Tuberkulóza lymfatických uzlin: diagnostika, léčba

Dosud se tuberkulóza lymfatických uzlin považuje za jednu z nejběžnějších forem extrapulmonární tuberkulózy (extrapulmonární tuberkulózy), která se může vyvinout jako důsledek primární infekce tuberkulózy.

Lokalizace patologických lézí v tkáních lymfatických uzlin - granulomatózní zánět - se vysvětluje lymfogenezí

A rozšíření této infekce v těle.

Vzhledem k tomu, lymfatické uzliny (nodus lymphaticus) jsou rozvětvené obvodovou část lymfatického systému, definice tuberculosis periferních lymfatických uzlin, tuberkulózní periferní lymfadenopatie; může být také nazýván "periferní tuberkulózní lymfadenitidou". I když povaha porážky lymfatické tkáně s lymfadenitidou má jinou patogenezi a průběh a samotné onemocnění podle ICD-10 se týká infekcí kůže a subkutánního tkáně (L04). Zatímco všechny formy tuberkulózy - a tuberkulóza lymfatických uzlin - jsou zařazeny do třídy infekčních onemocnění (A15-A19).

Epidemiologie

Statistiky, které jsou uvedeny v poslední zprávě WHO o globální tuberkulóze, umožňují zhodnotit stav epidemie této infekce. V roce 2015 bylo celosvětově 10,4 milionů nových případů tuberkulózy. Z nich je 56% (5,9 milionů) mužů; 34% (3,5 milionu) jsou ženy a 10% (1 milion) jsou děti. HIV pozitivní lidé představovali 11% (1,2 milionu) zjištěných případů tuberkulózy.

Počet úmrtí v roce 2015 se odhaduje na 1,4 milionu, což je o 22% méně než v roce 2000.

Tuberkulóza lymfatických uzlin jako hlavní forma extrapulmonární tuberkulózy představuje až 5% případů v evropských zemích, přibližně 10% v Severní Americe; v endemických zemích poloostrova Indočiny a Jižní Afriky je toto číslo 15-20% všech případů tuberkulózy (více než polovina pacientů s AIDS).

U HIV-infikovaných případů se v 68% případů vyskytuje extrapulmonární tuberkulóza a 45-60% z nich je tuberkulóza periferních lymfatických uzlin s různou lokalizací.

[1], [2], [3], [4], [5]

Příčiny tuberkulóza lymfatických uzlin

Důvody tuberkulózy lymfatické uzliny - pronikání do organismus Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis), nebo Koch bacil, který patří do třídy Actinobacteria (Actinobacteria).

Jak je tuberkulóza lymfatických uzlin? Tato bakterie není schopen se pohybovat nezávisle na sobě, ale vydržet teplo a chlad, a nedostatek vlhkosti často přenášena z nemocného zdravé při kašli nebo kýchání, a způsob infekce - vzduchem (aerogenic) -, je nezbytné. Poté, co v plicích, bakterie se usazují na epitelu dolních cest dýchacích a pak absorbován alveolárních makrofázích (fagocytární buňky) plicní tkáně. Když se makrofágy nemůže vyrovnat s trávením (lýzu) bakterií rozvojových plicní formu nemoci, ve které mohou být také tuberkulóza periferní lymfatické uzliny jsou patogenem infekci prostřednictvím mezibuněčná tekutina vstupuje do lymfy a usadí se v lymfatické tkáni lymfatických uzlin, které vykonávají funkci filtru lymfatické tekutiny.

TB lékaři také věří, že tuberkulóza může nakazit prostřednictvím potravin (což bylo M. Tuberculosis), například tuberkulóza, mezenterické lymfatické uzliny se může vyvinout z použití syrového mléka.

Kromě toho se infekce přenáší kontaktem nebo se může dostat do matky matky, která je nosičem této bakterie.

