Tuberkulóza hltanu

Tuberkulózní infekce hltanu je relativně vzácný jev, který se ve většině případů vyskytuje u těžkých, pokročilých procesů v plicích a hrtanu na pozadí prudkého oslabení celkové a lokální odolnosti organismu. Existují ojedinělé zprávy o primární tuberkulóze hltanu, jejíž primární postižení je zpravidla lokalizováno v patrových mandlích. Kromě toho existují informace, že latentní formy tuberkulózy se mohou v mandlích vyvinout bez jakýchkoli vnějších klinických projevů. T. Gorbea a kol. (1964) tak uvádějí, že latentní forma tuberkulózy se nachází u 3–5 % mandlí odstraněných z různých důvodů.

Epidemiologie faryngeální tuberkulózy

MBT se do těla nejčastěji dostává horními cestami dýchacími, méně často gastrointestinálním traktem a poškozenou kůží. Hlavním zdrojem infekce jsou nemocní lidé, kteří MBT vylučují, a také nemocná zvířata, zejména skot, velbloudi, kozy, ovce, prasata, psi, kočky, kuřata. MBT se nachází v mléce, mléčných výrobcích a méně často v mase nemocných zvířat a ptáků.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčina tuberkulózy hltanu

MBT - acidorezistentní mykobakterie několika druhů - lidské, bovinní, ptačí atd. Nejčastějším původcem tuberkulózy u lidí jsou MBT lidského druhu. Jsou to tenké, rovné nebo mírně zakřivené tyčinky dlouhé 1-10 µm, široké 0,2-0,6 µm, homogenní nebo zrnité s mírně zaoblenými konci, velmi odolné vůči faktorům prostředí.

Patogeneze je složitá a závisí na rozmanitosti podmínek, za kterých dochází k interakci infekčního agens a organismu. Průnik MBT ne vždy způsobuje rozvoj tuberkulózního procesu. Vedoucí roli ve výskytu tuberkulózy hrají nepříznivé životní podmínky a také snížení odolnosti organismu. Existují důkazy o dědičné predispozici k onemocnění. Ve vývoji tuberkulózy se rozlišuje primární a sekundární období, která probíhají za podmínek různé reaktivity organismu. Primární tuberkulóza se vyznačuje vysokou citlivostí tkání na MBT a jejich toxiny, stejně jako tvorbou primárního tuberkulózního komplexu (nejčastěji v intratorakálních, hilových lymfatických uzlinách), který může sloužit jako zdroj hematogenní diseminace MBT s nástupem sekundárního období tuberkulózy, kdy jsou nejprve postiženy plíce a poté další orgány a tkáně, včetně lymfadenoidního aparátu hltanu a hrtanu a okolních tkání.

Patologická anatomie

Patologicky se tuberkulóza hltanu projevuje tvorbou infiltrátů a vředů. V patrových mandlích se tuberkulomy nacházejí jak ve folikulech, tak v perifolikulárních tkáních a pod sliznicí.

Příznaky tuberkulózy hltanu

Tuberkulóza hltanu závisí na stádiu vývoje procesu a jeho lokalizaci. U akutních forem se objevuje silná bolest, a to jak spontánní, tak i při polykání. Subakutní ulcerózní proces a chronické formy jsou také doprovázeny syndromem bolesti, jehož intenzita se však může lišit v závislosti na postižení senzorických nervů inervujících hltan. Pokud je proces lokalizován v oblasti laterální stěny hltanu, pak bolest obvykle vyzařuje do ucha. Dalším charakteristickým příznakem tuberkulózy hltanu je nadměrné slinění.

Klinický obraz tuberkulózy hltanu se klinicky projevuje ve dvou formách - akutní (miliární) a chronické (infiltrativně-ulcerózní), která může zahrnovat i tuberkulózní lupus hltanu.

Akutní (miliární) forma faryngeální tuberkulózy neboli Isambristova choroba je extrémně vzácná, nejčastěji se vyskytuje u lidí ve věku 20–40 let. Vzniká, když se MBT šíří lymfogenní nebo hematogenní cestou.

