Vipoma (Werner-Morrisonův syndrom)

VIPOM představuje nádor Nebet buňka buňky pankreatických ostrůvků secernující vazoaktivní intestinální peptid (VIP), což vede k vodnaté syndromu průjem, hypokalémii a achlorhydrií (WDHA syndrom). Diagnóza je stanovena stanovením hladiny VIP v séru, lokalizace nádoru je stanovena CT a endoskopickým ultrazvukem. Léčba vipomu je chirurgická resekce.

Co způsobuje Vipoma?

Z těchto nádorů je 50-75% zhoubných a některé z nich mohou být poměrně velké (7 cm). Přibližně 6% vipomu se vyvine jako součást mnohočetné endokrinní neoplasie.

Vipoma je nádor systému APUD, který produkuje nadměrné množství vazoaktivního intestinálního polypeptidu. V 90% případů je nádor lokalizován v pankreatu, v 10% - má extrapankreatickou lokalizaci (v oblasti sympatického kmene). Přibližně polovinu času je nádor maligní.

V roce 1958 Werner a Morrison popsali syndrom vodních průjmů u pacienta s nádorem pankreatu, který není buněčným buňkem. Než toto onemocnění bylo variantou Zollinger-Ellisonova syndromu, jeho atypická ulcerózní forma s hypokalémií. Další šetření prokázalo, že příčinou klinických projevů v těchto případech není sekrece gastrinu u pacientů s ulcerativní syndromu a vasoaktivní intestinální peptid (VIP), odtud název nádoru - VlPomie. Někdy se toto onemocnění se označuje jako pankreatické cholery nebo počátečních písmen anglických slov: vodnatý průjem, hypokalemii achlorhydrií - WDHA-syndrom.

Více než 70% VIP je maligních, z nichž% má v době diagnózy už jaterní metastázy. U 20% pacientů může být komplex symptomů výsledkem hyperplazie ostrůvkového aparátu.

Nadměrná sekrece VIP stimuluje expresní vylučování tenkého střeva a pankreatu tekutin a elektrolytů, které nemají čas absorbovat do tlustého střeva. Klinicky se to projevuje hojivým průjemem - nejméně 700 ml / den, často vyšší než 3-5 l, což vede k dehydrataci. Ztráta draslíku, hydrogenuhličitanu a hořčíku přispívá k rozvoji acidózy, těžké slabosti a tetanických záchvatů. V důsledku dehydratace a hypokalemické nefropatie dochází k azotemii. Přibližně polovina pacientů má hypo- a achlorhydrii. Mezi další projevy syndromu by měla být zaznamenána hyperglykémie a hyperkalcemie, které nejsou spojeny se zvýšenou hladinou hormonu parathormonu.

Vipoma se vyskytuje s obdobím remisí a exacerbací. Úroveň VIP v krvi, která přesahuje 80 pmol / l, by měla být vždy alarmující vzhledem k nádorové povaze onemocnění.

VIPomy jsou obvykle velké, takže jsou dobře identifikovány angiografií nebo počítačovou tomografií.

Symptomy VIPoma

Hlavní symptomy zahrnují dlouhý VIPOM velkým množstvím vodnatý průjem (objem stolice větší nalačno 750 do 1000 ml / den, a pro použití potravin více než 3000 ml / den) a je k dispozici hypokalémie, acidózu a dehydrataci. V polovině případů je průjem konstantní; u jiných se závažnost průjmu mění po dlouhou dobu. V 33% průjem trvala po dobu kratší než 1 rok před diagnózou, ale v 25% případů to byl udržován po dobu delší než 5 let před diagnózou. Letargie, svalová slabost, nevolnost, zvracení a břišní křeče jsou časté. Hyperémie tváře jako karcinoidní syndrom se vyskytuje u 20% pacientů během průduškových záchvatů.

Hlavní charakteristické znaky vipomu jsou:

• masivní vodnatý průjem; množství vody ztracené za den může být asi 4 až 10 litrů. Zároveň dochází ke ztrátě sodíku a draslíku současně s vodou. Vyskytne se těžká dehydratace, ztráta hmotnosti, hypokalemie. Průjem je způsoben vysokou sekrecí sodíku a vody do střevního lumenu pod vlivem vazoaktivního intestinálního polypeptidu;
• bolest v břiše nejisté, rozptýlené povahy;
• potlačení žaludeční sekrece;
• krevní návaly a paroxysmální zčervenání obličeje (v důsledku vysvětlujícího vazodilatačního účinku vasoaktivního intestinálního polypeptidu); u 25 - 30% pacientů je pozorován neustálý příznak;
• tendence ke snížení krevního tlaku; možná těžká arteriální hypotenze;
• zvětšení žlučníku a tvorba kamenů v něm (v souvislosti s vývojem výrazné atonie žlučníku pod vlivem vazoaktivního intestinálního polypeptidu);
• konvulzivní syndrom (kvůli ztrátě velkého množství hořčíku v průjmu);
• zhoršená tolerance glukózy (nestabilní příznak způsobený zvýšenou rozpuštěním glykogenu a zvýšenou sekrecí glukagonu ovlivněn vasoaktivní intestinální polypeptid).