[6], [7], [8], [9], [10]

Rizikové faktory

Hlavní rizikové faktory jsou spojeny s imunosupresi, které doprovázejí onemocnění, jako jsou žaludeční vředy a diabetes, jakož i ke snížení obranyschopnost organismu, protože zneužívání alkoholu a drog, použití imunitních potlačující léky, a, samozřejmě, u pacientů s AIDS.

[11], [12], [13], [14], [15]

Patogeneze

Tuberkulóza periferních lymfatických uzlin je primární tuberkulóza, protože lymfatické uzliny jsou prvními průvodci migrace imunitních buněk na zavedení Mycobacterium tuberculosis.

Studiem patogeneze lymfatických uzlin Mycobacterium tuberculosis, výzkumníci zjistili, že makrofágy stromatu lymfatických uzlin v procesu chemotaxe absorbovat Koch Bacillus, pohybující se v jejich cytoplazmě (s části své vlastní plazmatické membrány).

Pak v lymfoidní tkáni vytvořené fagosomu (absorbuje se mykobakterií), a z nich - po fúzi s lysozomů (které obsahují enzymy, peroxid trávení) - vytvořené phagolysosome.

Ve srovnání s většinou patogenu M. Tuberculosis mají jedinečné faktory virulence: Vykazují zvýšenou odolnost proti fagocytózy, to znamená, že škodlivé účinky lysosomálních enzymů - vzhledem k zvláštnosti buněčné membrány (složky s obsahem lipidů), a komplexu alfa, methoxy, a keto-mykolové kyseliny.

Navíc M. Tuberculosis: má gen UreC, který zabraňuje zvýšenému aciditu ve fagosomech; blokuje molekuly endosomálních autoantigenů; Produkuje isotuberculozinol (isoTb), který zabraňuje zrání fagy.

Kromě toho bakterie tuberkulózy nejenom přetrvávají uvnitř fagolysosomů, ale i nadále se množí replikací, podáváním cholesterolu, který je součástí buněčných membrán. Proto díky imunomodulačním účinkům udržují tuberkulózní bakterie svou životaschopnost, což vede k rozvoji latentní infekce tuberkulózy.

Na druhé straně, aktivace se účastní imunitní odpovědi cytokinů (T-lymfocyty) a monocyty podporuje tvorbu granulomů specifického fagocytární typu, které jsou vytvořeny z usazených histiocyty (transformované makrofágy). A granulotomatoznye lymfatické uzliny (často s kaseózní nekróza) jsou hlavní patologický faktor tuberkulóza periferní lymfatické uzliny.

Mimochodem, relapsu tuberkulózy lymfatických uzlin nejčastěji spojené s aktivací tzv L-formě tuberkulózních bacilů, které se objevují pod vlivem antibakteriálních léčiv (používaný při léčbě všech forem tuberkulózy) a mohou existovat po dlouhou dobu v buňkách těla.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Symptomy tuberkulóza lymfatických uzlin

Podle klinických pozorování se příznaky tuberkulózy lymfatických uzlin nezobrazují okamžitě, protože onemocnění postupuje pomalu (od 3 týdnů do 8 měsíců).

První známky tuberkulózy cervikálních lymfatických uzlin jsou nespecifické a projevují se jejich bezbolestným otokem a kondenzací. Dotčený uzel je značně zřetelný (dosahuje velikosti 1-3 cm), pružný a pohyblivý, ale při stlačení nevyvolává bolestivé pocity. Při vyšetření u 10-35% pacientů je však zaznamenána morbidita. V 85% případů je léze jednostranná.

V průběhu času je klinický obraz doplněn bledostí pokožky; horečka a zimnice; hyperhidróza (těžké pocení); zhoršení chuti k jídlu a ztráta hmotnosti; bolest a únava. Jak probíhá léze (s kazovou nekrózou), kůže v lymfatické uzlině se stává žlutá nebo hnědavá. Krevní testy ukazují zrychlený ESR, zvýšené hladiny lymfocytů a plazmatických bílkovin, mírný pokles hemoglobinu.

