Léčba syndromu perzistující galaktorey a amenorey

Léčba léků zaujímá významné místo v léčbě všech forem syndromu perzistující galaktorey-amenorey hypotalamo-hypofyzární etiologie. V případě adenomů je doplněna nebo konkuruje neurochirurgickému zákroku či radioterapii. Až do 70. let 20. století byla SPGA považována za neléčitelnou. Tato představa se však změnila po zavedení polosyntetického námelového alkaloidu parlodelu (bromokriptinu) do lékařské praxe, který má vlastnosti agonisty dopaminu v hypotalamu a hypofýze (DA-mimetika) a je také schopen inhibovat růst prolaktinomů u některých pacientů ovlivněním genetického aparátu prolaktotrofů.

Pořadí aplikace různých léčebných metod a jejich volba v každém konkrétním případě jsou stále kontroverzní.

U „idiopatické“ formy syndromu perzistující galaktorey-amenorey je indikována léčba parlodelem k obnovení plodnosti, normalizaci menstruačního cyklu a odstranění sexuálních, endokrinně-metabolických a emocionálně-osobních poruch spojených s hyperprolaktinemií. Pokud je koncept jediné geneze onemocnění s přechodem „idiopatických“ forem do mikroadenomu správný, může mít použití parlodelu preventivní hodnotu.

Parlodel se užívá podle schématu, počínaje 1,25 mg (0,5 tablety) léku 1-3krát denně během jídla s dalším zvýšením na 2,5 mg (1 tableta) 2-4krát denně. U refrakterních pacientek jsou přijatelné výrazně vyšší dávky. Jednorázová dávka parlodelu inhibuje sekreci prolaktinu v průměru na 12 hodin. Lék snižuje hladinu prolaktinu na normál, snižuje laktoreu a obnovuje dvoufázový menstruační cyklus. Ovulace nastává ve 4.-8. týdnu léčby. V případech, kdy je neplodnost způsobena pouze hyperprolaktinémií, je obnovení plodnosti možné v 75-90 % případů. Během léčby většina pacientek zhubne a bolesti hlavy jsou méně časté; některé zaznamenávají pokles sexuálních poruch, zlepšení emočního pozadí, pokles akné, sialorey a normalizaci růstu vlasů. Lék je relativně dobře snášen, mezi možné nežádoucí účinky patří nevolnost, zácpa, pocit ucpaného nosu a závratě. Během léčby se snižují nebo vymizí a někdy je nutné dočasně snížit dávku léku. U pacientek s adenomy způsobuje parlodel primárně poruchu sekrece prolaktinu a snížení velikosti nádorových buněk, méně často dystrofické a degenerativní změny v nádorových buňkách, až po jejich nekrózu, a nakonec involuci buněk a zmenšení velikosti a někdy úplné vymizení nádoru. Účinek léčby závisí na stupni diferenciace nádoru - čím je diferencovanější, tím silnější. Refrakternost na lék (tj. nedochází k poklesu hladiny prolaktinu ani při zvýšení dávky léku na 25 mg/den, 10 tablet denně) je vzácná. V případě, že léčba parlodelem, normalizující hladiny prolaktinu, není doprovázena ovulací, používá se kombinace tohoto léku s gonadotropiny nebo klomifenem.

Vývojové abnormality u dětí narozených matkám, které užívaly parlodel, nejsou častější než v průměru v populaci. Lék nemá abortivní účinek. Někteří výzkumníci zaznamenávají převahu chlapců a relativně zrychlený mentální vývoj ve skupině „parlodel-dítě“. Neexistuje shoda ohledně délky nepřetržitého užívání parlodelu u žen, které nechtějí otěhotnět. Za nejzávažnější komplikaci spojenou s dlouhodobým užíváním léku se považuje rozvoj alveolární fibrózy, která je ve skutečnosti extrémně vzácná. Dostupné experimentální údaje o aktivaci proliferativních procesů v endometriu potkanů při dlouhodobém užívání léku, ačkoli je nelze nekriticky přenést do klinické praxe (délka a dávka parlodelu v experimentu jsou nesrovnatelné s klinickými podmínkami), přesto diktují nutnost opatrnosti a pravidelných (po dobu 3-4 měsíců, po 12-16 měsících léčby) přestávek v užívání parlodelu se sledováním hladiny prolaktinu. Při absenci endokrinně-metabolických poruch a sexuálních dysfunkcí u pacientek s perzistujícím syndromem galaktorey-amenorey, které nechtějí otěhotnět, je pravděpodobně možné omezit se na pozorování bez léčby parlodelem, protože existuje možnost spontánních remisí.

Mikroprolaktinomy lze léčit jak medikamentózně, tak šetrným chirurgickým zákrokem - transsfenoidální mikrochirurgickou resekcí nebo kryodestrukcí. Někteří vědci preferují neurochirurgický zákrok, jiní, s ohledem na extrémní vzácnost progresivního růstu mikroadenomů během těhotenství a antiproliferativní účinek parlodelu, a také s nevyloučením možnosti hypofyzáční insuficience během chirurgické léčby, se domnívají, že ženy s mikroprolaktinomy, které chtějí otěhotnět, by měly být léčeny parlodelem před otěhotněním a během těhotenství, pokud se objeví známky progresivního růstu nádoru.

