Tuberkulóza lymfatických uzlin: diagnostika, léčba

Tuberkulóza lymfatických uzlin je dnes považována za jednu z nejčastějších forem extrapulmonální tuberkulózy, která se může vyvinout v důsledku primární tuberkulózní infekce.

A lokalizace patologického poškození v tkáni lymfatických uzlin – granulomatózní zánět – se vysvětluje lymfogenní cestou.

A šíření této infekce v těle.

Vzhledem k tomu, že lymfatické uzliny (nodus lymphaticus) jsou periferní součástí rozvětveného lymfatického systému, používá se definice tuberkulózy periferních lymfatických uzlin, tj. tuberkulózní periferní lymfadenopatie; lze se také setkat s názvem „periferní tuberkulózní lymfadenitida“. Ačkoli povaha léze lymfatické tkáně při lymfadenitidě má odlišnou patogenezi a průběh, samotné onemocnění podle MKN-10 patří k infekcím kůže a podkožní tkáně (L04). Všechny formy tuberkulózy – a tuberkulóza lymfatických uzlin – jsou zařazeny do třídy infekčních onemocnění (A15-A19).

Epidemiologie

Statistiky uvedené v nejnovější zprávě WHO o globální tuberkulóze nám umožňují posoudit stav epidemie této infekce. V roce 2015 bylo na celém světě hlášeno 10,4 milionu nových případů tuberkulózy. Z nich 56 % (5,9 milionu) tvořili muži, 34 % (3,5 milionu) ženy a 10 % (1 milion) děti. HIV pozitivní osoby tvořily 11 % (1,2 milionu) případů zjištěné tuberkulózy.

Počet úmrtí v roce 2015 se odhaduje na 1,4 milionu, což je o 22 % méně než v roce 2000.

Tuberkulóza lymfatických uzlin, jako hlavní forma extrapulmonální tuberkulózy, představuje až 5 % případů v evropských zemích, asi 10 % v Severní Americe; v endemických zemích Indočínského poloostrova a Jižní Afriky je toto číslo 15–20 % všech případů tuberkulózy (více než polovina je u pacientů s AIDS).

U HIV pozitivních osob se extrapulmonální tuberkulóza vyvíjí v 68 % případů a 45–60 % z nich představuje tuberkulózu periferních lymfatických uzlin různých lokalizací.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny tuberkulóza lymfatických uzlin

Příčiny tuberkulózy lymfatických uzlin jsou vniknutí mykobakterie tuberkulózy (Mycobacterium tuberculosis) nebo Kochova bacilu, který patří do třídy aktinobakterií, do těla.

Jak se přenáší tuberkulóza lymfatických uzlin? Tato bakterie, neschopná samostatného pohybu, ale schopná odolat teplu, mrazu a nedostatku vlhkosti, se nejčastěji přenáší z nemocného člověka na zdravého kašláním nebo kýcháním a tato cesta infekce - vzdušná (aerogenní) - je hlavní. Jakmile se bakterie dostanou do plic, usadí se na epitelu dolních cest dýchacích a poté jsou absorbovány alveolárními makrofágy (fagocytárními buňkami) plicní tkáně. Když makrofágy nedokážou bakterie strávit (lyzovat), vyvine se plicní forma onemocnění, která může zahrnovat i tuberkulózu periferních lymfatických uzlin, protože infekční agens se do lymfy dostává přes mezibuněčnou tekutinu a usazuje se v lymfoidní tkáni lymfatických uzlin, které fungují jako filtr pro lymfatickou tekutinu.

Ftiziatři se také domnívají, že je možné se nakazit tuberkulózou prostřednictvím potravin (které byly kontaminovány M. tuberculosis), například tuberkulóza mezenterických lymfatických uzlin se může vyvinout konzumací nepasterizovaného mléka.