Převládající příznaky způsobené intoxikací (slabost, nechutenství, pocení během spánku, horečka), u tuberkulózy nitrohrudních lymfatických uzlin, a stížnosti bolesti na hrudi a kašel dochází při tlaku zvětšené lymfatické uzliny na průdušky. Děti s TB vědomí expanzi periferní žilní sítě na přední části hrudní stěny (Vidergoffer příznak indikující stlačení azygos žíly); bolestivost stisknutím III-VI) hrudní obratle (mluví o zřejmých zánětlivých změnách v oblasti zadního mediastinu).

Přečtěte si rovněž - Příznaky tuberkulózy intratorakálních lymfatických uzlin

Kromě horečky, noční pocení a příznaky slabost tuberkulezalimfaticheskih intraperitoneální uzly (mezenterické) provyalyayutsya jako nevolnost, zvracení, bolesti břicha (vpravo dole), nadýmání, zácpa nebo průjem. Podle odborníků, klinicky akutní mezenterické lymfatické uzliny tuberkulózy se projevuje jako akutní zánět slepého střeva nebo akutní gastroenteritidy.

Mezi příznaky tuberkulózy intraabdominálních lymfatických uzlin je také zaznamenána horečka, ztráta hmotnosti, bolest při dotyku postižené lymfatické uzliny. A protože uzel neustále roste, může se rozrůst do blízkých struktur s vytvářením adhezí.

Etapy

Ve vývoji tuberkulózní periferní lymfadenopatie jsou zaznamenány čtyři stadia.

První stupeň začíná okamžikem poklesu M. Tuberculosis kapsle lymfatických uzlin před vytvořením granulotomatózního zaostření v lymfatické tkáni. Jak granulom roste, zabírá významnou část vláknité kapsle uzlu, což vede ke zvýšení uzlu a patologické změně struktury jeho tkání. Tato fáze se nazývá proliferativní.

Ve druhém stupni se stěny kapslí granulomu zesilují (v důsledku dystrofické transformace extracelulárních matricových proteinů do hyalinu) a ve svém středu vzniká zóna nekrózy. Zvědavý vzhled hmoty mrtvých buněk způsobil název této fáze tuberkulózy lymfatických uzlin - kazuistiky; v tomto stadiu může být patologický proces doprovázen kalcifikací nekrotických hmot v granulomu.

V průběhu třetího, abscesu fázi se miomalyatsiya (měknutí) obsah granulomu převést do jakési hnisu (lékaři nazývají „studené absces“). A čtvrtý stupeň je označen povrchově umístěnými velkými granulomy, které se prolínají řídnou kůží, a pak hnis vystupuje z píštěle a na jejím místě se vytvoří rána.

[22]

Formuláře

V klinické ftiziologii se typy tuberkulózy lymfatických uzlin liší podle jejich umístění.

Tuberkulóza krční lymfatické uzliny, může mít vliv na přední a zadní podčelistní, BTE a krční lymfatické uzliny, uzly Virchow (v supraklavikulární lebka) paratracheal mízních uzlin (na přední straně krku).

Tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin - parietální a viscerální - distribuovány uzlů, které jsou lokalizovány v plicích a průdušek podél (bronchopulmonárních), a v místě, průdušnice a průdušky sloučeniny (tracheobronchiálního). Patří sem skupina lymfatických uzlin zadního mediastinu (umístěná v blízkosti hrudní aorty) a mediastinální lymfatické uzliny podél jícnu. Specialisté zaznamenávají častější léze bronchopulmonálních bazálních lymfatických uzlin M. Tuberculosis. I když se infekce nerozšíří přímo do plicní tkáně, dochází k významným změnám v důsledku tvorby infiltrátů. Tato diagnóza může být označována jako tuberkulární bronchoadenitida.

