Tuberkulóza jícnu

Tuberkulóza jícnu se vyskytuje extrémně vzácně, protože rychlý průchod infikovaného sputa nepřispívá k fixaci patogenu ve sliznici; sliznice jícnu je navíc chudá na lymfatické cévy, což také nepřispívá k jeho infekci.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny tuberkulózy jícnu

Ve všech případech je tuberkulóza jícnu sekundárním onemocněním, které vzniká jako komplikace plicní tuberkulózy nebo v důsledku šíření infekce z peribronchiálních nebo tracheálních lymfatických uzlin. K rozvoji tuberkulózy jícnu přispívají odřeniny, popáleniny sliznice žíravinami, striktury a nádory, které vytvářejí příznivé podmínky pro fixaci tuberkulózní infekce v těchto oblastech. Případy primární tuberkulózy jícnu nebyly popsány. K invazi tuberkulózní infekce do stěny jícnu dochází různými způsoby: hematogenně, lymfogenně a přímým kontaktem s infikovaným sputem pocházejícím z plic.

Tuberkulóza jícnu se nejčastěji vyskytuje na úrovni tracheální bifurkace (až v 50 %), o něco méně často v horní a nejméně často v dolní třetině jícnu a makroskopicky je popsána ve dvou formách:

1. povrchové nebo hlubší vředy malé velikosti, oválného tvaru s tenkými nerovnými okraji a dnem pokrytým bledými granulacemi;
2. sklerotizující infiltráty omezené nebo difúzní povahy, ztlušťující stěnu jícnu a zužující jeho lumen.

Patologicky se rozlišují miliární, ulcerózní a proliferativní formy tuberkulózy jícnu.

Miliární forma se vyskytuje extrémně vzácně a je pozorována u generalizované miliární formy tuberkulózy. Miliární vyrážky jsou lokalizovány pod sliznicí a jsou typickými tuberkulózními hrbolky šedé barvy.

Ulcerózní forma je charakterizována lokalizací na úrovni tracheální bifurkace a může se vyskytnout:

1. ve formě typického jednotlivého povrchového tuberkulózního vředu s vroubkovanými okraji a špinavě šedým dnem vylučujícím hnisavou tekutinu; vřed je často obklopen malými nažloutlými uzlíky v různých stádiích vývoje, až po vředy;
2. ve formě mnohočetných splývajících vředů v různých stádiích vývoje, oválného tvaru, jejichž hlavní osa se shoduje se směrem osy jícnu. Kolem vředu je sliznice hyperemická a infiltrovaná. Vředy nezasahují hlouběji než do submukózní vrstvy a nepostihují svalovou vrstvu. Ve vzácných případech, zejména u pacientů oslabených celkovou tuberkulózní infekcí s nízkou úrovní imunitní ochrany, mohou vředy postihnout všechny vrstvy jícnu s tvorbou jícno-tracheálních píštělí.

U proliferativní formy tuberkulózy jícnu se tuberkulózní granulom obvykle nachází nad bifurkací průdušnice, rychle se zvětšuje a uzavírá lumen jícnu, čímž způsobuje jeho obstrukci. U této formy je délka tuberkulózních granulomů od 1 do 12 cm vnitřního povrchu, jejich umístění je pravidelné a koncentrické. Stěny jícnu pod granulomy jsou ztluštěné a sklerotizované (sklerotická forma), v důsledku čehož je lumen jícnu zcela přerušen. Proliferační proces postihuje celou tloušťku stěny jícnu a zasahuje do průdušnice a mediastina, čímž ovlivňuje i tyto anatomické struktury. Nad strikturou způsobenou tuberkulózním granulomem je sliznice obvykle bledá, poddajná, pokrytá povrchovými vředy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vývoj tuberkulózy jícnu

Tuberkulóza jícnu se při absenci včasné etiologické léčby vyvíjí směrem k šíření a prohlubování patomorfologických změn ve stěně jícnu, často s poškozením přilehlých orgánů s výrazným a rychlým zhoršením celkového stavu v důsledku dysfagie (alimentární dystrofie) a celkového toxického poškození organismu. Klinický vývoj tuberkulózy jícnu je zhoršován komplikacemi, jako je tvorba jícno-tracheálních píštělí, eroze stěny aorty (její perforace vede k okamžité smrti pacienta), hematogenní tuberkulózní meningitida atd.

