Sympatický nervový systém

Sympatický nervový systém (pars sympathica) zahrnuje:

1. laterální střední (šedá) hmota (vegetativní jádro) v laterálních (středních) sloupcích míchy od VIII. krčního segmentu (CVIII) do II. bederního segmentu (LII);
2. sympatická nervová vlákna a nervy probíhající od buněk laterální mezilehlé látky (laterálního sloupce) k uzlinám sympatického kmene a autonomním plexům břišní dutiny a pánve;
3. pravý a levý sympatický kmen;
4. komunikující větve spojující míšní nervy (CVIII-ThI-LII) se sympatickým kmenem a sympatický kmen se všemi míšními nervy;
5. uzliny autonomních nervových plexů umístěné před páteří v břišní dutině a pánevní dutině a nervy umístěné ve stěnách velkých cév (perivaskulární plexy);
6. nervy směřující z těchto plexů k orgánům;
7. sympatická vlákna, která jdou jako součást somatických nervů do orgánů a tkání. Sympatická pregangliová nervová vlákna jsou obvykle kratší než postgangliová vlákna.

Neurony se nacházejí v hrudní a horní bederní oblasti míchy, jejich axony jsou pregangliová vlákna, která vycházejí s předními kořeny a přibližují se k sympatickému kmeni. Pregangliová vlákna se také nazývají bílá spojovací vlákna, protože mají větší myelinovou pochvu než postgangliová vlákna. Nejdůležitějším sympatickým útvarem je sympatický kmen, nazývaný také „sympatický řetězec“, který se nachází po obou stranách páteře (odtud další název - paravertebrální uzliny). V kmeni se nachází 20–22 uzlin: 3 krční (prostřední je někdy slabě zastoupen a dolní, často se spojující s prvním hrudním uzlem, tvoří silný hvězdicovitý uzel), 10–12 hrudních, 3–4 břišní a 4 pánevní. V gangliích se nacházejí tři typy buněk, které se liší velikostí: velké (průměr 35–55 µm), střední (25–32 µm) a malé (15–22 µm). V různých gangliích jsou přítomny v různých poměrech. V horním cervikálním gangliu je tedy jejich počet 27; 50; 23 %, v stelátovém gangliu je méně velkých buněk, ale více středních (17; 67; 16 %).

Pregangliová vlákna přibližující se k gangliím jsou v neuronech uzlů částečně přerušena a částečně, bez přerušení, přecházejí do prevertebrálních ganglií. Vegetativní vlákna patří převážně do skupin B a C; nejtlustší vlákna, bohatá na myelinovou pochvu, o průměru 5-6,5 μm (typ A) jsou pozorována jen zřídka. Stupeň myelinizace určuje rychlost vedení excitace. Nejvyšší rychlosti je dosaženo v případech, kdy silné vlákno interaguje s dendritem velké buňky. Vlákna jednoho neuronu se mohou přibližovat k několika sousedním uzlům řetězce (až k 8 uzlům). Významnou roli pro rychlost vedení excitace hraje také interakce pregangliového vlákna s jedním neuronem (vysoká rychlost) nebo několika (pluricelulární inervace); v tomto případě se rychlost vedení excitace zpomaluje. Přenos „jeden na jednoho“ je vzácný. Je možné pozorovat jak fenomén prostorové sumace (kdy odpověď na stimulaci dvou pregangliových nervů převyšuje součet odpovědí na jejich samostatnou stimulaci), tak fenomén okluze neboli suprese, kdy je výboj postgangliového vlákna menší než součet stimulace několika pregangliových nervů. Po průchodu sympatickým kmenem se vlákna označují jako postgangliová neboli šedá spojovací vlákna, která jsou v průměru menší než pregangliová vlákna.

Postgangliová vlákna z horního krčního ganglia spolu s karotickou tepnou směřují do mozku a obličeje; z hvězdicového ganglia ve formě plexů vertebrální tepny inervují postgangliová vlákna (jiný název je Frankův nerv) cévy mozku, které tvoří povodí vertebrální tepny.

Vlákna, která procházejí hrudními, břišními a pánevními uzlinami, spěchají k další přepínací stanici - prevertebrálním uzlinám neboli plexům. Na rozdíl od sympatického kmene je buněčné složení tohoto útvaru rovnoměrnější a je reprezentováno převážně středně velkými neurony. Nejznámější uzel, který je zároveň jedním z nejdůležitějších, se nazývá solární, někdy i celiakální plexus neboli „břišní mozek“. Skládá se ze dvou uzlin (levého a pravého). V prevertebrálních uzlinách se přerušují sympatická vlákna (která jsou součástí celiakálního nervu), která neměla kontakt s neurony sympatického řetězce, a objevují se také parasympatické neurony (paravertebrální uzliny jsou čistě sympatické útvary).