Infekce se navíc přenáší kontaktem, nebo se může nakazit v děloze matky, která je nositelkou této bakterie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rizikové faktory

Hlavní rizikové faktory souvisí s potlačením imunity, které doprovází onemocnění, jako jsou žaludeční vředy a cukrovka, dále se snížením obranyschopnosti organismu v důsledku alkoholismu a drogové závislosti, užívání léků potlačujících imunitu a samozřejmě u pacientů s AIDS.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneze

Tuberkulóza periferních lymfatických uzlin je primární tuberkulóza, protože lymfatické uzliny jsou prvními vodiči migrace imunitních buněk pro zavedení Mycobacterium tuberculosis.

Při studiu patogeneze poškození lymfatických uzlin mykobakteriemi tuberkulózy vědci zjistili, že makrofágy ve stromatu lymfatických uzlin absorbují Kochovy bacily během chemotaxe a přesouvají je do své cytoplazmy (s částí vlastní plazmatické membrány).

Poté se v lymfoidní tkáni tvoří fagosomy (s absorbovanými mykobakteriemi) a z nich – po sloučení s lysosomy (které obsahují trávicí peroxidové enzymy) – vznikají fagolysosomy.

Ve srovnání s většinou patogenních mikroorganismů má však M. tuberculosis jedinečné faktory virulence: vykazuje zvýšenou odolnost vůči fagocytóze, tj. destruktivním účinkům lysozomálních enzymů, a to díky vlastnostem buněčné membrány (obsahující lipidové složky) a také komplexu alfa-, methoxy- a keto-mykolových kyselin.

Kromě toho M. tuberculosis: má gen UreC, který zabraňuje zvýšení hladiny kyselosti ve fagosomech; blokuje molekuly endosomálních autoantigenů; produkuje diterpen isotuberkulosinol (isoTb), který zabraňuje zrání fagosomů.

Bakterie tuberkulózy navíc nejen přežívají uvnitř fagolysozomů, ale také se dále množí replikací a živí se cholesterolem, který je součástí buněčných membrán. Díky svému imunomodulačnímu účinku si bakterie tuberkulózy udržují svou životaschopnost, což vede k rozvoji latentní tuberkulózní infekce.

Na druhou stranu aktivace cytokinů (T-lymfocytů) a monocytů zapojených do imunitní odpovědi přispívá k tvorbě specifických fagocytárních granulomů, které vznikají ze sedentárních histiocytů (transformovaných makrofágů). A granulotomatózní léze lymfatických uzlin (často s kaseózní nekrózou) jsou hlavním patogenetickým faktorem tuberkulózy periferních lymfatických uzlin.

Mimochodem, relaps tuberkulózy lymfatických uzlin je nejčastěji spojen s aktivací tzv. L-forem tuberkulózních mykobakterií, které se objevují pod vlivem antibakteriálních léků (používaných při léčbě všech forem tuberkulózy) a jsou schopny dlouhodobě existovat v buňkách těla.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomy tuberkulóza lymfatických uzlin

Podle klinických pozorování se příznaky tuberkulózy lymfatických uzlin neprojevují okamžitě, protože onemocnění postupuje pomalu (od 3 týdnů do 8 měsíců).

První příznaky tuberkulózy krčních lymfatických uzlin jsou nespecifické a projevují se jako bezbolestný otok a určité zhutnění. Postižená uzlina se stává jasně viditelnou (dosahuje velikosti až 1-3 cm), elastickou a pohyblivou, ale při stisknutí nezpůsobuje bolest. Při vyšetření však 10-35 % pacientů pociťuje bolest. V 85 % případů je léze jednostranná.

Postupem času se klinický obraz doplňuje bledou kůží, horečkou a zimnicí, hyperhidrózou (silným pocením), ztrátou chuti k jídlu a úbytkem hmotnosti, malátností a rychlou únavou. S postupující lézí (s kaseózní nekrózou) získává kůže v oblasti lymfatických uzlin žlutý nebo nahnědlý odstín. Krevní testy ukazují zrychlenou sedimentaci erytrocytů (ESR), zvýšení hladiny lymfocytů a plazmatických proteinů a mírný pokles hemoglobinu.

