení jsou známkou nedostatku tekutin v těle, o čemž svědčí nadměrný obsah urochromu (látky obsahující žlučové pigmenty) v moči.

Časté močení u dítěte

Normální frekvence močení u dětí se značně liší a závisí na věku. Většina dětí ve věku tří nebo čtyř let tedy močí asi desetkrát denně a dospívající - stejně často jako dospělí.

Ale i děti mohou trpět oligurií. Pravda, fyziologicky podmíněné vzácné močení u dítěte v prvních dvou nebo třech dnech po narození je důsledkem zavedení laktace u matky a mimoděložního trávení u dítěte. Ale v budoucnu by případy sníženého močení a sytější barvy moči neměly zůstat bez povšimnutí: tento příznak může být varováním před rozvojem dehydratace, kterou malé děti snášejí extrémně těžce.

Navíc u kojenců oligurie s hmatnými ledvinami naznačuje trombózu ledvinových žil, polycystické onemocnění ledvin, multicystickou dysplazii nebo hydronefrózu.

Zkušenosti ukazují, že důvody pro časté močení u dětí jsou v podstatě stejné jako u dospělých, ale při jakýchkoli infekcích a hypertermii je příznak snížené diurézy u dětí výraznější.

Podle pediatrů se tento příznak nejčastěji objevuje u infekčních onemocnění (včetně respiračních virových onemocnění) a akutního selhání ledvin u dětí.

Časté močení u žen

Kromě výše uvedených obecných důvodů pro časté močení u žen existují i specifické důvody – během restrukturalizace těla spojené s menopauzou a těhotenstvím.

Časté močení během těhotenství se nejčastěji pozoruje u rané toxikózy (v důsledku častého zvracení) a gestózy (se zvýšeným krevním tlakem). Kromě toho se během období těhotenství zvyšuje aktivita antidiuretického hormonu (ADH), což je usnadněno zvýšením hladiny neurohormonu angiotenzinogenu v krvi - v reakci na zvýšení obsahu ženských pohlavních hormonů (estrogenu a estradiolu) v krvi, což je pro tento stav přirozené, jejichž receptory se nacházejí v orgánech močového systému.

Během menopauzy je oligurie vyvolána funkčními poruchami autonomního nervového systému, částečně regulovanými neurohormony hypofýzy a hypotalamu, a také změnami ve fungování endokrinního systému a celkového metabolismu.

Časté močení u mužů

Zpravidla se u mužů pozoruje časté močení při selhání ledvin, urolitiáze, zánětlivých procesech v močových cestách, nádorech v močovém systému, srdečních problémech, vysokém krevním tlaku, onemocněních mozku nebo míchy.

Například vzácné močení s bolestí, řezáním a křečemi v podbřišku může být způsobeno zúžením močové trubice, hyperplazií, adenomem nebo maligním nádorem prostaty. Nejčastěji je však v těchto případech diagnostikována ischurie - retence moči v důsledku neschopnosti zcela vyprázdnit močový měchýř.

Mezi nepřímé faktory, které narušují normální proces močení, může patřit alkoholismus (způsobující cirhózu jater), zneužívání diuretik, intenzivní antibiotická terapie, nervové napětí atd.

Formuláře

Jak jste viděli, patologické snížení počtu močení může být způsobeno mnoha důvody a v závislosti na etiologii se oligurie - jako symptom poruchy močení - dělí na typy: primární renální, sekundární renální a extrarenální.

Primární renální oligurie (renální) přímo souvisí s poškozením struktury ledvin nebo ischemií jejich cév. Patří sem vrozené patologie a dysfunkce ledvin, zánětlivé procesy, akutní tubulární nekróza, primární glomerulární onemocnění a cévní léze (například arteriolární nefroskleróza).

Sekundární renální oligurie (prerenální) je funkční reakce strukturálně normálních ledvin na nedostatečný krevní oběh (hypoperfúzi) při krvácení, sepsi, šokových stavech, dehydrataci (způsobené zvracením, průjmem, rozsáhlými popáleninami), mrtvici, kardiovaskulárních onemocněních atd. K normalizaci intravaskulárního objemu - v důsledku mobilizace systému renin-angiotenzin-aldosteron a aktivace sympatického nervového systému - dochází ke snížení rychlosti glomerulární filtrace, zvyšuje se reabsorpce elektrolytů a vody a snižuje se výdej moči. Představuje dvě třetiny všech diagnostikovaných případů sníženého močení při akutním selhání ledvin.

Extrarenální oligurie (posternální) označuje časté močení v důsledku mechanické nebo funkční obstrukce toku moči v močovodu, močovém měchýři nebo močové trubici.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikace a důsledky

Obecně platí, že dlouhodobá močová insuficience a akutní selhání ledvin mohou mít závažné krátkodobé i dlouhodobé následky a komplikace. Vše závisí na etiologii, věku a stavu ostatních tělesných systémů.