Tato lokalizace infekce extrapulmonární tuberkulózy představuje až dvě třetiny všech případů a pokud se rozvinou tuberkulóza mízních uzlin u dětí, pak 95% je daným typem onemocnění. Více informací v článku - Tuberkulóza intratorakálních lymfatických uzlin u dětí

Tuberkulóza intraabdominální lymfatické uzliny (intraabdominální tuberkulózní lymfadenitida) zahrnuje tuberkulóza mezenterických mízních uzlin (mezenterických nebo intraperitoneální, často ileocekální lymfatických uzlin) a retroperitoneální tuberkulózy (retroperitoneální), uzly, které jsou umístěny v zóně sleziny, portální žíly a dolní dutou atd Takzvané mezenterické lymfadenopatie (mezenterické nebo tuberkulózní lymfadenitida) je ve většině případů v kusech lézí žaludku nebo v tenkém střevě (tj., Sekundární forma); jeho prevalence nepřesahuje 0,05% a většinou zjištěn v dětství a dospívání.

[23], [24], [25], [26]

Komplikace a důsledky

Vzhledem k tomu, že hlavními důsledky a komplikacemi tuberkulózy intratorakálních lymfatických uzlin jsou patologické změny v plicní tkáni. Nejčastější komplikace jsou endobronchitis (někdy ucpání a atelektázu segment nebo lalok plic, což vede k selhání dýchání) a interlobárních pleury. Také existuje riziko perforace kaseózního uzlu a výstupem jeho obsah do lumen bronchiálního stromu, který s sebou nese sekundární infekcí z lymfatických uzlin perikardu.

V tuberkulózy lymfatických uzlinách intraabdominální komplikace mohou být vředy, střevní obstrukce nebo parciální obstrukce střev, břišní křečové žíly, ascites, tuberkulózní zánět pobřišnice a další.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostika tuberkulóza lymfatických uzlin

Dosavadní diagnóza tuberkulózy lymfatických uzlin kromě anamnézy a vyšetření zahrnuje krevní testy: klinické a biochemické (včetně hladiny T-lymfocytů).

Intradermální test s tuberkulinem (test Mantoux) je povinný. Více v publikaci - Tuberkulóza: Detekce mycobacterium tuberculosis

Instrumentální diagnostikou je rentgenografie, ultrazvuk, CT a v některých případech MRI. Pro následnou histomorfologickou prohlídku jeho obsahu se použije excizní biopsie zapálené lymfatické uzliny. U hluboce lokalizovaných nemocných lymfatických uzlin může být metodou výběru endoskopický ultrazvuk s biopsií.

Tuberkulózní léze v mezenterických lymfatických uzlin ani na RTG vyšetření je velmi podobný ledvinové kameny nebo žlučníku, a často vyžadují uro nebo cholangiografie. A při obzvláště velkých granulomatózních lézích lymfatických uzlin v mezenterii (až 8-10 cm v průměru) může být vyžadována laparotomie.

S ohledem na vysokou virulenci M. Tuberculosis, přeceňovat role diferenciální diagnostiku onemocnění. Například, by měly být odstraněny krční lymfadenopatie (lymfadenitida) způsobené atypických mykobakterií (Mycobacterium scrofulaceum) a dalších patogenů (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu atd).

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostiku tuberkulózy, lokalizovaná v hilových lymfatických uzlin, je určena k odlišení od uzlu hyperplazie lymfatické, Hodgkinova nemoc, lymfatické leukémie, plicní manifestace rakoviny, metastáz karcinomu, a nádory cyst brzlíku nebo průdušek, teratom, sarkoidózu a kol.

Tuberkulóza intraabdominální lymfatických uzlin mohou napodobovat řadu dalších břišní onemocnění, jako je rakovina slinivky břišní, metastáz v uzlech lymfomu. Lékaři mohou být obtížné rozlišit mezi tuberkulózou z mezenterických lymfatických uzlin a chronické zánět slepého střeva, rakoviny ileocekální mízní uzliny, Burkittova lymfomu.

