Syndrom perzistující galaktorey a amenorey - přehled informací

Syndrom perzistující galaktorey-amenorey je charakteristický klinický komplex symptomů, který se u žen rozvíjí v důsledku dlouhodobého zvýšení sekrece prolaktinu. Ve vzácných případech se podobný komplex symptomů vyvíjí při normální sérové hladině prolaktinu, který má nadměrně vysokou biologickou aktivitu. U mužů se chronická hypersekrece prolaktinu vyskytuje mnohem méně často než u žen a je doprovázena rozvojem neplodnosti, impotence, gynekomastie, někdy i laktorey.

Syndrom perzistující galaktorey-amenorey byl dlouho považován za extrémně vzácné onemocnění. Identifikace různých forem syndromu v závislosti na přítomnosti či nepřítomnosti radiologicky detekovatelného adenomu nebo na předchozím těhotenství a porodu (syndromy Forbes-Albright, Chiari-Frommel, Ayumada-Argonza-del Castillo) mylný předpoklad o jeho vzácnosti ještě zhoršila.

Na začátku 70. let 20. století se díky vývoji radioimunitní metody pro stanovení prolaktinu a zavedení polytomografie turecké sella ukázalo, že chronická hyperprodukce hypofyzárního prolaktinu doprovází každý třetí případ ženské neplodnosti a může být jak hlavním patogenetickým článkem v nezávislém hypotalamo-hypofyzárním onemocnění, tak důsledkem řady endokrinních a neendokrinních onemocnění se sekundárním postižením hypotalamu a hypofýzy.

Termín „syndrom perzistentní galaktorey-amenorey“ nelze považovat za plně vystihující podstatu onemocnění. Neexistují žádné statistické údaje o skutečné četnosti hyperprolaktinemického syndromu a jeho specifické formy - syndromu perzistentní galaktorey-amenorey. V posledních dvaceti letech se počet diagnostikovaných případů výrazně zvýšil. Hromadný screening, který v roce 1986 provedli K. Miyai a kol. (bylo vyšetřeno 10 550 obyvatel Japonska, kteří neuváděli žádné stížnosti), odhalil 5 pacientů s prolaktinomem, 13 osob s polékově indukovanou hyperprolaktinémií a 1 pacientku se syndromem „prázdného“ tureckého sedla. Lze předpokládat, že četnost prolaktinomů, alespoň v japonské populaci, přesahuje 1:2800 u mužů a 1:1050 u žen. Pitvová data odhalují ještě vyšší četnost asymptomatických prolaktinomů, ale není jasné, zda tyto léze mají nějaký klinický význam.

Syndrom perzistující galaktorey-amenorey je onemocnění mladých žen, extrémně vzácné je v dětství a stáří. Průměrný věk pacientek je 27–28 let. U mužů je onemocnění diagnostikováno mnohem méně často, obvykle ve věku 25–40 let, ačkoli byly popsány případy hyperprolaktinémie u dospívajících a starších osob.

Příčiny a patogeneze syndromu perzistující galaktorey-amenorey

Geneze patologické hyperprolaktinémie je heterogenní. Předpokládá se, že syndrom perzistující galaktorey-amenorey, způsobený primárním poškozením hypotalamo-hypofyzárního systému, je založen na porušení tonicky dopaminergní inhibiční kontroly sekrece prolaktinu.

Koncept primární hypotalamické geneze naznačuje, že snížení nebo absence inhibičního účinku hypotalamu na sekreci prolaktinu vede nejprve k hyperplazii prolaktotrofů a poté k tvorbě hypofyzárních prolaktinomů. Připouští se možnost perzistence hyperplazie nebo mikroprolaktinomu, který se netransformuje do dalšího stádia onemocnění (tj. do makroprolaktinomu - nádoru přesahujícího sella turcica). V současné době je dominantní hypotézou primární organická léze hypofýzy (adenom), která není v raných stádiích detekována konvenčními metodami. Tento adenom je monoklonální a je výsledkem spontánní nebo indukované mutace; uvolňující hormony, četné růstové faktory (transformující růstový faktor alfa, fibroblastový růstový faktor atd.) a nerovnováha mezi regulačními vlivy mohou působit jako promotory růstu nádoru. V tomto případě vede nadbytek prolaktinu k produkci nadměrného dopaminu neurony tuberoinfundibulárního systému.