U tuberkulózy nitrohrudních lymfatických uzlin převládají příznaky způsobené intoxikací (slabost, špatná chuť k jídlu, pocení ve spánku, horečka) a stížnosti na bolest na hrudi a kašel se objevují, když zvětšené lymfatické uzliny tlačí na průdušky. U dětí ftiziatři zaznamenávají rozšíření periferní žilní sítě na přední hrudní stěně (Vidergofferův příznak naznačuje kompresi žíly azygos); bolest při tlaku na III.-VI.) hrudní obratle (znamená zjevné zánětlivé změny v zadním mediastinu).

Čtěte také – Příznaky tuberkulózy nitrohrudních lymfatických uzlin

Kromě horečky, nočního pocení a slabosti patří mezi příznaky mezenterické tuberkulózy nevolnost, zvracení, bolesti břicha (vpravo dole), nadýmání, zácpa nebo průjem. Podle odborníků se klinicky akutní mezenterická tuberkulóza projevuje jako akutní zánět slepého střeva nebo akutní gastroenteritida.

Mezi příznaky tuberkulózy nitrobřišních lymfatických uzlin patří také horečka, úbytek hmotnosti a bolest při dotyku postižené lymfatické uzliny. A protože uzel neustále roste, může prorůstat do blízkých struktur a vytvářet srůsty.

Etapy

Ve vývoji tuberkulózní periferní lymfadenopatie existují čtyři fáze.

První fáze začíná okamžikem usazení M. tuberculosis v pouzdře lymfatické uzliny, dokud se v lymfoidní tkáni nevytvoří granulomatózní ložisko. Jak granulom roste, zabírá významnou část fibrozního pouzdra uzliny, což vede ke zvětšení uzliny a patologické změně struktury jejích tkání. Tato fáze se obvykle nazývá proliferativní.

Ve druhé fázi se stěny granulomové kapsle ztlušťují (v důsledku dystrofické transformace proteinů extracelulární matrix na hyalinní) a v jejím středu se tvoří nekrotická zóna. Sýrový vzhled odumřelé buněčné hmoty určil název této fáze tuberkulózy lymfatických uzlin - kaseózní; v této fázi může být patologický proces doprovázen kalcifikací nekrotických mas v granulomu.

Během 3., abscesní fáze dochází k myomalacii (změknutí) obsahu granulomu, který se mění v něco jako hnis (lékaři to nazývají „studený absces“). A 4. fáze je pozorována povrchově umístěnými velkými granulomy, které prorážejí ztenčenou kůži, a poté hnis vychází ven píštělí a na jeho místě se vytvoří rána.

Formuláře

V klinické ftizeologii se typy tuberkulózy lymfatických uzlin rozlišují podle jejich umístění.

Tuberkulóza krčních lymfatických uzlin může postihnout přední a zadní submandibulární, postaurikulární a jugulární lymfatické uzliny, Virchowovy uzliny (v supraklavikulární jamce), paratracheální lymfatické uzliny (na přední ploše krku).

Tuberkulóza intratorakálních lymfatických uzlin - parietálních a viscerálních - se šíří do uzlin lokalizovaných v plicích a podél průdušek (bronchopulmonální) a na spojení průdušnice a průdušek (tracheobronchiální). Patří sem také skupina lymfatických uzlin zadního mediastina (umístěných v blízkosti hrudní aorty) a mediastinální lymfatické uzliny podél jícnu. Odborníci zaznamenávají častější poškození bronchopulmonálních hilových lymfatických uzlin M. tuberculosis. A ačkoli se infekce nešíří přímo do plicní tkáně, dochází k významným změnám v důsledku tvorby infiltrátů. Diagnóza může zahrnovat tuberkulózní bronchoadenitidu.