Na samém začátku se endoskopický obraz podobá obrazu pozorovanému při akutní katarální faryngitidě: sliznice v oblasti měkkého patra, patrových oblouků a mandlí je hyperemická a oteklá. Brzy se na pozadí hyperemické sliznice objevují vyrážky ve formě miliárních tuberkul (granulomů) šedavě nažloutlé barvy o velikosti špendlíkové hlavičky. Vyrážka je obvykle doprovázena výrazným zvýšením tělesné teploty. Přítomnost těchto vyrážek na měkkém patře ne vždy naznačuje celkovou miliární tuberkulózu, i když může sloužit jako její časný příznak. Proces pokračuje ulcerací vyrážek a jejich srůstem s tvorbou více či méně rozsáhlých ulcerózních povrchů nepravidelného tvaru s mírně vyvýšenými okraji a šedým dnem. Vředy jsou brzy pokryty granulační tkání, zpočátku jasně růžovou, která poté získává bledý odstín. Proces se může šířit nahoru a dolů a postihuje nosohltan, sluchovou trubici, nosní dutinu a hrtan. Hluboké vředy se mohou vyskytovat na jazyku, stejně jako na zadní stěně hltanu, dosahující periostu krčních obratlů. Prudká porucha polykání v důsledku silné bolesti v hltanu, poškození měkkého patra, destrukce patrových oblouků, silný otok hrtanové části hltanu a ztráta motorické funkce dolních konstriktorů hltanu způsobují nemožnost přirozené výživy, což vede pacienta k extrémnímu stupni kachexie a pouze nouzová opatření k zavedení různých metod výživy, zahájená od samého začátku onemocnění, zabraňují fatálnímu výsledku, který se v jiných případech může objevit za 2 měsíce nebo méně od začátku onemocnění.

Chronická infiltrativně-ulcerózní tuberkulóza hltanu je nejčastější formou tuberkulózy hltanu, která se vyskytuje jako komplikace klinicky projevené plicní tuberkulózy „otevřené“ formy. Obvykle dochází k infekci tkání hltanu v místě poranění jeho sliznice. Infekce může také proběhnout hematogenně nebo lymfogenně, nebo per continuitalem z tuberkulózního vředu ústní dutiny nebo nosohltanu. Onemocnění se vyvíjí postupně a začíná stížnostmi pacienta na postupující bolest a nepohodlí při polykání, výskyt nosového hlasu, pocit obstrukce v nosohltanu způsobený jakýmsi „neposlušným“ měkkým patrem. Vzhledem k tomu, že se onemocnění vyvíjí na pozadí celkové tuberkulózní infekce, zvýšená malátnost, slabost, pocení a zvýšení tělesné teploty nad subfebrilní hodnoty se připisují exacerbaci plicního procesu. Obvykle se s výše uvedenými stížnostmi pacient obrací na ORL specialistu, jehož zkušenosti určují včasné stanovení správné diagnózy.

Faryngoskopický obraz závisí na závažnosti procesu. Při časném vyšetření lze na pozadí světle růžové sliznice detekovat malé (0,5-0,7 mm) zaoblené elevace (infiltráty), rozptýlené podél zadní stěny hltanu, na měkkém patře, jazykové mandle, patrových obloucích a mandlích, jazyku a dásních. Na dotek jsou husté a zdají se být zabudované do sliznice, při stisknutí bolestivé. Při pozdějším vyšetření (po 3-5 dnech) se v místě mnoha výše uvedených infiltrátů (tuberkulomů) detekují granulující vředy s nerovnými, mírně vyvýšenými a podkopanými vroubkovanými okraji. Dno vředů, nepřesahující 1 cm v průměru, je pokryto šedavě nažloutlým povlakem. Sliznice kolem vředů je bledá, na jejím povrchu je mnoho malých infiltrátů, které jsou v různých stádiích vývoje od malých nažloutlých útvarů až po velké vředy. Adenopatie je stálým znakem jakékoli formy faryngeální tuberkulózy.