V případě makroadenomů s tendencí k rychlému růstu se upřednostňuje neurochirurgický zákrok. Zároveň předoperační léčba parlodelem v případech invazivního růstu neoperovatelného nádoru může snížit invazi a učinit nádor operabilním. Zpravidla i po operaci pacient s makroadenomem vyžaduje dlouhodobou terapii parlodelem. Vysoká antimitotická aktivita léku v těchto nádorech zajišťuje zpomalení růstu, snížení buněčného objemu a fibrózu prolaktinomů.

U symptomatických forem syndromu perzistující galaktorey-amenorey se Parlodel používá méně často, pouze pokud je patogenetická terapie nedostatečně účinná, a v kombinaci s ní (hormony štítné žlázy u primární hypotyreózy, klomifen u Stein-Leventhalova syndromu). Indikace pro léčbu lékem symptomatického syndromu perzistující galaktorey-amenorey na pozadí somatických onemocnění nebyly vyvinuty, ale jeho použití je povoleno v případě selhání jater a ledvin, zejména k úpravě menometroragie.

Z léků vyráběných v tuzemsku se k léčbě pacientek s perzistujícím syndromem galaktorey-amenorey úspěšně používá abergin (2-brom-alfa-beta-ergokryptin mesylát) v průměrné denní dávce 4-16 mg.

Mezi nové léky pro léčbu hyperprolaktinemických stavů patří dlouhodobě působící agonisté dopaminu chinagolid a kabergolin.

Chinagolid (norprolak) je dopaminové mimetikum neobsahující ergot, patřící do třídy oktabenzochinolinů. Selektivita léčiva pro D2 receptory je dána přítomností dopaminového mimetického farmakoforu pyrrolethylaminu. Chinagolid prakticky neinteraguje s jinými typy receptorů CNS a cév (D1-dopamin, serotonin a alfa-adrenergní), díky čemuž je frekvence a závažnost nežádoucích účinků během jeho užívání výrazně nižší než při léčbě bromokriptinem. Biologická aktivita chinagolidu je přibližně 35krát vyšší než u bromokriptinu; je účinný u přibližně 50 % pacientů rezistentních na předchozí terapii. Průměrná terapeutická dávka léčiva se v závislosti na individuální citlivosti pohybuje od 50 do 150 mcg denně a předepisuje se jednorázově, převážně večer.

Kabergolin (Dostinex) je derivát ergolinu, který se vyznačuje vysokou afinitou a selektivitou k dopaminovým D2 receptorům. Po jednorázové dávce přetrvává účinek potlačující prolaktin 21 dní, což umožňuje předepisovat lék 1-2krát týdně v dávce 0,25-2 mg, v průměru 1 mg, ve vzácných případech až 4,5 mg. Z hlediska snášenlivosti a účinnosti je kabergolin výrazně lepší než bromokriptin a v některých případech i chinagolid. Kabergolin a chinagolid, stejně jako bromokriptin, způsobují regresi (až úplné vymizení) prolaktin sekretujících adenomů hypofýzy. Předběžné výsledky získané při hodnocení stavu dětí narozených v důsledku použití selektivních dopaminových mimetik ukázaly, že tyto léky nemají teratogenní účinek. Pro léčbu neplodnosti způsobené hyperprolaktinémií je však vzhledem k nedostatku informací o účincích dlouhodobě působících agonistů dopaminu na plod v současné době upřednostňován bromokriptin.

Předpověď

Ambulantní pozorování. S moderními léčebnými metodami je prognóza pro život a zachování plodnosti příznivá. Pacientky s perzistujícím syndromem galaktorey-amenorey by měly být neustále sledovány endokrinologem; v případě prolaktinomů je indikováno i sledování neurochirurgem. V závislosti na stavu hypofýzy se provádí dynamická magnetická rezonance (nejlépe) nebo počítačová tomografie (po 1-3 letech), stanovení hladiny prolaktinu (1-2krát ročně) a jednou za šest měsíců vyšetření oftalmologem a gynekologem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prevence syndromu perzistující galaktorey-amenorey

Vzhledem k tomu, že etiologie a patogeneze různých forem syndromu perzistující galaktorey-amenorey nebyly dostatečně prozkoumány, prevence tohoto onemocnění nebyla až donedávna vyvinuta. Když se ukázala hlavní role hyperprolaktinémie ve vzniku onemocnění, začalo se jako preventivní opatření doporučovat odmítnutí užívání léků, které zvyšují produkci prolaktinu hypofýzy u pacientek s poruchami menstruačního cyklu. Preventivním opatřením syndromu perzistující galaktorey-amenorey je také dostatečná substituční nebo korekční terapie endokrinních a neendokrinních onemocnění, na jejichž pozadí se může hyperprolaktinémie vyvinout.