Po průchodu prevertebrálními uzlinami umístěnými v břišní dutině nebo pánvi autonomní vlákna buď jdou přímo do tkání, které inervují (v těchto případech se jedná o tenká nervová vlákna, která uvolňují chemickou látku, jež difuzí ovlivňuje tkáně - difuzní synapse), nebo do ganglií umístěných v samotných orgánech (takové intramurální ganglia se nacházejí v srdci, gastrointestinálním traktu a dalších orgánech).

Sympatický kmen

Sympatický kmen (tnincus sympathicus) je párový útvar umístěný po stranách páteře. Skládá se z 20–25 uzlin spojených interganglionárními větvemi (rr. interganglionares). Uzly sympatického kmene (ganglia trunci sympathici) jsou vřetenovité, vejčité a nepravidelné (polygonální). K sympatickému kmeni přistupuje pouze jeden typ větví – tzv. bílé komunikující větve (rr. communicantes albi). Ze sympatického kmene vycházejí čtyři typy větví:

• šedé spojovací větve (rr. communicantes grisei) k míšním nervům;
• sympatické nervy k vnitřním orgánům;
• sympatické nervy do cév;
• sympatické nervy (celiakální) až po velké autonomní plexy umístěné v břišní dutině a v pánevní dutině.

Bílá komunikující větev je svazek pregangliových nervových vláken, který se odbočuje z míšního nervu (na úrovni hrudní a horní bederní oblasti) a vstupuje do sousedního ganglia sympatického kmene. Bílé komunikující větve obsahují pregangliová sympatická nervová vlákna, což jsou výběžky neuronů laterálních mezilehlých sloupců (autonomních) míchy. Tato vlákna procházejí předními rohy míchy a vystupují z ní jako součást předních kořenů a poté vstupují do míšních nervů, ze kterých se odbočují, když tyto nervy vystupují z míšních otvorů. Bílé komunikující větve jsou přítomny pouze v VIII. krčním, všech hrudních a dvou horních bederních míšních nervech a přibližují se ke všem hrudním (včetně cervikotorakálních) a dvěma horním bederním uzlinám sympatického kmene. Pregangliová vlákna vstupují do krčních, dolních bederních, sakrálních a kostrčových uzlin sympatického kmene přes internodální větve sympatického kmene.

Šedé spojovací větve vycházejí z uzlů sympatického kmene po celé své délce a směřují k nejbližšímu míšnímu nervu. Šedé spojovací větve obsahují postgangliová sympatická nervová vlákna - výběžky buněk umístěných v uzlech sympatického kmene. Jako součást míšních nervů a jejich větví jsou tato postgangliová sympatická vlákna směrována do kůže, svalů, všech orgánů a tkání, krevních a lymfatických cév, potních a mazových žláz, do svalů, které zvedají vlasy, a zajišťují jejich sympatickou inervaci. Ze sympatického kmene se kromě šedých spojovacích větví rozprostírají nervy do vnitřních orgánů a cév (srdeční, jícnové, aortální atd.). Tyto nervy také obsahují postgangliová sympatická vlákna. Kromě toho se sympatické nervy rozprostírají ze sympatického kmene do uzlů vegetativních plexů břišní dutiny a pánve a obsahují pregangliová vlákna, která prošla uzly sympatického kmene. Topograficky se sympatický kmen dělí na čtyři části: krční, hrudní, bederní a sakrální (pánevní).

Cervikální část sympatického kmene je reprezentována třemi uzly a internodálními větvemi, které je spojují a které se nacházejí na hlubokých svalech krku za prevertebrální ploténkou cervikální fascie. Pregangliová sympatická vlákna se přibližují k cervikálním uzlinám podél internodálních větví hrudní části sympatického kmene, odkud vycházejí z vegetativních jader laterální intermediární (šedé) hmoty VIII. krčního a šesti až sedmi horních hrudních segmentů míchy.