Infiltrativně-ulcerózní forma faryngeální tuberkulózy se vyznačuje pomalým průběhem a zcela závisí na stavu plicního procesu. Při příznivém průběhu tohoto procesu mohou jevy v hltanu skončit během 1-3 let a zanechat po sobě více či méně výrazné jizvavé deformace. Je třeba poznamenat, že v domácí literatuře byla popsána vzácná forma faryngeální tuberkulózy nazývaná „sklerózující faryngeální tuberkulóza“, která se vyznačuje difúzní kompaktní infiltrací celého hltanu bez přítomnosti jednotlivých infiltrátů popsaných výše. Tento infiltrát se vyznačuje značnou hustotou, která místy dosahuje hustoty chrupavčité tkáně. Sliznice nad ním je mírně hyperemická. Tato forma nezpůsobuje výraznou dysfagii a vyskytuje se u středně těžkých klinických forem plicní tuberkulózy, často bez sekretů MBT a v jejich nepřítomnosti ve sputu.

Diferenciální diagnostika tuberkulózy hltanu

Diagnóza faryngeální tuberkulózy v přítomnosti hlavního zdroje infekce v plicích nezpůsobuje potíže a je založena nejen na datech faryngoskopie, ale také na výsledcích speciálních výzkumných metod, které se používají ve vztahu k ftizeologickým pacientům. A při stanovení konečné diagnózy je nutné odlišit faryngeální tuberkulózu od onemocnění, jako je Plaut-Vincentova angína, terciární gumma syfilisu, pomalý flegmon hltanu a maligní novotvar.

[ 9 ], [ 10 ]

Lupus hltanu

Lupus hltanu je zvláštní forma tuberkulózy, která se projevuje jako sekundární projev lupusu nosu nebo ústní dutiny.

Příznaky lupusu hltanu

Na rozdíl od všech ostatních forem tuberkulózy, které se vyznačují vzestupným pohybem infekce (plíce - průdušky - průdušnice - hrtan - hltan - nosohltan), lupus, stejně jako syfilis, prochází celou touto cestou v obráceném pořadí, počínaje nosními otvory, šíří se přes nosohltan a hltan do hrtanu. V současné době je taková cesta u lupusu mimořádně vzácná, protože je zastavena v nejranějších stádiích výskytu pomocí léků hydrazidové řady a vitaminu D2.

V počátečním období se sliznice hltanu jeví ztluštělá ve formě tmavě červených papilárních výrůstků. V období zralosti lyupomy (lyupomatózní uzlíky), shluklé do samostatných „kolonií“ šedavě žluté barvy, podléhají erozi, splývají a tvoří vředy s nejasnými konturami, které se šíří jako plíživý vřed. Dno vředu je suché (na rozdíl od kaseózních tuberkulózních vředů), sliznice obklopující vřed je namodralá. Obvykle se lupénka nachází na měkkém patře, čípku, velmi vzácně na patrových obloucích a mandlích. Po dosažení nosohltanu je postižena zadní plocha vomeru, zadní plocha čípku a oblast vstupu do nosohltanového otvoru sluchové trubice. Vřed, který se šíří do lumen sluchové trubice a poté se zjizví, ji deformuje až do obliterace lumen. V laryngofaryngu je postižena pouze epiglotis.

Navzdory poměrně výrazným patomorfologickým lézím hltanu u lupusu není regionální lymfadenitida detekována, celkový stav pacienta zůstává dobrý a je ke své nemoci lhostejný.

Onemocnění se vyvíjí pomalu a dlouhodobě, v průběhu 10-20 let. Během této doby dochází k opakovaným relapsům, staré vředy se zjizvují a objevují se nové. Proces zjizvení způsobuje syenózu a deformace hltanu, podobné těm, které se vyvíjejí při tuberkulózní infekci.

Ve vzácných případech dochází k těžkému bakteriálnímu šíření, které se projevuje septickým stavem.

Diferenciální diagnostika lupusu se syfilisem a faryngeálním skleromem je extrémně obtížná. Pro stanovení konečné diagnózy se často uchylují k vyšetření stěru, biopsie nebo inokulaci patologického materiálu morčeti, aby získali klinický obraz diagnostikovaného onemocnění.

