Diagnostika syndromu perzistující galaktorey a amenorey

Pokud se dnes diagnóza typických forem syndromu perzistující galaktorey-amenorey jeví jako poměrně jednoduchá, pak je diferenciální diagnóza „vymazaných“, „neúplných“ forem od symptomatických forem syndromu perzistující galaktorey-amenorey, jakož i od různých nejasně definovaných a špatně studovaných klinických syndromů, u kterých se galaktorea vyvíjí na pozadí normálních hladin prolaktinu v séru a její korekce nemění průběh základního onemocnění a nezmírňuje stav pacienta, velmi složitá.

Laboratorní a instrumentální vyšetření potřebné k potvrzení přítomnosti syndromu perzistující galaktorey-amenorey se skládá ze 4 fází:

1. potvrzení přítomnosti hyperprolaktinémie stanovením hladiny prolaktinu v séru;
2. vyloučení symptomatických forem syndromu perzistující galaktorey-amenorey (stanovení funkčního stavu štítné žlázy, vyloučení Stein-Leventhalova syndromu, selhání jater a ledvin, neuroreflexu a účinků léků atd.);
3. objasnění stavu adenohypofýzy a hypotalamu (rentgen lebky, počítačová tomografie nebo magnetická rezonance hlavy, v případě potřeby s přídavným kontrastem), karotická angiografie;
4. objasnění stavu různých orgánů a systémů na pozadí chronické hyperprolaktinémie (stanovení hladiny gonadotropinů, estrogenů, DHEA sulfátu, studium stavu metabolismu sacharidů a tuků, kosterního systému atd.).

Při hodnocení hladin prolaktinu v případě drobných odchylek od normy je vhodné provést tři až pět studií, aby se předešlo chybným závěrům, protože samotná manipulace s odběrem krve je často příčinou středně těžké hyperprolaktinémie.

Zvláštní skupinu by měly tvořit pacientky s galaktoreou na pozadí normálního ovulačního a menstruačního cyklu, které mají klinické projevy astenoneurotického syndromu, někdy s prvky kancerofobie, které neustále kontrolují výtok z mléčných žláz a reflexně si touto samopalpací udržují galaktoreu. U těchto pacientek, na rozdíl od pacientek s perzistujícím syndromem galaktorey-amenorey s vysokou hladinou prolaktinu, je galaktorea hlavní stížností, s níž se lékař vytrvale setkává v kombinaci s dalšími stížnostmi neurastenického charakteru. Ukončení samopalpace u mnoha z těchto pacientek pomáhá eliminovat galaktoreu.

Stanovení hladiny prolaktinu v séru má nejen diagnostickou, ale i diferenciálně diagnostickou hodnotu. Mírné zvýšení je častější u „idiopatických“ forem, významně zvýšená hladina hormonu u prolaktinomů. Obecně se uznává, že prolaktinémie nad 200 mcg/l spolehlivě indikuje přítomnost prolaktinomu i při radiologicky intaktní sella turcica. K detekci „latentní“, „tranzitorní“ hyperprolaktinémie se používá dynamické stanovení prolaktinu během dne a v různých fázích menstruačního cyklu. Typické je „přehnané“, hyperergické noční zvýšení hladiny prolaktinu překračující normální maximum, stejně jako periovulační hyperprolaktinémie.

Až donedávna byli specialisté zmateni rozporem pozorovaným u řady pacientek mezi poměrně vysokými hladinami prolaktinu v séru a extrémně slabě projevenými klinickými příznaky HG v kombinaci s rezistencí na léčbu agonisty dopaminu. Nedávné studie zaměřené na studium izoforem prolaktinu umožnily najít na tuto otázku odpověď. Ukázalo se, že celkový pool imunoreaktivního prolaktinu obsahuje formy s různými molekulovými hmotnostmi. U pacientek s klasickými příznaky HG je v krevním séru detekován gelovou filtrací prolaktin s molekulovou hmotností 23 kDa, zatímco u žen bez typického komplexu symptomů perzistující galaktorey-amenorey je převládající formou (80-90 % celkového poolu) prolaktin s molekulovou hmotností nad 100 kDa (velký-velký-prolaktin), který má nízkou biologickou aktivitu (fenomén makroprolaktinémie). Předpokládá se, že původ vysokomolekulárního prolaktinu je heterogenní. Tato forma hormonu může být výsledkem agregace monomerního prolaktinu nebo jeho asociace s jinými proteiny, jako je imunoglobulin. Je možné, že big-big-prolaktin může přímo představovat specifický imunoglobulin, který vykazuje schopnost napodobovat přítomnost prolaktinu v imunochemických analytických systémech. Makroprolaktinémie představuje až 20 % všech případů hyperprolaktinémie.

Byla navržena řada testů pro studium sekrece prolaktinu za stimulačních podmínek (s tyreotropin uvolňujícím hormonem, chlorpromazinem, inzulinem, sulpiridem, cerucalem, cimetidinem, domperidonem). Pro mikro- a makroprolaktinomy je typické snížení reakce na stimulační účinky, které u většiny pacientů přímo koreluje s velikostí adenomu. Pravděpodobnost falešně pozitivního nebo falešně negativního závěru o formě onemocnění na základě výsledků stimulačních testů u každého jednotlivého pacienta je však až 20 %.

Hladina ostatních hormonů u syndromu perzistující galaktorey-amenorey je poměrně typická: nezměněné nebo snížené hladiny LH a FSH s dobrou odpovědí na luliberin, snížené hladiny estrogenů a progesteronu, zvýšené hladiny dehydroepiandrosteron-sulfátu (DHEA).

Navzdory četným experimentálním údajům o vlivu prolaktinu na různé typy metabolismu nebyly identifikovány žádné biochemické změny specifické pro syndrom perzistující galaktorey-amenorey. Často se objevují pouze známky poruchy metabolismu lipidů, zvýšené hladiny NEFA a triglyceridů.

Hladiny elektrolytů v séru jsou obvykle normální. EKG může vykazovat známky myokardiální dystrofie: negativní nebo bifázickou vlnu T v hrudních svodech. Hyperventilační, ortostatické a draslíkové nebo obsidanové zátěžové testy odhalují nekoronární povahu těchto poruch. Chronická nekorigovaná hyperprolaktinémie vede k rozvoji osteoporózy. Vedoucí roli v patogenezi osteoporózy u syndromu perzistující galaktorey-amenorey hraje zpomalení tvorby kostí, což potvrzuje pokles hladiny osteokalcinu v krvi.

Pacienti s tímto syndromem mají zvýšené hladiny inzulinu v séru. Vzhledem k jejich normálním hladinám glukózy se u nich má za to, že trpí určitou inzulínovou rezistencí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]