Příčiny a patogeneze syndromu perzistující galaktorey-amenorey

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky syndromu perzistující galaktorey-amenorey

Nejčastějším důvodem, proč ženy s perzistujícím syndromem galaktorey-amenorey vyhledávají lékařskou pomoc, jsou menstruační nepravidelnosti a/nebo neplodnost. První z nich se pohybuje od opso-oligomenorey až po amenoreu, nejčastěji sekundární. Polymenorea není typická pro hyperprolaktinemický syndrom, s výjimkou jeho symptomatických forem spojených s primární hypotyreózou. Přibližně každá pátá pacientka uvádí nepravidelnou menstruaci od menarché, jejíž nástup je u mnoha pacientek poněkud opožděn. Následně jsou menstruační nepravidelnosti obzvláště zřetelně detekovatelné během chronických stresových situací (zkoušky, dlouhodobé nemoci, konfliktní situace). Vývoj amenorey se často časově shoduje s nástupem sexuální aktivity, ukončením dříve užívané perorální antikoncepce, ukončením těhotenství, porodem, zavedením nitroděložní antikoncepce nebo chirurgickým zákrokem. Pacientky s perzistujícím syndromem galaktorey-amenorey se zpravidla více obávají menstruačních nepravidelností a/nebo neplodnosti.

Galaktorea je zřídka prvním příznakem syndromu perzistující galaktorey-amenorey (u ne více než 20 % pacientek) a ještě vzácněji hlavní obtíží. Někdy, i při významně zvýšených hladinách prolaktinu, chybí.

Příznaky syndromu perzistující galaktorey-amenorey

Diagnostika a diferenciální diagnostika syndromu perzistující galaktorey-amenorey

Pokud se dnes diagnóza typických forem syndromu perzistující galaktorey-amenorey jeví jako poměrně jednoduchá, pak je diferenciální diagnóza „vymazaných“, „neúplných“ forem od symptomatických forem syndromu perzistující galaktorey-amenorey, jakož i od různých nejasně definovaných a špatně studovaných klinických syndromů, u kterých se galaktorea vyvíjí na pozadí normálních hladin prolaktinu v séru a její korekce nemění průběh základního onemocnění a nezmírňuje stav pacienta, velmi složitá.

Laboratorní a instrumentální vyšetření potřebné k potvrzení přítomnosti syndromu perzistující galaktorey-amenorey se skládá ze 4 fází:

1. potvrzení přítomnosti hyperprolaktinémie stanovením hladiny prolaktinu v séru;
2. vyloučení symptomatických forem syndromu perzistující galaktorey-amenorey (stanovení funkčního stavu štítné žlázy, vyloučení Stein-Leventhalova syndromu, selhání jater a ledvin, neuroreflexu a účinků léků atd.);
3. objasnění stavu adenohypofýzy a hypotalamu (rentgen lebky, počítačová tomografie nebo magnetická rezonance hlavy, v případě potřeby s přídavným kontrastem), karotická angiografie;
4. objasnění stavu různých orgánů a systémů na pozadí chronické hyperprolaktinémie (stanovení hladiny gonadotropinů, estrogenů, DHEA sulfátu, studium stavu metabolismu sacharidů a tuků, kosterního systému atd.).

Diagnóza syndromu perzistující galaktorey-amenorey

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba syndromu perzistující galaktorey-amenorey

Léčba léků zaujímá významné místo v léčbě všech forem syndromu perzistující galaktorey-amenorey hypotalamo-hypofyzární etiologie. V případě adenomů je doplněna nebo konkuruje neurochirurgickému zákroku nebo dálkové radioterapii. Až do 70. let 20. století byla SPGA považována za neléčitelnou. Tato představa se však změnila po zavedení polosyntetického námelového alkaloidu parlodelu (bromokriptinu) do lékařské praxe, který má vlastnosti agonisty dopaminu v hypotalamu a hypofýze (DA-mimetika) a je také schopen inhibovat růst prolaktinomů u některých pacientů ovlivněním genetického aparátu prolaktotrofů.

Pořadí aplikace různých léčebných metod a jejich volba v každém konkrétním případě jsou stále kontroverzní.

U „idiopatické“ formy syndromu perzistující galaktorey-amenorey je indikována léčba parlodelem k obnovení plodnosti, normalizaci menstruačního cyklu a odstranění sexuálních, endokrinně-metabolických a emocionálně-osobních poruch spojených s hyperprolaktinemií. Pokud je koncept jediné geneze onemocnění s přechodem „idiopatických“ forem do mikroadenomu správný, může mít použití parlodelu preventivní hodnotu.

Léčba syndromu perzistující galaktorey-amenorey