Tato lokalizace extrapulmonální tuberkulózní infekce představuje až dvě třetiny všech případů a pokud se u dětí vyvine tuberkulóza lymfatických uzlin, pak je v 95 % případů tento typ onemocnění. Podrobnější informace v článku - Tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin u dětí

Tuberkulóza nitrobřišních lymfatických uzlin (nitrobřišní tuberkulózní lymfadenitida) zahrnuje tuberkulózu mezenterických lymfatických uzlin (intraperitoneální nebo mezenterické, často se jedná o ileocekální lymfatické uzliny) a tuberkulózu retroperitoneálních (retroperitoneálních) uzlin, které se nacházejí v oblasti sleziny, portální a dolní duté žíly atd. Takzvaná mezenterická lymfadenopatie (nebo tuberkulózní mezenterická lymfadenitida) se ve většině případů vyskytuje s tuberkulózními lézemi žaludku nebo tenkého střeva (tj. jedná se o sekundární formu); její prevalence nepřesahuje 0,05 % a je většinou zjištěna v dětství a dospívání.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikace a důsledky

Patologické změny v plicní tkáni jsou uváděny jako hlavní důsledky a komplikace tuberkulózy intratorakálních lymfatických uzlin. Nejčastějšími komplikacemi jsou endobronchitida (někdy s obstrukcí a atelektázou segmentu nebo laloku plic, což vede k respiračnímu selhání) a interlobární pleuritida. Existuje také riziko perforace kazeózní uzliny a uvolnění jejího obsahu do lumenů bronchiálního stromu, což je plné sekundární infekce perikardiálních lymfatických uzlin.

V případě tuberkulózy nitrobřišních lymfatických uzlin mohou komplikace zahrnovat tvorbu vředů, střevní obstrukci nebo částečnou střevní obstrukci, křečové žíly břišních žil, ascites, tuberkulózní peritonitidu atd.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika tuberkulóza lymfatických uzlin

Diagnóza tuberkulózy lymfatických uzlin dnes kromě anamnézy a vyšetření zahrnuje i krevní testy: klinické a biochemické (včetně hladiny T-lymfocytů).

Intradermální tuberkulinový test (Mantouxův test) je povinný. Více informací v publikaci - Tuberkulóza: detekce Mycobacterium tuberculosis

Instrumentální diagnostika zahrnuje rentgenografii, ultrazvuk, CT a v některých případech MRI. Excizní biopsie zanícené lymfatické uzliny se používá k následnému histomorfologickému vyšetření jejího obsahu. V případě hluboko uložených postižených lymfatických uzlin může být metodou volby endoskopické ultrazvukové vyšetření s biopsií.

Tuberkulózní léze mezenterických lymfatických uzlin jsou i při rentgenovém vyšetření velmi podobné ledvinovým nebo žlučovým kamenům a často je nutná uro- nebo cholangiografie. A v případě obzvláště velkých granulotomatózních lézí lymfatických uzlin v mezenteriu (až do průměru 8-10 cm) může být nutná laparotomie.

Vzhledem k vysoké virulenci M. tuberculosis je těžké přeceňovat roli diferenciální diagnostiky tohoto onemocnění. Měla by být například vyloučena lymfadenopatie krku (lymfadenitida) způsobená atypickými mykobakteriemi (Mycobacterium scrofulaceum) a dalšími patogeny (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu atd.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika tuberkulózy lokalizované v intratorakálních lymfatických uzlinách je navržena tak, aby ji odlišila od hyperplazie lymfatických uzlin, lymfogranulomatózy, lymfocytární leukémie, projevů rakoviny plic, metastáz karcinomu, nádorů a cyst brzlíku nebo průdušek, teratomu, sarkoidózy atd.

Tuberkulóza nitrobřišních lymfatických uzlin může napodobovat řadu dalších břišních onemocnění, jako je rakovina slinivky břišní, metastázy v uzlinách a lymfom. Pro lékaře může být obtížné rozlišit tuberkulózu mezenterických lymfatických uzlin od chronické apendicitidy, ileocekálního karcinomu lymfatických uzlin a Burkittova lymfomu.