Larvoidní tuberkulóza hltanu

V zahraniční literatuře se tento název používá k označení tuberkulózy patrových mandlí in situ, tj. případů, kdy tuberkulóze podléhají pouze patrové mandle a méně často i další lymfadenoidní útvary hltanu, zejména jazykové a hltanové. Příčinou této formy tuberkulózy hltanu je skutečnost „saprofytické“ vegetace v parenchymu uvedených mandlí MBT, která se za určitých příznivých okolností aktivuje a způsobuje poškození tkání, ve kterých žije. Tento typ tuberkulózy hrtanu může být sekundární u jedinců s otevřenou formou tuberkulózy a primární u dětí. Klinicky se larvální tuberkulóza hltanu projevuje jako jakási banální hypertrofie mandlí bez subjektivních a objektivních příznaků vulgární infekce a pouze výsledky bakteriologických a histologických studií umožňují stanovit skutečnou příčinu hypertrofického procesu. Latentní a prakticky bez zjevných příznaků chronického zánětu však zůstává pacientem i lékařem dlouhodobě nepovšimnuto. Existují však určité příznaky, podle kterých lze u pacienta podezřívat přítomnost larvální tuberkulózy hltanu. Jedná se o opakovanou tonzilitidu s regionální adenopatií, bledost sliznice měkkého patra a přítomnost zavedené tuberkulózní infekce na dálku, nejčastěji - plicní tuberkulózy ve stádiu rozpadu plicní tkáně.

V případě hypertrofie patrových mandlí, charakterizované bledostí, neopodstatněnou vulgární infekcí, přítomností rozsáhlé adenopatie postihující nejen regionální, ale i axilární lymfatické uzliny, špatným zdravotním stavem, slabostí, subfebrilní teplotou, zvýšeným pocením atd., je nutné předpokládat přítomnost tuberkulózní infekce a provést odpovídající hloubkové ftiziatrické vyšetření pacienta.

Otorinolaryngolog by měl mít na paměti, že bacilární hypertrofie mandlí často simuluje chronickou tonzilitidu a její periodicky se vyskytující „exacerbace“ často vedou lékaře k tonzilektomii. Taková praxe často vede k závažným následkům v podobě tuberkulózní meningitidy, nehojících se tuberkulózních vředů v patrových výklencích. Proto vždy při hypertrofii patrových mandlí a přítomnosti příznaků, které umožňují podezření na latentní larvální tuberkulózu hltanu, by měl pacient před stanovením konečné diagnózy chronické (dekompenzované) tonzilitidy podstoupit důkladné ftiziatrické vyšetření. Detekce larvální tuberkulózy hltanu nevylučuje, ale naopak naznačuje odstranění specifického ložiska infekce (tonzilektomie), která by však měla být provedena po předběžné přípravě a bez přítomnosti hnisavých inkluzí v patrových mandlích. Před operací je vhodné krypty očistit od kaseózních hmot (oplach, vakuové odsávání), provést imunokorekční a celkově posilující léčbu, streptomycinovou terapii a vitaminizaci organismu.

Samotnou operaci by měl provádět zkušený chirurg, šetrným způsobem. Po operaci je vhodné předepsat širokospektrá antibiotika, dále desenzibilizační léky, glukonát vápenatý, vitamín C ve zvýšeném dávkování.

Retrofaryngeální tuberkulózní absces

V publikacích věnovaných komplikacím tuberkulózní infekce je popsáno mnoho případů výskytu „studených“ retrofaryngeálních abscesů tuberkulózní etiologie, jejichž zdrojem může být:

1. nosohltanové mandle infikované tuberkulózou;
2. Pottův syndrom, který se projevuje jako subokcipitální nebo cervikální tuberkulóza páteře.

Nejčastěji se retrofaryngeální tuberkulózní absces vyskytuje u Pottovy choroby. Tento absces retrofaryngeálního prostoru se vyvíjí velmi pomalu, bez jakýchkoli zánětlivých projevů (odtud název - "studený" absces). Z retrofaryngeálního prostoru hnis difunduje do mediastina a postihuje pleuru a perikard, někdy i cévy erozí jejich stěn.