Prognóza počátečních forem tuberkulózy jícnu je opatrná, do značné míry závisí na závažnosti, tíži a lokalizaci primární tuberkulózy. U pokročilých forem, projevujících se rozsáhlými a hlubokými lézemi jícnu, doprovázenými kachexií pacienta a progresí primárního procesu, je nepříznivá.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příznaky a klinický průběh tuberkulózy jícnu

Samotná tuberkulóza jícnu se nevyznačuje tak výraznými příznaky jako například akutní nebo chronická nespecifická ezofagitida a je určena především formou postižení jícnu. Přítomnost vředů je tedy doprovázena pocitem pálení a bolesti při polykání jídla, který mizí v intervalech mezi polykáním. U sklerotické formy převládá dysfagie, která zhoršuje celkový stav pacienta, protože primární proces (v plicích, lymfatických uzlinách) je zhoršen v důsledku nemožnosti dostatečné výživy, což způsobuje pokles síly a snížení celkové odolnosti organismu. V počáteční fázi proliferativní formy však celkový stav pacienta zůstává po určitou dobu uspokojivý, polykání je bezbolestné, ale poté, jak se lumen jícnu zužuje a zejména s ulcerací a rozpadem granulomů, dochází k silné spontánní bolesti a rychlému zhoršení celkového stavu.

Progrese ulcerózního procesu v jícnu se současnou tuberkulózní infekcí hltanu vede k prudkému narušení polykání a vzniku silné spontánní bolesti, zejména v noci, kterou neutišují konvenční analgetika. Tato bolest vyzařuje do jednoho nebo obou uší, doprovázená pocitem pálení za hrudní kostí, který se zesiluje při polykání.

Diagnóza tuberkulózy jícnu

Diagnostika tuberkulózy jícnu je velmi obtížná, zejména u latentních forem primární tuberkulózy, která je zdrojem léze jícnu. V počáteční fázi lze přítomnost tohoto onemocnění pouze předpokládat. S určitou pravděpodobností ji lze stanovit pouze ezofagoskopií, která musí být provedena u všech pacientů trpících plicní tuberkulózou, kteří si stěžují na potíže s polykáním. Ezofagoskopie, i při použití fibroskopu, musí být prováděna s velkou opatrností, zejména u ulcerózně-nekrotických forem léze jícnu a v případě obtíží s posunem nástroje, protože v důsledku hlubokých lézí stěny jícnu je možná perforace a fatální krvácení. Při takových obtížích by se ezofagoskopie neměla provádět a důvod nemožnosti provedení tohoto postupu musí být doložen v anamnéze.

Pokud je ezofagoskopie úspěšná, odhalí se makroskopické známky poškození stěny jícnu a předpokládaná forma tuberkulózy jícnu a provede se biopsie tuberkulózních infiltrátů. Detekce epiteloidních a obrovských buněk v biopsii mezi kaseózním rozpadem a zbytky jícnové tkáně a neutrofily hnisu činí diagnózu tuberkulózy jícnu spolehlivou.

U ulcerózních forem je patologický proces obvykle lokalizován ve střední a horní části jícnu, zatímco u infiltrativně-sklerotických forem je to v dolní třetině orgánu. Zde se určuje významné ztluštění stěny jícnu, charakteristické tuberkulózní granulomy a stenóza, při které lumen jícnu nepřesahuje několik milimetrů a jejíž délka může dosáhnout 10-12 cm. Biopsie odhaluje významnou hustotu proliferativně-sklerotických útvarů. Nad stenózou se obvykle detekuje rozšířená oblast jícnu, vyplněná zbytky potravy a hnisavou hmotou. Někdy, když se tuberkulózní proces v plicích vyvíjí v těsné blízkosti jícnu a šíří se do něj, dochází k jeho sekundárním posunům a deformacím způsobeným primárním procesem.

Diferenciální diagnóza se provádí se syfilisem a novotvary.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba tuberkulózy jícnu

Léčba tuberkulózy jícnu se dělí na obecnou a lokální. Obecná léčba zahrnuje předepisování specifických antituberkulózních léků, stejně jako u jiných forem tuberkulózy (aminoglykosidy Kanamycin, Streptomycin, Rifabutin, Rifamycin, Rifampicin, PAS), dále nespecifických látek (biologicky aktivní doplňky stravy Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) a vitamínů a vitamínům podobných látek (Retinol, Ergokalciferol). Je také možné použít glykopeptidy (Kapriomycin) a glukokortikoidy (hydrokortizon, dexamethason, methylprednisolon), stejně jako léky, které posilují imunitu.

Lokální léčba pomocí ezofagoskopie zpravidla nedává pozitivní výsledky. Kauterizace vředů dusičnanem stříbrným nebo kyselinou mléčnou zhoršuje destruktivní proces a dlouhodobé užívání této léčby může vést k malignitám postižených oblastí. V případě silné bolesti se perorálně podává novokain, anestezin a kokain. U sklerotických forem dává pozitivní výsledky bužování prováděné na pozadí celkové intenzivní antituberkulózní léčby. V některých případech se používá dočasná gastrostomie k vyloučení jícnu z polykání a k zajištění dostatečné výživy.