K rozvoji akutního selhání ledvin však dochází téměř ve dvou třetinách případů a u dětí mladších jednoho roku má těžké akutní poškození ledvin vyžadující substituční terapii ledvin velmi vysokou úmrtnost (až 30 %).

V důsledku zadržování tekutin, sodíku a draslíku v těle dochází k narušení homeostázy vody a elektrolytů a acidobazické rovnováhy, což vede k rozvoji metabolické acidózy; komplikacím kardiovaskulárního systému (včetně arteriální hypertenze, srdečního selhání s arytmií a plicním edémem); hematologickým a neurologickým poruchám.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika zřídkavé močení

Je snadné odhalit takový příznak, jako je vzácné močení: oligurie je definována, pokud je výdej moči menší než 1 ml na kilogram tělesné hmotnosti za hodinu u dětí a menší než 0,5 ml u dospělých. Toto je jeden z klinických příznaků selhání ledvin spojených se sníženou diurézou.

Úsilí lékařů je zaměřeno na určení příčin tohoto příznaku, pro což je nutné vyšetření. Provádějí se krevní testy: obecné, biochemické, na hladinu kreatininu, reninu, ADH, na přítomnost nefrogenních protilátek a imunoreaktivity; u mužů - na přítomnost prostatického antigenu.

Při akutní oligurii se stanovuje hemodynamika s objemem cirkulující krve.

Provádějí se testy moči: obecné (klinické), denní, bakteriologické, na hladinu sodíku, specifickou hustotu a osmolalitu. V případě potřeby se k objasnění diagnózy předepisují další laboratorní testy.

Instrumentální diagnostika zahrnuje vizualizaci příslušných orgánů, k čemuž se používá ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře, rentgen močové trubice (uretrografie). Stanovují se znaky funkce močového měchýře (plnění, vyprazdňování a jeho rychlost), k čemuž se provádí uroflowmetrie a cystometrie. Ve vzácných případech je nutná magnetická rezonance s použitím kontrastní látky.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diferenciální diagnostika

Vzhledem ke spektru onemocnění s tímto příznakem mohou diferenciální diagnostiku provádět lékaři různých specializací (s dodatečným vyšetřením). Všechny výše uvedené se však v naléhavých situacích omezují na testy krve a moči.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Léčba zřídkavé močení

Je chybou se domnívat, že léčba vzácného močení může být pouze symptomatická - s pomocí diuretik; nebo že pomůže léčba lidovými prostředky (což je v tomto případě nepřijatelné, protože většina používaných bylin má močopudné vlastnosti).

Urologové varují, že diuretika se používají k léčbě sekundární renální oligurie (tj. způsobené hypertenzí, srdečním selháním nebo jaterní cirhózou) - pokud není narušena vylučovací funkce ledvin a v reakci na působení léku budou schopny zajistit plazmatickou filtraci a tvorbu moči v normálních objemech.

Etiologie tohoto příznaku a stav ledvin tedy určují způsob léčby oligurie a používané léky a cílem terapie je normalizace močové funkce. A u většiny pacientů je akutní stav přístupný intenzivní terapii bez rozvoje těžkého selhání ledvin.

Pro zvýšení diurézy v případech sekundární (prerenální) oligurie se běžně podávají kličková diuretika mannitol (Mannitol, Diosmol, Renitol) nebo furosemid (intravenózní infuzí); dávkování se vypočítává na základě tělesné hmotnosti. Užívání těchto léků vyžaduje sledování hladin sodíku a draslíku v séru.

A pro zlepšení intrarenálního krevního oběhu (pokud pacient nemá těžkou dehydrataci) se dopamin používá také intravenózně.

Pro obnovení tekutin a zvýšení diurézy se dětem podává parenterálně chlorid sodný ve formě izotonického roztoku a také Ringerův roztok.

Pro zvýšení objemu moči v případech častého močení s edémy spojenými s chronickou srdeční a adrenální insuficiencí, hypertenzí nebo hypotyreózou lze použít lék Tolvaptan (inhibitor antidiuretického hormonu), který zvyšuje hladinu sodíku v krvi.

Prevence

Průměrný dospělý člověk vyloučí močí asi 75–80 % tekutiny denně konzumované, takže hlavní metodou prevence častého močení je optimální pitný režim a kontrola množství vody vstupující do těla.

Lékaři důrazně doporučují přestat pít alkohol, léčit stávající nemoci a užívat léky pouze v souladu s lékařskými doporučeními.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Předpověď

Abychom zdůraznili skutečné nebezpečí prudkého poklesu frekvence močení a kritického poklesu produkce moči ledvinami, stačí poznamenat velmi vysoké procento smrtelných následků - při absenci včasné neodkladné (často resuscitační) lékařské péče. Pokud se vzácné močení ponechá bez povšimnutí, může rozvoj tohoto příznaku vést k terminálnímu stavu.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]