Tuberkulózní zánět středního ucha

Tuberkulózní zánět středního ucha se vyskytuje především extrémně vzácně. Tuberkulózní zánět středního ucha se zpravidla vyskytuje na pozadí tuberkulózy plic nebo kostí.

Pacienti si začínají všímat jednostranné nebo oboustranné ztráty sluchu, doprovázené tinnitem. Ve většině případů si pacient i lékař tyto jevy vysvětlují působením antituberkulózních léků (streptomycin, PAS, ftivazid atd.), což se v některých případech skutečně vyskytuje.

Špatný stav ucha si všimneme až při objevení hnisavého výtoku. Taková opožděná diagnóza je usnadněna bezbolestným nástupem tuberkulózního zánětu středního ucha, a to i při poškození bubínku. U tuberkulózního zánětu středního ucha dochází brzy k vysoké ztrátě sluchu, která je způsobena nejen destrukcí zvukovodného aparátu, ale také působením toxických odpadních produktů MBT.

V poměru k celkovému počtu případů chronického hnisavého zánětu středního ucha se tuberkulózní zánět středního ucha podle různých autorů pohybuje od 1,5 do 15 % a případy poškození mastoidního výběžku od 2 do 20 %. U všech osob trpících různými formami tuberkulózy se tuberkulózní zánět středního ucha vyskytuje v 1 až 9 % případů, zatímco banální chronický hnisavý zánět středního ucha se vyskytuje v 4,7 až 22 % případů. Nejčastěji tuberkulózním zánětem středního ucha trpí děti ve věku 1 až 7 let, kdy spánková kost prochází významnou morfologickou přestavbou a imunitní systém není dostatečně vyvinutý.

Cesty šíření ze vzdálených ložisek infekce jsou tubulární (při otevřené plicní tuberkulóze), lymfogenní (při tuberkulózních lézích lymfadenoidního aparátu hltanu a nosohltanu) a hematogenní (při granulárních vyrážkách, střevní tuberkulóze) a orální cesta (při perorálním podání BCG vakcíny). Je třeba zdůraznit, že tuberkulózní zánět středního ucha zpravidla následuje po infekci horních cest dýchacích, proto je při zjištění tuberkulózních lézí ucha nutné pečlivě vyšetřit hltan, hrtan, průdušnici a plíce na přítomnost tuberkulózního procesu v nich.

Patologická anatomie

Patomorfologické změny u tuberkulózního zánětu středního ucha nebyly dostatečně prozkoumány. Pravděpodobně se blíží (ne-li shodují) procesům, které probíhají při tuberkulóze horních cest dýchacích a kostí, přičemž ve sliznici středního ucha převládají proliferační a exsudační procesy a v kostní tkáni procesy nekrózy.

První lézí, která se obvykle objeví, je sliznice bubínkové dutiny ve formě šedých nebo žlutobílých miliárních vyrážek, které následně podléhají kazeóznímu rozpadu s obnažením kosti a vznikem mnohočetných perforací bubínku, kterými prosakuje hnisavý výtok s charakteristickými tvarohovými inkluzemi. Někdy srůst a kazeózní rozpad miliárních vyrážek vede k úplné destrukci bubínkové dutiny. V výtoku z ucha se nacházejí metabolické tuberkulózy a banální mikrobiota.

Kostní léze jsou převážně sekundární a pocházejí ze sluchových kůstek a stěn bubínkové dutiny. V závažných případech, kdy jsou do procesu zapojeny kostní struktury středního ucha, získává výtok z ucha hojný hnilobný charakter se silným zápachem. Kostní útvary bubínkové dutiny a mastoidního výběžku podléhají masivní nekróze a sekvestraci. Tyto procesy vznikají v důsledku vzniku primárních hematogenně vznikajících ložisek tuberkulózní ostitidy v houbovité substanci spánkové kosti, která obsahuje prvky červené kostní dřeně, což je nejpříznivější prostředí pro šíření a reprodukci MBT. Sekundární osteitida slouží jako zdroj dalšího šíření procesu s tvorbou nových tuberkulózních ložisek v oblasti spánkové kosti nebo za ní. Možné je také primární postižení synoviální membrány kloubů sluchových kůstek, ve kterém hraje důležitou roli alergický (imunitní) zánět, charakteristický pro tzv. Poncetovu polyartritidu.

Příznaky tuberkulózního zánětu středního ucha

Podle dostupných informací (zejména od zahraničních autorů) probíhá vývoj tuberkulózního procesu ve sluchových kůstkách třemi fázemi:

1. periartritida;
2. artritický;
3. po artritidě.