Horní krční ganglion (ganglion cervicale superius) je největším uzlem sympatického kmene. Je vřetenovitý, jeho délka dosahuje 2 cm nebo více (až 10 cm), tloušťka - až 0,5 cm. Horní krční ganglion se nachází před příčnými výběžky krčních obratlů I-III. Před uzlem se nachází vnitřní karotická tepna, počáteční část bloudivého nervu, za ním - dlouhý sval hlavy. Z horního krčního sympatického ganglia vycházejí následující větve obsahující postgangliová sympatická vlákna: šedé komunikující větve, vnitřní karotický nerv, zevní karotické nervy, jugulární nerv, laryngeálně-faryngeální větve, horní krční srdeční nerv.

1. Šedé spojovací větve (rr. communicantes grisei) vedou k krčním míšním nervům.
2. Vnitřní karotický nerv (n. caroticus inteirms) jde do stejnojmenné tepny a cestou tvoří vnitřní karotický plexus (plexus caroticus interims). Spolu s vnitřní karotickou tepnou vstupuje tento plexus do karotického kanálu a poté do lebeční dutiny. V karotickém kanálu se z plexu oddělují karotido-tympanické nervy do sliznice středního ucha. Po opuštění vnitřní karotické tepny kanálu se od vnitřního karotického plexu odděluje hluboký skalní nerv (n. petrosus profundus). Prochází vláknitou chrupavkou lacerovaného foramen a vstupuje do pterygoidního kanálu sfénoidní kosti, kde se spojuje s velkým skalním nervem a tvoří nerv pterygoidního kanálu (n. canalis pterygoidei). Nerv pterygoidního kanálu (viditelnější nerv) se po vstupu do pterygopalatinové jamky napojuje na pterygopalatinový ganglion. Po průchodu pterygopalatinovým ganglionem procházejí sympatická vlákna podél pterygopalatinových nervů do maxilárního nervu a jsou distribuována jako součást jeho větví, kde zajišťují sympatickou inervaci cév, tkání, žláz sliznice ústní a nosní dutiny, spojivky dolního víčka a kůže obličeje. Sympatická vlákna vstupují do očnice ve formě periarteriálního plexu oční tepny - větve vnitřní karotidy. Z očního plexu se sympatický kořínek odbočuje do ciliárního ganglionu. Vlákna tohoto kořínku procházejí ciliárním ganglionem a jako součást krátkých ciliárních nervů dosahují oční bulvy, kde inervují cévy oka a sval, který rozšiřuje zornici. V lebeční dutině pokračuje vnitřní karotický plexus do perivaskulárního plexu větví vnitřní karotické tepny.
3. Zevní karotické nervy (nn. carotici externi) ve formě 2-3 kmenů směřují k zevní karotické tepně a podél jejího průběhu tvoří stejnojmenný sympatický plexus (plexus carotici externus). Zevní karotický plexus se táhne podél větví stejnojmenné tepny a zajišťuje sympatickou inervaci cév, žláz, elementů hladkého svalstva a tkání orgánů hlavy. Vnitřní karotický plexus (plexus carotici intenuis) se nachází v adventicii stejnojmenné tepny. Sympatická vlákna tohoto plexu směřují podél větví této tepny k inervovaným orgánům.
4. Krční nerv (n. jugularis) stoupá podél stěn vnitřní krční žíly k jugulárnímu otvoru (foramen jugularis), kde se dělí na větve, které jdou k horním a dolním gangliím glossofaryngeálního nervu a k hypoglosálnímu nervu. Díky tomu jsou sympatická vlákna distribuována jako součást větví IX, X a XII hlavových nervů.
5. Hrtanově-hltanové větve (rr. laryngopharyngei) se podílejí na tvorbě hrtanově-hltanového plexu, inervují cévy, sliznici hltanu a hrtanu, svaly a další tkáně.
6. Horní krční srdeční nerv (n. cardiacus cervicalis superior) sestupuje rovnoběžně se sympatickým kmenem před prevertebrální ploténkou krční fascie. Pravý horní srdeční nerv probíhá podél brachiocefalického kmene a vstupuje do hluboké části srdečního plexu na zadní ploše aortálního oblouku. Levý horní krční srdeční nerv přiléhá k levé společné karotické tepně, vstupuje do povrchové části srdečního plexu a nachází se mezi aortálním obloukem a bifurkací plicního kmene.