Tuberkulóza lymfatických uzlin intraabdominální lokalizace může vypadat jako cysta nebo maligní novotvar pankreatu, což vytváří vážné diagnostické problémy.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Léčba tuberkulóza lymfatických uzlin

Je třeba okamžitě poznamenat, že léčba tuberkulózy lymfatických uzlin může být léčivá nebo chirurgická. Lékaři tvrdí, že žádné náplasti pro tuberkulózu lymfatických uzlin nepomáhají a doporučují užívání vitamínů (pro ně budou užitečné).

Prvotřídní léky proti tuberkulóze, které se používají v kombinační terapii pro toto onemocnění, zahrnují následující léky:

Isoniazid (Izonizid, Tubazid, Dinakrin, Pirazidin, a d obchodní názvy Eutizon.) - je zaveden do / m nebo / a tablet (100, 200 a 300 mg) užívaná perorálně v dávce 5-15 mg na kilogram tělesné hmotnosti denně (pro tři jídla denně). Doba léčby je stanovena lékařem. Mohou mít vedlejší účinky, jako je bolest hlavy, nevolnost a zvracení, kopřivka, nespavost, zhoršení bolesti jater v průběhu periferních nervů a parestézie. Příprava dat není předepsán pro epilepsii, poruchy jater a štítné žlázy, ateroskleróza, bronchiální astma, kožní autoimunitních onemocnění.

Antibiotikum Rifampicin (Rifampin, Riphoral, Ripamizin Benemecin, Tubocin) je předepsán pro dávku 450 mg jednou denně (hodinu před jídlem). Mezi vedlejší účinky patří dyspepsie, porucha funkce pankreatu a jater a snížení leukocytů v krvi. A seznam kontraindikací zahrnuje patologické stavy ledvin, těhotenství a raného dětství.

Antituberkulózní drog sodný para-aminosalicylát (PAS sodná sůl) ve formě prášku pro přípravu roztoku, mají tendenci se na dvou sáčků za den (maximálně 12 g) rozpuštěním prášku v teplé vodě (polstakana na jednotkovou dávku). Tato formulace není vhodná pro zánět ledvin, hepatitidy a cirhóza, vředových onemocnění zažívacího traktu (nežádoucí problémy při užívajících štítné žlázy); a jeho vedlejší účinky patří ztráta chuti k jídlu, nevolnost a zvracení, bolesti břicha, křeče průdušek, bolest v kloubech.

Benzamidosalicylát vápenatý (Bepask) se používá stejným způsobem v prášku nebo tabletě.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba tuberkulózy lymfatických uzlin předpokládá odstranění obsahu granulotomatu v lymfatickém uzlu po jeho otevření - v následné dezinfekci a případné drenáži.

Západní fisthiologové používají takovou chirurgickou metodu jako excizii tuberkulózních lymfatických uzlin, ale pouze ve výjimečných případech a na dostupných místech. Taktéž mohou být postižené uzliny na krku odstraněny buď opakovaným odsáváním, nebo pomocí kyretáže (škrábání).

Zkušenosti však ukázaly, že excize by měla být považována za doplněk antibiotické terapie. Například odstranění BTE z Mycobacterium tuberculosis často vyvolává tuberkulózu lymfatických uzlin a také způsobuje šíření infekce jinými orgány. Navíc, když jsou odstraněny cervikální lymfatické uzliny, hrozí riziko poškození tvárového nervu

Takže nejefektivnější léčba je považována za tradiční léčbu antibiotiky - během dvou až tří měsíců.

Prevence

Hlavní prevencí je očkování BCG. Podrobnější informace naleznete v článku - Sanitární a sociální prevence tuberkulózy

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Předpověď

Tuberkulóza je léčitelná, pokud je diagnóza stanovena dostatečně brzy a je zahájena odpovídající léčba. Takže s odpovídající terapií poskytuje tuberkulóza cervikálních lymfatických uzlin téměř 98% klinickou remisi.

[55], [56], [57], [58], [59]