Vipoma (Werner-Morrisonův syndrom).

VIPom je nádor non-beta buněk z buněk pankreatických ostrůvků, který vylučuje vazoaktivní intestinální peptid (VIP) a způsobuje syndrom vodnatého průjmu, hypokalemie a achlorhydrie (syndrom WDHA). Diagnóza se stanoví na základě hladin VIP v séru a lokalizace nádoru se provádí pomocí CT a endoskopického ultrazvuku. Léčba VIPomu zahrnuje chirurgickou resekci.

Co způsobuje vipom?

Z těchto nádorů je 50–75 % maligních a některé mohou být poměrně velké (7 cm). V přibližně 6 % případů se VIPom vyvíjí jako součást mnohočetné endokrinní neoplazie.

Vipom je nádor APUD systému, který produkuje nadměrné množství vazoaktivního intestinálního polypeptidu. V 90 % případů je nádor lokalizován ve slinivce břišní, v 10 % je extrapankreatický (v sympatickém kmeni). Přibližně v polovině případů je nádor maligní.

V roce 1958 popsali Werner a Morrison syndrom vodnatého průjmu u pacienta s nádorem slinivky břišní, který není beta-buněčný. Dříve bylo toto onemocnění variantou Zollinger-Ellisonova syndromu, jeho atypické formy bez vředů s hypokalemií. Další studie ukázaly, že příčinou klinických projevů v těchto případech je spíše sekrece vazoaktivního intestinálního peptidu (VIP) než gastrinu, jako u pacientů s ulcerogenním syndromem, odtud název nádoru - VIPoma. Někdy se toto onemocnění nazývá pankreatická cholera nebo počátečními písmeny anglických slov: watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria - WDHA syndrom.

Více než 70 % VIPomů je maligních, z nichž % má v době diagnózy již jaterní metastázy. U 20 % pacientů může být komplex symptomů důsledkem hyperplazie ostrůvkového aparátu.

Nadměrná sekrece VIP stimuluje výrazné vylučování tekutin a elektrolytů tenkým střevem a slinivkou břišní, které se nestihnou vstřebat v tlustém střevě. Klinicky se to projevuje těžkým průjmem - nejméně 700 ml/den, často přesahujícím 3-5 litrů, což vede k dehydrataci. Ztráta draslíku, hydrogenuhličitanů a hořčíku přispívá k rozvoji acidózy, těžké slabosti a tetanických záchvatů. Azotemie se vyskytuje v důsledku dehydratace a hypokalemické nefropatie. Hypo- a achlorhydrie je zjištěna u přibližně poloviny pacientů. Mezi další projevy syndromu je třeba uvést hyperglykémii a hyperkalcémii, které nejsou spojeny se zvýšenou hladinou parathormonu.

VIPom se vyskytuje s obdobími remise a exacerbace. Hladiny VIP v krvi přesahující 80 pmol/l by měly vždy vzbudit obavy z nádorové povahy onemocnění.

VIPomy jsou obvykle velké, a proto snadno detekovatelné angiografií nebo počítačovou tomografií.

Příznaky VIPomu

Mezi hlavní příznaky vipomu patří prodloužený intenzivní vodnatý průjem (objem stolice nalačno větší než 750–1000 ml/den a příjem potravy větší než 3000 ml/den) a známky hypokalemie, acidózy a dehydratace. V polovině případů je průjem konstantní; ve zbytku se závažnost průjmu mění v průběhu delšího časového období. Ve 33 % případů trval průjem méně než 1 rok před diagnózou, ale ve 25 % případů přetrvával déle než 5 let před diagnózou. Častá je letargie, svalová slabost, nevolnost, zvracení a břišní křeče. Zarudnutí obličeje podobné karcinoidnímu syndromu se vyskytuje u 20 % pacientů během záchvatů průjmu.

Hlavní charakteristické příznaky vipomu jsou:

• masivní vodnatý průjem; množství vody ztracené za den může být asi 4-10 litrů. Současně se spolu s vodou ztrácí sodík a draslík. Rozvíjí se těžká dehydratace, úbytek hmotnosti a hypokalemie. Průjem je způsoben vysokou sekrecí sodíku a vody do střevního lumen pod vlivem vazoaktivního střevního polypeptidu;
• bolest břicha nedefinované, difúzní povahy;
• inhibice žaludeční sekrece;
• návaly horka a paroxysmální zarudnutí obličeje (v důsledku výrazného vazodilatačního účinku vazoaktivního střevního polypeptidu); příznak je nestálý a je pozorován u 25–30 % pacientů;
• tendence ke snížení krevního tlaku; možná je těžká arteriální hypotenze;
• zvětšení žlučníku a tvorba kamenů v něm (v důsledku rozvoje těžké atonie žlučníku pod vlivem vazoaktivního střevního polypeptidu);
• křečovitý syndrom (v důsledku ztráty velkého množství hořčíku během průjmu);
• zhoršená glukózová tolerance (přerušovaný příznak způsobený zvýšeným odbouráváním glykogenu a zvýšenou sekrecí glukagonu pod vlivem vazoaktivního střevního polypeptidu).