Střední krční ganglion (ganglion cervicale medium) je nestálý a nachází se před příčným výběžkem šestého krčního obratle. Nejčastěji se tento ganglion nachází na průsečíku krčního sympatického kmene a dolní štítné tepny. Délka uzlu je 0,75-1,5 cm, tloušťka je asi 0,4-0,5 cm. Uzel má vejčitý nebo trojúhelníkový tvar. Střední krční ganglion je spojen s horním krčním gangliem jednou internodální větví a s cervikotorakálním (hvězdicovitým) gangliem dvěma nebo třemi internodálními větvemi. Jedna z těchto větví prochází před podklíčkovou tepnou, druhá za ní a tvoří podklíčkovou kličku (ansa subclavian nebo Viessanova klička).

Střední sympatický ganglion vydává šedé spojovací větve k V. a VI. krčnímu míšnímu nervu, střednímu krčnímu srdečnímu nervu (n. cardiacus cervicalis medius). Tento nerv probíhá laterálně od horního krčního srdečního nervu. Pravý střední krční srdeční nerv probíhá podél brachiocefalického kmene a levý podél levé společné karotické tepny. Oba nervy vstupují do hluboké části srdečního plexu. Ze středního krčního ganglia odcházejí dva nebo tři tenké nervy, které se podílejí na tvorbě společného karotického plexu a plexu dolní štítné tepny a inervují štítnou žlázu a příštítná tělíska. Při absenci středního krčního ganglia všechny jmenované větve odcházejí z internodálních větví na úrovni příčného výběžku VI. krčního obratle a postnodální sympatická vlákna vstupují do těchto větví z cervikotorakálního ganglia.

Cervikotorakální (hvězdicovitý) ganglion (ganglion cervicothoracicum) leží za podklíčkovou tepnou, v místě, kde se od ní odbočuje vertebrální tepna. Tento ganglion vzniká srůstem dolního krčního ganglia s prvním hrudním gangliem. Cervikotorakální ganglion je zploštělý v předozadním směru, má nepravidelný (hvězdicovitý) tvar a jeho průměr je v průměru 8 mm.

Z uzlu se táhne řada větví:

1. Šedé komunikující větve (rr. communicantes grisei) směřují k VI, VII, VIII krčním míšním nervům.
   Několik kmenů vede k podklíčkové tepně, v jejíž adventitii tvoří podklíčkový plexus (plexus subclavicus), který pokračuje k cévám ramenního pletence a horní končetiny.

K bloudivému nervu a jeho větvím, stejně jako k bráničnímu nervu, se napojuje několik sympatických větví.

2. Vertebrální nerv (n. vertebralis) se blíží k vertebrální tepně a podílí se na tvorbě sympatického vertebrálního plexu (plexus vertebralis), ze kterého jsou inervovány cévy mozku a míchy. Dolní krční srdeční nerv (n. cardiacus cervicalis inferior) prochází vpravo za brachiocefalickým kmenem a vlevo za aortou. Pravý a levý krční srdeční nerv vstupují do hluboké části srdečního plexu.

Hrudní část sympatického kmene zahrnuje 9–12 hrudních uzlin (ganglia thoracica), zploštělých, vřetenitých nebo polygonálních. Velikosti uzlin se pohybují od 1 do 16 mm, v průměru 3–5 mm. Horní hrudní uzliny až do úrovně šestého hrudního obratle se nacházejí v mezižeberních prostorech podél linie hlavic žeber. V dolní hrudní části se uzliny nacházejí na boční ploše těl obratlů. Hrudní část sympatického kmene je pokryta endotorakální fascií a parietální pleurou. Zadní mezižeberní cévy procházejí příčně za sympatickým kmenem. K hrudním uzlinám sympatického kmene se ze všech hrudních míšních nervů přibližují bílé spojovací větve obsahující pregangliová sympatická vlákna. Z hrudních uzlin sympatického kmene zase odchází několik typů větví.

Šedé větve communicantes, obsahující postgangliová sympatická vlákna, se spojují s přilehlými míšními nervy.

Hrudní srdeční nervy (nn. cardiaci thoracici) vycházejí z druhého až pátého hrudního uzlu, směřují dopředu a mediálně a podílejí se na tvorbě srdečního plexu.

Z hrudních uzlin sympatického kmene se větví tenké sympatické nervy (plicní, jícnový, aortální), které spolu s větvemi bloudivého nervu tvoří pravý a levý plicní plexus (plexus pulmonalis), jícnový plexus (plexus oesophagealis) a hrudní aortální plexus (plexus aorticus thoracicus). Větve hrudního aortálního plexu pokračují na mezižeberní cévy a další větve hrudní aorty a podél svého průběhu tvoří periarteriální plexusy. Sympatické nervy se také větví do stěn žil azygos a hemiazygos, hrudního vývodu a podílejí se na jejich inervaci. Největšími větvemi sympatického kmene v hrudní oblasti jsou velký a malý splanchnický nerv.