Tuberkulóza lymfatických uzlin intraabdominální lokalizace může vypadat jako cysta nebo maligní novotvar slinivky břišní, což vytváří vážné diagnostické problémy.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Léčba tuberkulóza lymfatických uzlin

Je třeba hned poznamenat, že léčba tuberkulózy lymfatických uzlin může být medikamentózní nebo chirurgická. Lékaři tvrdí, že žádné obklady s tuberkulózou lymfatických uzlin nepomohou a doporučují užívat vitamíny (budou užitečné).

Mezi léky první volby proti tuberkulóze používané v kombinované terapii tohoto onemocnění patří následující léky:

Isoniazid (Isonizide, Tubazid, Dinacrine, Pyrazidine, Eutizone a další obchodní názvy) se podává intramuskulárně nebo intravenózně a tablety (100, 200 a 300 mg) se užívají perorálně v dávce 5-15 mg na kilogram tělesné hmotnosti denně (ve třech dávkách během dne). Délku léčby určuje lékař. Mohou se vyskytnout nežádoucí účinky ve formě bolesti hlavy, nevolnosti a zvracení, kopřivky, nespavosti, zhoršení funkce jater, bolesti podél periferních nervů a parestézie. Tento lék se nepředepisuje na epilepsii, problémy s játry a štítnou žlázou, aterosklerózu, bronchiální astma, autoimunitní onemocnění kůže.

Antibiotikum Rifampicin (Rifampin, Riforal, Ripamisin, Benemetsin, Tubotsin) se předepisuje v dávce 450 mg jednou denně (hodinu před jídlem). Mezi nežádoucí účinky patří dyspepsie, dysfunkce slinivky břišní a jater a pokles leukocytů v krvi. Seznam kontraindikací zahrnuje patologie ledvin, těhotenství a rané dětství.

Léčivo proti tuberkulóze, para-aminosalicylát sodný (PAS sodná sůl), ve formě prášku pro přípravu roztoku se obvykle užívá dva sáčky denně (ne více než 12 g), přičemž se prášek rozpustí v teplé vodě (půl sklenice na jednu dávku). Tento lék je kontraindikován při zánětu ledvin, hepatitidě a cirhóze jater, ulcerózních onemocněních gastrointestinálního traktu (je nežádoucí ho užívat, pokud máte problémy se štítnou žlázou); a mezi jeho nežádoucí účinky patří ztráta chuti k jídlu, nevolnost a zvracení, bolesti břicha, bronchiální křeče, bolesti kloubů.

Stejným způsobem se používá benzamidosalicylát vápenatý (Bepask) ve formě prášku nebo tablet.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba tuberkulózy lymfatických uzlin zahrnuje odstranění obsahu granulotomatózní formace v lymfatické uzlině po jejím otevření, následovanou dezinfekcí a (v případě potřeby) drenáží.

Západní ftizeologové používají chirurgickou metodu, jako je excize tuberkulózních lymfatických uzlin, ale pouze ve výjimečných případech a na přístupných místech. Postižené uzliny na krku lze také odstranit buď opakovanou aspirací, nebo kyretáží (škrábáním).

Zkušenosti však ukazují, že excize by měla být považována za doplněk antibiotické terapie. Například odstranění příušní lymfatické uzliny postižené mykobakteriemi tuberkulózy poměrně často vede k relapsu tuberkulózy lymfatických uzlin a také vyvolává šíření infekce do dalších orgánů. Kromě toho při odstranění krčních lymfatických uzlin existuje riziko poškození lícního nervu.

Za nejúčinnější léčbu se tedy považuje tradiční antibiotická léčba – po dobu dvou až tří měsíců.

Prevence

Hlavní prevencí je očkování BCG. Všechny podrobnosti si přečtěte v článku - Hygienická a sociální prevence tuberkulózy

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Předpověď

Tuberkulóza je léčitelná, pokud je diagnóza stanovena dostatečně brzy a je zahájena vhodná léčba. Při adekvátní terapii tedy tuberkulóza krčních lymfatických uzlin vede k téměř 98% klinické remisi.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]