Diagnóza VIPomu

Pro diagnózu je nutná diagnóza sekrečního průjmu (osmolarita stolice je téměř rovna osmolaritě plazmy a dvojnásobek součtu koncentrací Na a K ve stolici určuje osmolaritu stolice). Je třeba vyloučit jiné příčiny sekrečního průjmu, zejména zneužívání laxativ. U těchto pacientů by měly být stanoveny hladiny VIP v séru (nejlépe během průjmu). Výrazně zvýšené hladiny VIP naznačují diagnózu, ale mírné zvýšení lze pozorovat u syndromu krátkého střeva a zánětlivých onemocnění. Pacienti se zvýšenými hladinami VIP vyžadují vyšetření (endoskopický ultrazvuk, scintigrafii a arteriografii s oktreotidem) k diagnostice lokalizace nádoru a metastáz.

Je třeba provést vyšetření elektrolytů a kompletního krevního obrazu. Hyperglykémie a snížená glukózová tolerance se vyskytují u méně než 50 % pacientů. Hyperkalcemie se vyvine u poloviny pacientů.

Diagnostická kritéria pro vipom

• průjem trvá nejméně 3 týdny;
• denní objem stolice alespoň 700 ml nebo 700 g;
• 3denní hladovění nesníží denní objem stolice na méně než 0,5 l (během hladovění je nutné doplnit ztrátu vody a elektrolytů intravenózním podáním izotonického roztoku kuchyňské soli a elektrolytů);
• hypo- nebo achlorhydrie žaludeční šťávy;
• vysoké hladiny vazoaktivního intestinálního polypeptidu v krvi;
• detekce nádoru slinivky břišní pomocí počítačové tomografie nebo magnetické rezonance (méně často sonografie).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Screeningový program pro vipom

1. Obecná analýza krve a moči.
2. Analýza stolice: koprocytogram, měření objemu stolice za den.
3. BAC: obsah sodíku, draslíku, chloru, vápníku, hořčíku, glukózy, celkové bílkoviny a bílkovinné frakce, aminotransferázy.
4. Studium žaludeční sekrece.
5. Test nalačno po dobu 3 dnů.
6. FEGDS.
7. Ultrazvuk břišních orgánů.
8. Stanovení obsahu vazoaktivního střevního polypeptidu v krvi.
9. Počítačová tomografie nebo magnetická rezonance slinivky břišní.

Léčba vipomu

Nejprve je nutná náhrada tekutin a elektrolytů. Aby se zabránilo acidóze, je nutné nahradit ztrátu bikarbonátu stolicí. Vzhledem k významným ztrátám vody a elektrolytů stolicí může být rehydratace kontinuálními intravenózními infuzemi obtížná.

Oktreotid obvykle tlumí průjem, ale mohou být nutné vyšší dávky. Respondenti uvádějí pozitivní účinky oktreotidu s prodlouženým uvolňováním, 20–30 mg intramuskulárně jednou měsíčně. Pacienti užívající oktreotid by měli také užívat pankreatické enzymy, protože oktreotid potlačuje sekreci pankreatických enzymů.

Resekce nádoru je účinná u 50 % pacientů s lokalizovaným onemocněním. U metastatického onemocnění může resekce veškerého viditelného nádoru poskytnout dočasnou úlevu od symptomů. Kombinace streptozocinu a doxorubicinu může snížit průjem a objem nádoru, pokud je pozorováno objektivní zlepšení (50–60 %). Chemoterapie je neúčinná.

Léčba a předoperační léčba VIPomu spočívá v masivní transfuzi tekutin a elektrolytů, někdy se používají glukokortikoidy. Chemoterapie maligního metastatického VIPomu se provádí pomocí streptozotocinu. Ten do určité míry způsobuje remisi procesu u 50 % pacientů.

Chirurgická léčba vipomu je účinná pouze při radikálním odstranění veškeré funkční nádorové tkáně, což není vždy možné. Při absenci nádoru se zjevnými klinickými a laboratorními projevy onemocnění se doporučuje distální resekce pankreatu.