Odstraňování problémů ViPo

Pro diagnostiku vyžaduje sekreční průjem (stolice osmolarita téměř odpovídá osmolarity plazmy a dvojnásobné množství koncentrace Na a K ve stolici určuje osmolarity křeslo). Je třeba se vyvarovat jiných příčin vylučovací průjem, a zejména zneužívání laxativ. U těchto pacientů je třeba měřit sérové hladiny VIP (nejlépe během průjmu). Výrazné zvýšení hladiny VIP naznačuje diagnózu, ale mírné zvýšení lze pozorovat u syndromu tenkého střeva a zánětlivých onemocnění. Pacienti se zvýšenými hladinami VIP nezbytnou k provedení studie (endoskopickou ultrazvuk a scintigrafie s oktreotidem a angiografii) pro diagnostiku nádorů a metastáz lokalizaci.

Měly by být stanoveny elektrolyty a provedena celková krevní test. Hyperglykémie a snížení glukózové tolerance jsou pozorovány u méně než 50% pacientů. Hyperkalcémie se vyvíjí u poloviny pacientů.

Diagnostická kritéria vipomu

• trvání průjemného ne méně než 3 týdny;
• denní objem stolice nejméně 700 ml nebo 700 g;
• půst po dobu 3 dnů nesnižuje denní objem stolice méně než 0,5 l (nalačno ztrátě vody a elektrolytů musí být doplňován intravenózním podáním izotonického roztoku chloridu sodného a elektrolytů);
• hypo- nebo achlorhydria žaludeční šťávy;
• vysoký obsah vazoaktivního intestinálního polypeptidu v krvi;
• detekci nádoru pankreatu pomocí počítačového nebo magnetického rezonančního zobrazování (méně často sonografie).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Program zkoušek pro vipome

1. Obecná analýza krve, moči.
2. Analýza výkalů: koprocytogram, měření objemu stolice za den.
3. LHC: obsah sodíku, draslíku, chloru, vápníku, hořčíku, glukózy, celkové bílkoviny a bílkovinné frakce, aminotransferázy.
4. Vyšetření žaludeční sekrece.
5. Vzorek s hladem po dobu 3 dnů.
6. FLEXIBILNÍ
7. Ultrazvuk orgánů břišní dutiny.
8. Stanovení obsahu vazoaktivního intestinálního polypeptidu v krvi.
9. Počítačové nebo magnetické rezonanční zobrazování pankreatu.

Léčba vipomu

Především je nutná transfúze kapalin a elektrolytů. Je nutné doplňovat bikarbonát v souvislosti se ztrátou stolice, aby se zabránilo acidóze. Vzhledem k tomu, že dochází k významným ztrátám vody a elektrolytů s výkaly, může být obtížné rehydratace s kontinuálními intravenózními infuzemi.

Octreotid obvykle kontroluje průjem, ale může být nutné podat velké dávky léku. Respondenti zaznamenali pozitivní účinek užívání prodlouženého účinku oktreotidu 20-30 mg intramuskulárně jednou měsíčně. Pacienti užívající oktreotid by měli navíc užívat enzymy pankreatu, protože oktreotid inhibuje sekreci pankreatických enzymů.

Resekce nádoru je účinná u 50% pacientů s lokalizovaným procesem. Při metastazování tumoru může resekce celého viditelného nádoru poskytnout dočasné snížení symptomů. Kombinace streptozocinu a doxorubicinu může snížit průjem a objem nádoru, pokud je pozorováno objektivní zlepšení (50-60%). Chemoterapie je neúčinná.

Léčba a předoperační léčba vipomu je masivní transfúze tekutin a elektrolytů, někdy s použitím glukokortikoidů. Chemotherapy for malign metastasizing WIPO se provádí se streptozotocinem. Ten ve větší či menší míře způsobuje remisii procesu u 50% pacientů.

Chirurgická léčba vipomu je účinná pouze při radikálním odstranění celé funkční nádorové tkáně, což není vždy možné. Při absenci nádoru se zřejmými klinickými a laboratorními projevy choroby se doporučuje distální resekce pankreatu.