Velký hrudní splanchnický nerv (n. splanchnicus thoracicus major) je tvořen několika větvemi vybíhajícími od 5. do 10. hrudního ganglia sympatického kmene. Společný kmen velkého hrudního splanchnického nervu směřuje dolů a mediálně, přiléhá k tělům dolních hrudních obratlů, poté proniká do břišní dutiny mezi svalovými svazky bederní části bránice poblíž žíly azygos vpravo a žíly hemiazygos vlevo a končí v uzlech celiakie. Na úrovni 12. hrudního obratle podél velkého hrudního splanchnického nervu se nachází malý hrudní splanchnický ganglion (ganglionthoracicus splanchnicum).

Malý hrudní splanchnický nerv (n. splanchnicus thoracicus minor) začíná větvemi vybíhajícími z 10.–11., někdy i 12. uzlu hrudního sympatického kmene. Nerv sestupuje laterálně od velkého hrudního splanchnického nervu, prochází mezi svalovými svazky bederní části bránice (spolu se sympatickým kmenem). Některá vlákna tohoto nervu končí v aortorenálním uzlu celiakie.

Velké a malé hrudní splanchnické nervy jsou reprezentovány převážně pregangliovými sympatickými vlákny a obsahují také některá postgangliová vlákna. Tyto splanchnické nervy obsahují senzorická vlákna, která vedou impulsy z vnitřních orgánů do míchy.

Vedle malého hrudního splanchnického nervu se nachází nestálý dolní hrudní splanchnický nerv (n. splanchnicus thoracicus imus), který začíná od XII (někdy XI) hrudního ganglia sympatického kmene a končí v renálním plexu.

Bederní část sympatického kmene je obvykle reprezentována 3-5 (od 2 do 7) bederními uzlinami a internodálními větvemi, které je spojují.

Bederní uzliny (ganglia lumbalia) jsou vřetenovité, jejich velikost nepřesahuje 6 mm. Uzliny se nacházejí na anterolaterální ploše těl bederních obratlů, mediálně od velkého bederního svalu (psoas major), a jsou kryty nitrobřišní fascií. Vpředu sousedí s bederními uzlinami pravého sympatického kmene dolní dutá žíla (vena cava inferior). Vlevo sousedí s břišní částí aorty uzliny levého kmene. Bederní uzliny pravého a levého sympatického kmene jsou spojeny příčně orientovanými spojovacími větvemi ležícími na přední ploše bederních obratlů za aortou a dolní dutou žílou.

Z každé bederní uzliny vycházejí dva typy větví:

1. šedé komunikační větve obsahující postgangliová sympatická vlákna směřující k bederním míšním nervům;
2. bederní splanchnické nervy (nn. splanchnici lumbales), které mají pregangliová i postgangliová sympatická nervová vlákna směřující do celiakie a orgánových (cévních) autonomních plexů (slezinový, ledvinový, žaludeční, nadledvinový).

Sakrální část sympatického kmene je tvořena čtyřmi sakrálními vřetenovitýma uzlinami, každá o velikosti asi 5 mm, spojenými internodálními větvemi. Sakrální uzliny (ganglia sacralia) leží na pánevním povrchu křížové kosti, mediálně od pánevních otvorů. Dole se pravý a levý sympatický kmen sbíhají a končí na předním povrchu křížové kosti nepárovým uzlem společným pro tyto kmene. V pánevní dutině, před sakrálními sympatickými uzlinami, se nachází konečník, od kterého je oddělen vrstvou tukové tkáně a parietálním cípem pánevní fascie. Stejně jako v bederní oblasti existují příčné spoje mezi uzlinami sympatického kmene pravé a levé strany.

Z sakrálních uzlů odcházejí tři typy větví:

1. šedé spojovací větve, které obsahují postnodální sympatická vlákna směřující k sakrálním a kokcygeálním míšním nervům a dále do oblastí, kde se tyto nervy větví;
2. sakrální viscerální nervy (nn. splanchnici sacrales), které navazují na horní a dolní hypogastrické (pánevní) autonomní plexusy;
3. orgánové větve vedoucí k orgánovým a cévním plexům malé pánve.