Klinický obraz je charakterizován bolestivými pocity v krční páteři, omezenou pohyblivostí v ní a faryngoskopie odhaluje jakýsi otok zadní stěny hltanu pokryté normální sliznicí. Při pečlivé palpaci ukazováčkem není patrný dojem hnisavého vaku, není zjištěn příznak fluktuace. Příznaky retrofaryngeálního tuberkulózního abscesu při absenci akutních zánětlivých jevů jsou spíše skromné. Někdy pacienti pociťují pocit cizího tělesa v hltanu a určité nepohodlí při polykání. Prudká reakce nastává, když hnis pronikne do mediastina s rozvojem mediastinitidy, pleuritidy nebo perikarditidy, což spolu s možným erozivním krvácením z hlavních cév mediastina vede k rychlé smrti.

Pokud je jasně diagnostikován tuberkulózní retrofaryngeální absces, ať už tonzilogenní povahy nebo u Pottovy choroby, musí být vyprázdněn punkcí pod střevem streptomycinu v kombinaci se širokospektrými antibiotiky.

Předběžná diagnóza se stanoví na základě přítomnosti „studeného“ abscesu na zadní stěně hltanu a konečná diagnóza se stanoví na základě výsledků rentgenového vyšetření, které odhalí jasné kostní léze krčních obratlů.

Diferenciální diagnostika se provádí s benigními retrofaryngeálními nádory, banálními retrofaryngeálními abscesy, s aneuryzmatem aorty, které se projevuje jako pulzující otok na zadní stěně hltanu mírně na straně. V přítomnosti pulzujícího nádoru je jeho punkce přísně kontraindikována.

Prognóza je určena možnými komplikacemi, aktivitou kostní tuberkulózy páteře, celkovou odolností organismu a kvalitou léčby. Prognóza je po celý život s včasným otevřením abscesu a jeho hojením příznivá.

Léčba lupusu se provádí pomocí antibiotik, ultrafialového záření, kauterizace ložisek fyzikálními a chemickými metodami. Použití vitaminu D2 dává velmi pozitivní výsledek, ale vyžaduje sledování stavu plic a ledvin.

Při léčbě „studeného“ retrofaryngeálního abscesu po jeho otevření je nejprve nutné znehybnit krční páteř po dobu až 3 měsíců. Z antibiotik se předepisuje streptomycin (3 g/týden) a isoniazid (10 mcg/kg tělesné hmotnosti) po dobu 3 měsíců. Poté se dávka sníží na polovinu a podává se nepřetržitě po dobu 1 roku, jak je zvykem při léčbě kostní tuberkulózy. Pokud streptomycin nedosáhne určitého účinku, nahradí se PAS.

Léčba tuberkulózy hltanu

Léčba faryngeální tuberkulózy se provádí ve specializovaných ftizeologických zařízeních a sanatoriích a zpravidla se kombinuje s obecnou protituberkulózní léčbou jejích různých forem (plicní, viscerální, kostní). Hlavním prostředkem léčby pacientů s jakoukoli formou tuberkulózy jsou protituberkulózní antibiotika - aminoglykosidy (kanamycin, streptomycin) a ansamyciny (rifabutin, rifamycin, rifampicin). V posledních letech se doporučují biologicky aktivní doplňky stravy řady Vetoron, stejně jako vitamíny a vitamínům podobné látky (retinoidy, glykopentidy). Velký význam se přikládá kompletní, snadno stravitelné stravě, klimatoterapii atd.

Léčba faryngeální tuberkulózy se provádí na pozadí obecné specifické léčby a zahrnuje následující opatření: úlevu od bolesti (lokální postřik anestetickými roztoky - 2% roztok kokain hydrochloridu nebo dikainu; alkoholový roztok taninu a anestezinu); ozáření malými dávkami (20-25 g) - analgetický a antidysfagický účinek; v případě silné bolesti - alkoholizace horního laryngeálního nervu. Použití streptomycinu zpravidla do konce prvního týdne zmírňuje bolest a zastavuje rozvoj granulomatózně-ulcerózního procesu v hltanu.

Vředy se léčí 5-10% roztokem kyseliny mléčné, předepisuje se tubulární UFO. U fibrózních hypertrofických forem faryngeální tuberkulózy se používá galvankauterizace a diatermokoagulace. Podle Gorbea (1984) dává dobré výsledky v boji proti rozsáhlým ulcerózním procesům lokální rentgenová terapie (50 až 100 g na sezení, celkem 10 sezení v kúře, opakování po 1 týdnu).