První fáze je charakterizována tvorbou tuberkulózních ložisek v tělech sluchových kůstek (paralelní tvorba takových ložisek je možná i v houbovitých oblastech spánkové kosti). V této fázi nemusí mít pacient žádné stížnosti, ale pokud jsou do procesu zapojeny klouby (druhá fáze), objevuje se hluk a bolest v uchu neustálé bolestivé povahy, prudce se zvyšující v hlučném prostředí a s pulzací tlaku vzduchu ve zevním zvukovodu, což lze snadno vysvětlit pohyby v zanícených a infikovaných kloubech sluchových kůstek.

Současně dochází ke kontrakturám svalů bubínkové dutiny a následně k jejich atrofii. Tyto jevy vedou k ztuhlosti uvedených kloubů a prudkému snížení sluchu typem poruchy vedení zvuku. Později dochází k destruktivním změnám v kostech a chrupavkách kloubů, což předurčuje úplnou ztrátu mechanismu vedení zvuku. Třetí fáze je charakterizována sklerotizujícím procesem, vedoucím k prudkému znetvoření postiženého orgánu a ztrátě jeho funkce. Délka trvání tuberkulózního zánětu středního ucha při aktivní lokální a celkové léčbě se počítá na měsíc nebo déle.

Zvláštní formou tuberkulózního zánětu středního ucha je akutní tuberkulózní zánět středního ucha bez plicní tuberkulózy, který se primárně vyskytuje a probíhá jako banální akutní hnisavý zánět středního ucha. Nejčastěji se vyskytuje u dětí po akutní nazofaryngitidě, předchozí celkové infekci nebo po adenotomii. Nástup onemocnění je akutní, projevuje se bolestí ucha, zvýšenou tělesnou teplotou, hyperémií a otokem bubínku a vyhlazením jeho kontur. Proces rychle dosahuje vrcholu, ale intenzita bolesti se snižuje, ale ztráta sluchu se zvyšuje podle typu poruchy vedení vzruchů. Otoskopicky je na vrcholu onemocnění detekována rozsáhlá perforace bubínku, skrz kterou jsou viditelné bledé tuberkulózní vyrážky. Proces se rychle stává chronickým a intenzivně se šíří směrem k mastoidnímu výběžku.

Komplikace tuberkulózního zánětu středního ucha

Nejčastější komplikací tuberkulózního zánětu středního ucha je paralýza lícního nervu (podle G. I. Turnera - 45 % všech případů, podle některých zahraničních autorů - 60-65 %), která se objevuje náhle, během 4-6 hodin. V 1/3 případů dochází k poškození ušního labyrintu, postihujícího především hlemýždě. Předzvěstí této komplikace je tinnitus, následovaný ztrátou sluchu a hluchotou. Vestibulární poruchy jsou pozorovány méně často. Další nejčastější komplikací je krvácení způsobené poškozením vnitřní tepny středního ucha, sigmoidálního sinu a jugulárního bulbu. Při poškození pyramidy spánkové kosti se objevuje triáda symptomů popsaných F. Ramadierem: periodický hojný hnisavý výtok z ucha, trigeminální neuralgie, paralýza abducens nervus. Někdy se pod postiženou kostí ohraničující lebeční dutinu vytvoří ložisko omezené pachymeningitidy (s EDA nebo bez ní) nebo bazální leptomeningitidy se známkami zvýšeného nitrolebního tlaku, vznikající v důsledku komprese likvorových drah. Generalizovaná meningitida se u tuberkulózního zánětu středního ucha vyskytuje velmi vzácně.

Intrakraniální komplikace u akutního tuberkulózního zánětu středního ucha bez plicní tuberkulózy jsou vzácné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnóza tuberkulózního zánětu středního ucha

Diagnóza tuberkulózního zánětu středního ucha nezpůsobuje u osob trpících tuberkulózou, zejména v otevřené plicní formě, potíže. Diagnóza je založena na popsaném klinickém obrazu, výsledcích rentgenového vyšetření a vyšetření hnisu a granulací z bubínkové dutiny na přítomnost MBT, jakož i na reakci na tuberkulin. Diferenciální diagnostika se provádí ve vztahu k banálnímu hnisavému zánětu středního ucha, syfilisu a rakovině středního ucha.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba tuberkulózního zánětu středního ucha

Léčba tuberkulózního zánětu středního ucha zahrnuje užívání antituberkulózních léků, a to jak obecných, tak lokálních. Lokálně se provádí denní čištění ucha, následně se oplachuje antiseptickými roztoky k potlačení saprofytické mikrobioty, poté se ucho osuší a dvakrát denně se do něj zavede 0,05 g streptomycinu rozpuštěného v izotonickém roztoku chloridu sodného. Chirurgická léčba je určena prevalencí patologického procesu a může zahrnovat širokou škálu zákroků a chirurgických zákroků - od kyretáže bubínkové dutiny až po rozsáhlou petromastoidektomii s odkrytím sigmoidálního sinu a tvrdé pleny mozkové. Kombinace chirurgické a medikamentózní léčby obvykle dává pozitivní výsledek.